Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (360) 2011 (тематический номер)

По данным научной литературы более чем за 130 лет (появление на фармацевтическом рынке биологически активных веществ (БАВ) с противовоспалительной, жаропонижающей и обезболивающей активностью относится к 1876 году), в мире синтезированы сотни субстанций ННА и НПВС, часть из которых в связи с тяжелыми побочными эффектами во многих странах запрещено производить и применять. Для БАВ, которые вошли в медицинскую практику, также характерна высокая частота побочных действий, иногда со смертельными случаями [6, 7].

В настоящее время зарубежная фармацевтическая промышленность производит огромное число препаратов группы НПВС и ННА в различных лекарственных формах [2, 6, 7]. Создание значительного количества готовых лекарственных средств и активных веществ вызвано прежде всего стремлением ликвидировать тяжелые побочные эффекты этих препаратов путем поиска новых безопасных субстанций и оптимизацией вида лекарственных форм.

ННА и НПВС в силу своих фармакологических свойств нашли широкое применение в неврологии для лечения:

— дорсалгии (люмбаго, ишиас, миофасциальный и мышечно-тонический болевой синдром, посттравматические воспаления мягких тканей и опорно-двигательного аппарата);

— мигрени и других видов головной боли;

— туннельных синдромов (синдром карпального канала (запястный туннельный синдром));

— невропатии бедренного нерва;

— невропатии большеберцового и малоберцового нервов;

— других заболеваний, сопровождающихся воспалением неревматического происхождения (невралгии, невриты, люмбоишиалгии и др.).

Одной из важных задач терапии указанных заболеваний является быстрое и эффективное купирование болевого синдрома, что уменьшает вероятность хронизации боли и улучшает общий прогноз [8].

Известно, что фермент циклооксигеназа (ЦОГ), принимающий участие в биосинтезе медиаторов боли и воспаления простагландинов (ПГ), имеет две изоформы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Изофермент ЦОГ-1 контролирует синтез ПГ, регулирующих микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка, функцию тромбоцитов, почечный кровоток и др. Изофермент ЦОГ-2 принимает участие в биосинтезе ПГ, отвечающих за течение болевых воспалительных процессов. Препараты ННА и НПВС угнетают и ЦОГ-1, и ЦОГ-2, поэтому наряду с выраженными фармакологическими свойствами (ЦОГ-2) они проявляют характерные побочные эффекты (ЦОГ-1). Появление побочных эффектов ННА и НПВС обусловлено также тем, что при угнетении функций ЦОГ-1/ЦОГ-2 метаболизм арахидоновой кислоты осуществляется липоксигеназным путем, что способствует усилению биосинтеза лейкотриенов.

Наиболее частое осложнение, которое вызывают ННА и НПВС, —  гастродуоденопатия (диспептические расстройства, эрозии, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) — встречается у 15–30 % больных со смертельными случаями. Для ННА и НПВС также характерны: нефротоксичность (ухудшение печеночного кровотока, нарушение водно-солевого баланса и азотистого обмена, почечная недостаточность), коагулопатия, риск развития бронхоспазма, гепатотоксичность (повышение активности ферментов печени, иногда с развитием клинических проявление гепатита), нарушение функции центральной нервной системы (забывчивость, неспособность сосредоточиться, бессонница, паранойя, депрессия), гематотоксичность (снижение количества эритроцитов и лейкоцитов в крови с развитием апластической анемии и агранулоцитоза), миокардиодистрофия, аллергические реакции кожи и слизистых оболочек, рвота, мутагенность, тератогенность, канцерогенность [1, 5, 9–13].

Не менее значимым побочным действием являются кардиоваскулярные эффекты ННА и НПВС. В настоящее время установлено, что длительное применение препаратов данной группы у лиц старше 60 лет — независимый предиктор возникновения артериальной гипертензии (АГ) (относительный риск составляет 1,4), а у больных с АГ оно способствует достоверному ухудшению (на 29 %) возможности контроля уровня артериального давления. Риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) увеличивается в 2,2 раза. Каждое пятое обострение у пациентов с декомпенсацией ХСН связано с применением НПВС и ННА. Возникновение данных побочных эффектов напрямую ассоциируют с их влиянием на синтез простаноидов, что может приводить к нарушению почечного кровотока и задержке жидкости [14].

Поэтому, учитывая соотношение польза/риск ННА и НПВС, для успешной фармакотерапии важно определить путь введения активного вещества и его лекарственную форму. Неверный выбор лекарственной формы может вызвать серьезные побочные действия, ослабление фармакологического эффекта действующего вещества или вызвать его полное отсутствие, увеличить действие и токсический эффект препарата [9].

ННА и НПВС для системного действия наиболее часто применяются перорально и парентерально. Однако при назначении средств данной фармакологической группы не стоит забывать о такой лекарственной форме, как суппозитории. Введение лекарственных средств в прямую кишку применяется давно, и его различные аспекты хорошо изучены. Попадание веществ через слизистую оболочку прямой кишки в кровоток происходит путем простой диффузии. Прямая кишка имеет густую сеть кровеносных и лимфатических сосудов, поэтому многие лекарственные вещества хорошо всасываются с поверхности ее слизистой оболочки. Вещества, абсорбирующиеся в нижней части прямой кишки, через ­нижние геморроидальные вены попадают в кровоток, минуя печень [15].

При введении ННА и НПВС в виде инъекций происходит быстрое наступление терапевтического эффекта, поступление практически полной дозы активного вещества, уменьшается риск некоторых побочных эффектов. Но при парентеральном введении лекарственных средств возможны осложнения. Например, для некоторых ННА и НПВС при длительном применении характерно развитие мышечных некрозов в месте инъекции. Длительное (более 2–3 дней) парентеральное применение ННА и НПВС чревато развитием инфильтратов и нагноений. Помимо этого, применение инъекционного пути введения лекарств может привести к попаданию в организм механических примесей, гаптенов и антигенов, перерождению эндотелия сосудов, тяжелым аллергическим реакциям, повреждению нервно-мышечного аппарата, инфицированию и др. Кроме того, введение суппозиториев является удобным и безболезненным процессом, что нехарактерно для парентерального введения препаратов.

Применение суппозиториев — это гарантия поступления полной дозы действующих веществ вне зависимости от приема пищи и сопутствующей медикаментозной терапии (например, антацидами). Это связано с тем, что действие перорально введенного лекарственного вещества зависит от приема пищи и подвергается влиянию внутренней среды желудочно-кишечного тракта, что отражается на биодоступности, приводит к развитию многих тяжелых побочных эффектов.

Ректальное введение препаратов позволяет также избежать местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка.

Суппозитории можно применять в тех случаях, когда затруднено или не­осуществимо их пероральное применение (тошнота, рвота, спазм или непроходимость пищевода).

Немаловажное значение, особенно для пожилых больных, имеет сокращение числа приемов препарата в день. Комбинация суппозиториев, назначаемых на ночь, с инъекционными или таблетированными формами НПВС, которые вводятся днем, позволяет обеспечить более равномерное и длительное поддержание концентрации препаратов в крови.

Многочисленными исследованиями подтверждена терапевтическая эффективность ННА и НПВС в форме суппозиториев. По данным различных авторов, изучавших биодоступность и скорость поступления действующих веществ в кровь, можно сделать вывод, что время достижения максимальной концентрации меньше при использовании ректальных суппозиториев в отличие от перорального применения. Например, для суппозиториев с диклофенаком натрия исследователями отмечено быстрое достижение максимальной концентрации лекарственного вещества в крови, их биодоступность составляет 126 % по сравнению с кишечно-растворимыми таблетками [13]. В работе [12] показано, что биодоступность суппозиториев с кетопрофеном достигает 73 %, что по эффекту сравнимо с таковой при внутримышечном введении препарата.

Разнообразие лечебных свойств ННА и НПВС и большая распространенность клинических ситуаций, при которых они эффективны, вывели их в разряд лекарственных средств, используемых наиболее широко. На данный момент уже создан значительный ассортимент противовоспалительных, жаропонижающих и обезболивающих активных фармацевтических ингредиентов разной химической структуры. Поэтому важным аспектом их употребления остается безопасность, которая характеризуется соотношением польза/риск. Это определяет для врача необходимость учитывать все факторы при назначении препаратов группы ННА и НПВС, а также более обдуманно делать назначения.