Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (358) 2011 (тематический номер)

Несмотря на достижения современной медицины, этиопатогенез СРК остается не до конца ясным. Не вы­яснено, может ли такое функциональное заболевание, как СРК, приводить к формированию рака толстой кишки (РТК), хотя, по мнению T. Yamada et al. (1999), его наличие может предшествовать развитию РТК. Не ясно, являются ли проявления, диагностированные как СРК, начальными проявлениями РТК. Хронические воспалительные заболевания толстой кишки, такие как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, рассматриваются как фактор риска развития рака толстой кишки [3, 7], но роль СРК в возникновении злокачественных новообразований толстого кишечника изучена недостаточно.

Целью данной работы было изучение места СРК в развитии рака толстой кишки, разработка некоторых клинических критериев для выделения групп онкологического риска у больных СРК.

Материалы и методы

Был проведен ретроспективный анализ 353 историй болезни пациентов с СРК, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении Полтавской областной клинической больницы за период 1995–2005 год. Возраст больных колебался от 16 до 79 лет (средний возраст 48,9 ± 10,7 года). Преобладали пациенты трудоспособного возраста, моложе 55 лет — 249 (70,5 %) больных. Среди обследованных было 117 (33,1 %) мужчин и 236 (66,9 %) женщин. На преобладание среди больных СРК женщин указывают также А.Л. Гребенев, Л.П. Мягкова (1994), А.С. Логинов, А.И. Парфенов (2000). Наибольшее количество пациентов были жителями г. Полтавы (112 чел. — 31,7 %) и Полтавского района (51 чел. — 14,4 %). Пациенты из других районов Полтавской области встречались несколько реже: 11 чел. (3,1 %) — Кобелякский район, 12 (3,4 %) — Глобинский район, 2 (0,6 %) — Оржицкий район, 2 (0,6 %) — Гребенковский район, что связано с плотностью населения Полтавской области и особенностями выборки. Все обследованные больные проживали в экологически благоприятном регионе, который является преимущественно сельскохозяйственным и не имеет крупных предприятий, загрязняющих окружающую среду. Диагноз СРК был поставлен согласно Римским критериям II [4, 5, 7]. Помимо общепринятого клинико-лабораторного обследования больным проводилась ректороманоскопия или колоноскопия, биопсия слизистой оболочки толстой кишки, рентгенологические исследования кишечника по показаниям. Большинство больных наблюдалось и обследовалось повторно.

Результаты и обсуждение

Из 353 больных с СРК при повторных обращениях РТК выявлен у 16 (4,53 %) больных. Эти пациенты имели СРК в анамнезе, ранее неоднократно обращались к специалистам-гастроэнтерологам. Учитывая характерный симптомокомплекс, анамнестические данные, догоспитальные обследования, этим больным и в отделении ставился диагноз СРК. Среди больных РТК недостоверно преобладали мужчины — 56,3 % (9 больных), а женщины составляли 43,7 % (7 больных). Хотя среди больных СРК преобладали женщины (66,9 %), РТК на фоне СРК чаще развивался у мужчин. Среди женщин РТК на фоне СРК возник у 7 из 236 (2,96 %), а среди мужчин — у 9 из 117 (7,89 %), то есть у мужчин РТК на фоне СРК развивался в 2 раза чаще, чем у женщин. Это позволяет считать, что пол больных СРК является одним из критериев выделения группы онкологического риска. Длительность течения СРК у больных РТК составляла в среднем 4,8 ± 0,5 года и колебалась от года до 22 лет. Длительный стаж СРК не позволяет предположить, что все эти годы у больных был РТК, тем более что при первичной постановке диа­гноза у 10 (62,5 %) пациентов выявлен РКТ 2-й стадии. РТК 4-й стадии был выявлен у 5 больных (31,2 %), а 3-й — у 1 больного (6,3 %). РТК локализовался преимущественно в левых отделах толстой кишки: 6 (37,5 %) больных имели РТК прямой кишки, 6 (37,5 %) пациентов — сигмовидной кишки, а у 4 (25,0 %) больных выявлен РТК в поперечно-ободочной и восходящем отделе ободочной кишки.

Таким образом, у больных РТК на фоне СРК развивался преимущественно рак левых отделов толстого кишечника.

В процессе обследования в гастроэнтерологическом отделении Полтавской областной больницы за период с 1995 по 2005 год у 18 пациентов,  не имевших гастроэнтерологического анамнеза и госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение впервые, при поступлении в стационар наблюдались косвенные признаки злокачественного заболевания толстой кишки. Диагноз рака толстой кишки выставлялся им при первичном осмотре и подтверждался при последующем обследовании.

Для оценки влияния возраста на развитие рака толстой кишки все обследованные больные были разделены на две возрастные группы. Первую составили 249 больных до 55 лет — наиболее трудоспособная часть населения, наличие заболевания кишечника у которых приводило к временной утрате трудоспособности, частым госпитализациям, а иногда инвалидности. Эти пациенты достаточно часто обращались к врачу и регулярно наблюдались и обследовались. Вторую группу составили 104 больных старше 55 лет, преимущественно неработающие, в связи с чем они наблюдались у врача несколько реже.

Количество мужчин и женщин в обеих группах достоверно не отличалось, в первой группе было 78 (31,3 %) мужчин и 171 (68,7 %) женщина, а во второй группе — 39 (37,5 %) мужчин и 65 (62,5 %) женщин (P < 0,05). Длительность СРК у больных обеих групп варьировала от 6 месяцев до 25 лет, и достоверных отличий по длительности заболевания у больных обеих групп не выявлено.

Среди больных первой возрастной группы (до 55 лет) рак толстой кишки был выявлен у 6 (2,41 %) пациентов. Четырем (66,7 %) пациентам диагноз РТК впервые был поставлен при обследовании в гастроэнтерологическом отделении, а 2 (33,3 %) больных были выписаны с диагнозом СРК. Диагноз РТК был им установлен через 6 месяцев и через 2 года. Средний возраст больных РТК на фоне СРК в этой группе составил 48,6 ± 5,1 года. Мужчин среди них было 4, а женщин — 2.

Среди больных первой группы было 78 мужчин, из которых у 4 (5,1 %) больных выявлен РТК, в то время как из 171 женщины этой группы РТК выявлен у 2 (1,2 %) пациенток (P < 0,01).

Таким образом, в группе больных СРК до 55 лет мужчины заболевали РТК в 4,2 раза чаще, чем женщины.

Длительность течения СРК до выявления РТК у больных этой группы составляла 5,5 ± 0,6 года. Но только у половины больных (у 3 из 6) РТК был выявлен во 2-й стадии, а у 3 (50,0 %) пациентов к моменту установления диагноза была 4-я стадия РТК, что обусловливало невозможность проведения радикальной терапии. Более того, у этих больных выявлены отдаленные метастазы: у 2 (33,3 %) пациентов выявлены метастазы in Schnicler и у 1 больного — метастазы в печень, что во многом определяло неблагоприятный исход заболевания.

При рентгенологическом и эндоскопическом обследованиях выявлялось преимущественное поражение левых отделов толстой кишки (у 5 из 6 больных — 83,3 %). РТК у 3 больных локализовался в прямой кишке, у 2 — в сигмовидной кишке, а у 1 пациента выявлена опухоль восходящего отдела толстой кишки.

Следовательно, у больных трудоспособного возраста рак толстой кишки на фоне СРК развивается чаще у мужчин в возрасте около 50 лет со стажем СРК более 5 лет, локализуется преимущественно в прямой и сигмовидной кишке и характеризуется достаточно быстрым неблагоприятным течением. Низкая онкологическая настороженность врачей, а также, возможно, раннее метастазирование РТК обусловливают позднюю диагностику и неблагоприятный исход заболевания у таких больных.

Во второй возрастной группе больных СРК (старше 55 лет) РТК выявлен у 10 (9,6 %) больных.

Таким образом, у больных СРК старше 55 лет РТК развивался в 4 раза чаще, чем у пациентов более младшего возраста. Это позволяет считать, что возраст больных СРК старше 55 лет также является одним из критериев при выделении группы онкологического риска у больных СРК.

Средний возраст больных РТК на фоне СРК в данной группе составил 64,7 ± 5,4 года. Среди пациентов этой возрастной группы было 5 мужчин и 5 женщин, при этом из 38 мужчин этой группы РТК выявлен у 13,2 % пациентов, а среди 65 женщин РТК диа­гностирован у 7,7 % больных, то есть заболеваемость мужчин после 55 лет возрастает в 2,6 раза, а заболеваемость женщин увеличивается в 6,4 раза (P < 0,05). Поэтому у больных старше 55 лет пол пациента может быть только дополнительным критерием при выделении групп онкологического риска у пациентов с СРК.

Длительность СРК у этих больных составляла в среднем 4,4 ± 0,5 года, но у 2 превышала 10 лет, а РТК у 7 (70,0 %) пациентов соответствовал 2-й стадии, и только у 2 (20,0 %) пациентов была установлена 4-я стадия заболевания с отдаленными метастазами в печень. Так же как и в первой группе, у этих больных с большей частотой поражались левые отделы толстой кишки (70,0 %). РТК прямой кишки выявлен у 3 (30,0 %) пациентов, РТК сигмовидной кишки диагностирован у 4 (40,0 %) больных, у 2 (20,0 %) пациентов выявлен РТК восходящего отдела толстой кишки, и у одной пациентки — поражение поперечно-ободочной кишки.

Таким образом, у больных СРК старше 55 лет РТК чаще локализуется в восходящей и поперечно-ободочной кишке.

Следовательно, функциональную патологию кишечника — СРК можно рассматривать как один из предрасполагающих факторов к развитию РТК, особенно у мужчин старше 55 лет со стажем СРК более 4–5 лет, что позволяет отнести их к группе больных СРК с онкологическим риском.