Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (358) 2011 (тематический номер)

Аллергические риниты представляют собой большую проблему для здраво­охра­нения. Это широко распространенное в мире заболевание, от которого страдают от 10 до 25 % населения земного шара, причем распространенность аллергических ринитов растет. Аллергический ринит связан с различными ограничениями физических, психологических и социальных аспектов жизни, что приводит к снижению качества жизни, нарушению сна, а в тяжелых случаях —  к проблемам в профессиональной карьере пациента [1, 12]. Важность этой проблемы обусловлена тем, что аллергический ринит является одним из серьезных факторов риска развития бронхиальной астмы [1, 8, 15].

Клинические проявления аллергического ринита характеризуются четырьмя классическими симптомами: зудом в носу, чиханием, водянистыми выделениями из носа, заложенностью носа. К ним часто присоединяются головная боль, конъюнктивит, снижение обоняния [1, 12, 15].

Хроническая крапивница (ХК) — это распространенное заболевание, которое поражает около 3–5 % населения планеты и проявляется зудом и кожными высыпаниями, которые могут иметь рецидивирующее течение на протяжении нескольких лет. У больных ХК отмечается ухудшение качества жизни, главным образом в результате зуда кожи, плохого сна и наличия высыпаний [7, 11, 16].

Так как более чем в 80 % случаев аллергические проявления развиваются на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, в частности печени и поджелудочной железы (ПЖ), в последнее время при выборе антигистаминных препаратов для лечения аллергологической патологии предпочтение отдается препаратам, которые не метаболизируются в печени [5, 11, 14].

Печень вовлечена во многие патологические процессы, и ее повреждение вызывает серьезные нарушения метаболизма, иммунного ответа, детоксикации и антимикробной защиты. Печень является органом, обеспечивающим энергетические и пластические потребности организма, а также в значительной степени выполняющим дезинтоксикационную функцию, то есть защиту организма как от внешней агрессии, так и от эндогенной, в том числе связанной с лечением многих заболеваний, так как метаболизм большинства лекарственных препаратов происходит в печени [6, 9, 11, 17].

Высокая вариабельность нарушений функций печени значительно осложняет задачу медикаментозной коррекции аллергических состояний и требует применения фармакологических средств широкого спектра действия. К тому же следует иметь в виду, что в патогенезе самых различных заболеваний печени важную роль играют иммунологические сдвиги, сопровождающие патологию этого органа [3, 11].

В последние десятилетия во всем мире наблюдается загрязнение атмо­сферного воздуха, которым мы постоянно дышим, почв, на которых возделываются основные продукты питания, загрязнение поверхностных и грунтовых вод, которые являются источником бытового и питьевого водоснабжения, а также загрязнение представителей животного и растительного мира, которые составляют основу нашей пищи. В результате в организм человека постоянно поступает огромное количество токсических веществ. Чтобы яснее представить масштабность нагрузок химических факторов окружающей среды, которым подвергается организм человека, достаточно заметить, что за период цивилизации в биосферу было внесено более 1 млн новых химических веществ, синтез которых интенсивно продолжается и сегодня. Около 95 % всех токсических веществ, как поступивших в организм, так и эндогенных, обезвреживаются в печени. Огромный поток химических веществ, длительное напряжение защитных биотрансформационных механизмов печени могут с течением времени создать благоприятную почву для срыва компенсаторно-приспособительных процессов в печени и развития в ней патологических изменений [17].

Установлено, что хронические поражения печени, в частности химической этиологии, в структуре общей заболеваемости и смертности продолжают нарастать. Параллельно с этим в последние 20 лет нарастает количество аллергических заболеваний. Согласно данным ВОЗ, частота токсических поражений печени с 1960 года увеличилась в мире в 6–8 раз.

Постоянная нагрузка на печень в условиях химического стресса может обусловливать изменение характера течения, хронизации и распространенности заболеваний печени и других органов и систем. На фоне структурных повреждений паренхимы печени и ее функциональной недостаточности активность микросомальных ферментов клеток печени, ответственных за процессы обезвреживания, снижается, что может привести к снижению клиренса поступающих в организм чужеродных веществ, неполному обезвреживанию эндогенных продуктов метаболизма. В результате это может привести к накоплению в органах и тканях организма соединений, предрасполагающих к возникновению токсических поражений. Незавершенный метаболизм химических соединений, ряда белковых структур в печени может привести к возникновению общих и местных аллергических реакций в организме и, в свою очередь, к развитию иммунопатологических реакций [6, 9, 11, 17].

Печень состоит не только из гепатоцитов, но и из клеток, которые формируют строму и относятся к иммунной системе — это фиксированные макрофаги (клетки Купфера). Следует отметить, что клетки Купфера относятся к макрофагам, которые играют основную роль в презентации антигена. Эндотелиальные же клетки печени способны продуцировать медиаторы воспаления и иммунитета (ИЛ-1, ИЛ-6). Гепатоциты под действием внешних стимулов синтезируют и секретируют некоторые компоненты системы комплемента (С3, В-фактор), а также интерлейкины (ИЛ-6, ИЛ-8). Под действием цитокинов гепатоциты продуцируют белки острой фазы воспаления, которые являются факторами механизма гомеостаза, направлены на защиту организма от патогенных агентов и разных чужеродных компонентов. Печень играет основную роль в регуляции уровня антигенов, которые поступают из просвета кишечника или из других органов в системный кровоток, а из него — в лимфоидные органы. Таким образом, клетки печени ассоциированы с широким спектром биологически активных молекул, которые играют важную роль в процессах воспаления и иммунитета.

В патогенезе аллергических и псевдоаллергических проявлений значительную роль играют холестаз и вторичная панкреатическая недостаточность. Вследствие уменьшения поступления желчных кислот при холестазе в дуоденальный просвет тормозится двигательная активность тонкой и толстой кишки, что приводит к дуоденостазу и нарушению оттока панкреатического секрета. Это вызывает внутрипротоковую гипертензию, длительное существование которой приводит к хроническому панкреатиту [3, 11, 17].

При дефиците панкреатических ферментов в просвете кишки определенная часть нутриентов пищи оказывается нерасщепленной, из-за чего пул первичных нутриентов пищи уменьшается. В результате возрастает бактериальный пул в кишечнике, снижается бактерицидная роль панкреатических ферментов. Недорасщепленные нутриенты являются отличной питательной средой для кишечной микрофлоры, что увеличивает пул бактериальных метаболитов, поступающих в кровь. При панкреатической недостаточности в сочетании с холестазом отмечается снижение бактериостатической роли панкреатических ферментов и желчных кислот. Это приводит к прогрессированию синдрома избыточного бактериального роста и обсеменению тонкой кишки, что способствует повышению проницаемости кишечного барьера и риска бактериальных осложнений [3, 4, 9].

Синдром избыточного бактериального роста и обсеменение тонкой кишки создают порочный круг, который поддерживает течение аллергических заболеваний за счет: накопления в просвете кишки провоспалительных интерлейкинов и проникновения их в кровоток; образования лейкотриенов С4, D4, Е4 и простагландина Е2 (медиаторов поздней фазы аллергического воспаления); усиления проницаемости кишечника, что приводит к гистаминолиберации тучных клеток [3, 9, 11, 14]. Также избыточный бактериальный рост в кишечнике приводит к повреждению мембранных ферментов микробными токсинами, что заканчивается нарушением мембранного пищеварения. Увеличение непереваренных нутриентов в кишечнике, как уже отмечалось, способствует увеличению количества кишечной микрофлоры, что приводит к ранней деконъюгации желч­ных кислот и еще больше нарушает переваривание жиров, снижает поверх­ностное натяжение и приводит к избыточному газообразованию [2, 3, 9, 14].

Исходя из вышеизложенного, становится понятным, что в патогенетической терапии аллергических заболеваний важнейшую роль играет лечение сопутствующих поражений печени и вторичной панкреатической недостаточности. Ключевым, разрывающим патогенетическое «кольцо» аллергических процессов и уменьшающим клинические проявления различной локализации, является назначение гепатопротекторов и ферментных препаратов. Гепатопротекторы препятствуют разрушению клеточных мембран и стимулируют регенерацию гепатоцитов, повышают устойчивость печени к патологическим воздействиям, усиливают ее детоксикационную функцию путем повышения активности ферментных систем (включая цитохром Р450 и другие микросомальные энзимы), а также способствуют восстановлению ее функций при различных повреждениях. Одним из эффективных гепатопротекторов является Энерлив, который состоит из обезжиренных и обогащенных соевых фосфолипидов. Кроме гепато-протекторного и холестериноснижающего действия они имеют способность тормозить жировое перерождение печени. Основным принципом действия соевых фосфолипидов является ускорение восстановления клеток печени, стабилизация клеточных мембран, торможение перекисного окисления липидов [6, 10, 14].

Для устранения нарушений, обусловленных дефицитом продуктов внешнесекреторной функции поджелудочной железы, обязательно проводится заместительная терапия препаратами с высокой липазной активностью (10 000–30 000 ЕД). Предпочтение в выборе ферментных препаратов отдается микротаблетированным, так как микрокапсулированные формы панкреатина не успевают активироваться в двена­дцатиперстной кишке — основном месте продукции регуляторных пептидов ПЖ. Таким высокоэффективным препаратом является Мезим форте 10 000 (одна таблетка Мезима форте 10 000 содержит липазы 10 000 ЕД, амилазы 7500 ЕД, протеазы 375 ЕД) — золотой стандарт заместительной терапии.

Целью нашего исследования было повышение эффективности лечения больных с хронической крапивницей и аллергическим ринитом путем включения в комплексную терапию препаратов Мезим форте 10 000 и Энерлив.

Материалы и методы

Мы обследовали 36 больных с сезонным аллергическим ринитом в возрасте от 18 до 47 лет. Среди обследованных было 23 мужчины и 13 женщин. Всем пациентам проводились общеклинические и функциональные обследования. Все пациенты прошли стандартное аллергологическое обследование. Причиной поллиноза у 11 пациентов была аллергия к пыльце деревьев, у 9 — аллергия к пыльце трав и цветов, у 16 — к пыльце бурьянов.

Было обследовано также 34 пациента с хронической крапивницей (25 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 19 до 59 лет. У всех пациентов длительность заболевания была более 6 недель.

Клинические проявления поражений желудочно-кишечного тракта наблюдались у 31 (91,2 %) обследуемого пациента с хронической крапивницей и у 32 (88,9 %) пациентов с АР и характеризовалась болями в животе (кишечными коликами), метеоризмом, учащенным жидким стулом либо запорами, схваткообразными, кратковременными болями в животе неопределенной локализации, вне связи с приемом пищи. При пальпации живота отмечалась болезненность в точках проекции поджелудочной железы (точки Мейо-Робсона, Дежардена), желчного пузыря, пилородуоденальной зоны. Диспептический синдром у обследованных больных характеризовался тошнотой у 11 (32,3 %) пациентов с крапивницей и у 13 (36,1 %) пациентов с АР; изжогой, неустойчивым стулом, метеоризмом у 17 (47,1 %) пациентов с крапивницей и 14 (38,9 %) пациентов с АР; болями в правом подреберье у 15 (44,1 %) пациентов с крапивницей и 12 (33,3 %) пациентов с АР.

Ультразвуковые признаки изменений поджелудочной железы выявлены у 21 больного с хронической крапивницей и у 19 пациентов с АР и характеризовались в основном диффузным ее увеличением при неизмененной паренхиме; у 4 больных крапивницей и 6 больных с АР был выявлен отек области головки. Эхографическое исследование печени и желчевыводящих путей вы­явило нарушение двигательной функции желчного пузыря и умеренные поражения паренхимы печени у 32 (94,1 %) обследованных больных с крапивницей и у 31 (86,1 %) — с АР. Преимущественно было выявлено утолщение стенки желч­ного пузыря более 3 мм, ее уплотнение, наличие гетерогенного осадка на дне желчного пузыря.

Таким образом, более чем у 94 % обследованных пациентов выявлена различная изолированная и сочетанная патология желудочно-кишечного тракта.

Всем больным также были проведены биохимические исследования, определялся уровень билирубина, который позволяет судить о поглотительной, метаболической и экскреторной функциях печени; аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), являющихся чувствительными индикаторами целости клеток печени; щелочной фосфатазы, которая является чувствительным показателем холестаза.

У 22 (61,1 %) обследованных с АР и у 20 (58,8 %) пациентов с хронической крапивницей отмечены изменения в копрограмме (наличие в фекалиях нейтрального жира, растительной клетчатки, непереваренных мышечных волокон). Полученные клинико-лабораторные и инструментальные данные, характеризующие вовлечение желудочно-кишечного тракта в патологический процесс, явились основанием для включения в комплексную терапию препарата Мезим форте 10 000. Препарат назначали в дозе 1–2 таблетки 1–3 раза в день во время еды, в зависимости от выраженности клинических проявлений и результатов ультразвукового обследования органов брюшной полости по следующей схеме: 2 недели 3 раза в сутки, 2 недели 2 раза в сутки, 2 недели 1 раз в сутки. Гепатопротектор Энерлив назначался по 2 капсулы 3 раза в сутки до еды на протяжении 3 недель.

Всем больным с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта была назначена элиминационная диета с исключением ксенобиотиков. К ксенобиотикам относятся пищевые красители, консерванты, эмульгаторы, усилители вкуса и аромата, противопенные вещества. Всем пациентам была рекомендована гипоаллергенная диета по Адо. Больные также получали базовую терапию блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов ІІ и ІІІ поколения, стабилизаторы мембран тучных клеток, дезинтоксикационную терапию, короткие курсы кортикостероидных препаратов (по показаниям).

Больные были разделены на 4 группы: І группу составили пациенты (21 человек) с сезонным аллергическим ринитом, в комплексную терапию которых были включены Энерлив и Мезим форте 10 000 согласно вышеуказанным схемам; ІІ — 15 больных с сезонным аллергическим ринитом, получавших только базовую терапию; в ІІІ группу входили 20 пациентов с крапивницей, в комплексную терапию которых были включены Энерлив и Мезим форте 10 000, в ІV — 14 больных с крапивницей, получавших только базовую терапию.

Данные были обработаны с помощью методов вариационной статистики. Для каждого показателя вы­счи­тывали среднее арифметическое М, среднюю ошибку среднего арифметического m. Достоверность показателей высчитывали с помощью t-критерия по таблице Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Для работы с больными сезонным аллергическим ринитом был создан бланк самоконтроля пациентов, согласно которому оценивали клиническую эффективность терапии по основным симптомам ринита (заложенность носа, чихание, зуд в носу, выделение слизи из носа, наличие конъюнктивита, ухудшение днем, ухудшение ночью, нарушение сна, нарушение дневной активности, головная боль, общая слабость) по балльной шкале (каждый симптом 0–3 балла, максимальная сумма баллов, таким образом, могла быть 33). Причем за 0 баллов мы принимали отсутствие симптома; 1 — проявления симптома менее часа в течение дня, 2 — продолжительность симптомов в течение 1 часа в день, 3 — продолжительность симптомов более часа в день и наличие сопутствующего нарушения восприятия запахов.

Для работы с больными хронической крапивницей также был создан бланк самоконтроля пациентов, где учитывались зуд, усиление зуда в вечерние часы или ночью, количество высыпаний, нарушение сна, нарушение дневной активности. Отдельно учитывали размеры наи­больших высыпаний. Симптомы также проверялись врачом при каждом осмотре. Каждый симптом оценивали по балльной шкале 0–3 балла: за 0 баллов мы принимали отсутствие симптома, 1 — слабые, 2 — средней тяжести, 3 — тяжелые (максимальная сумма баллов — 15).

Терапевтическую активность при обеих патологиях определяли по таким позициям: 1 — полное излечение, 2 — значительное улучшение, 3 — улучшение, 4 — без перемен, 5 — ухудшение.

Результаты клинической эффективности лечения больных с аллергическим ринитом приведены в табл. 1 и 2 и на рис. 1.

Как видно из представленных табл. 1, 2 и рис. 1, результаты лечения больных с сезонным аллергическим ринитом (и по симптомам в баллах, и по клинической эффективности) значительно выше у пациентов, которые получали в комплексной терапии гепатопротектор-ный и ферментный препараты, нежели в группе пациентов, получавших только базовую терапию.

В табл. 3 представлена динамика изменения биохимических и общеклинических показателей крови у больных сезонным аллергическим ринитом до и после лечения.

Как видно из табл. 3, уровни щелочной фосфатазы и трансаминаз под влиянием патогенетической терапии нормализовались, чего не происходило у пациентов контрольной группы.

Таким образом, результаты работы демонстрируют высокую клиническую эффективность применения Мезима форте 10 000 и Энерлива в патогенетической терапии больных с аллергическим ринитом, что позволяет использовать эти препараты у вышеуказанных пациентов.

Эффективность вышеуказанной патогенетической терапии оценивали также у пациентов с хронической идиопатической крапивницей. В табл. 4, 5 и на рис. 2 приведены результаты динамики симптомов заболевания.

Как видно из приведенных данных, применение Мезима форте 10 000 и Энерлива для лечения хронической идиопатической крапивницы существенно повышает количество положительных результатов.

В табл. 6 представлена динамика изменения биохимических и общеклинических показателей крови у больных хронической идиопатической крапивницей до и после лечения.

Как видно из табл. 6, у пациентов с хронической идиопатической крапивницей уровни щелочной фосфатазы и трансаминаз были несколько выше, чем у больных с аллергическим ринитом.

Следует отметить, что на фоне комплексного лечения с включением Мезима форте 10 000 и препарата Энерлив у наблюдаемых больных (и с сезонным аллергическим ринитом, и с хронической идиопатической крапивницей) отмечена выраженная положительная клиническая динамика: так, у всех пациентов на 3–4-й день лечения значительно уменьшились, а затем и полностью исчезли боли в животе, проявления диспептического синдрома — тошнота, рвота, изжога, а стул нормализовался на 2–3-й день. Параллельно с регрессией абдоминального и диспептического синдромов отмечалась положительная динамика аллергических проявлений.

Осложнений и побочных реакций при использовании препаратов мы не отмечали ни в одном случае.

Выводы

1. На основании данных клинического, лабораторного и инструментального обследования пациентов с хронической рецидивирующей крапивницей выявлено частое вовлечение в патологический процесс органов пищеварения.

2. Проведенные исследования эффективности лечения больных с сезонным аллергическим ринитом и хронической идиопатической крапивницей с применением Мезима форте 10 000 и Энерлива продемонстрировали значительное улучшение состояния пациентов в виде прекращения или выраженного уменьшения симптомов основного заболевания. Указанные положительные эффекты сопровождались улучшением ночного сна, восстановлением дневной активности, что приводило к повышению качества жизни пациентов.

3. Результаты включения в комплексное лечение энзимного препарата Мезим форте 10 000 и гепатопротектора Энерлив свидетельствуют об их высокой клинической эффективности, что подтверждается положительной клинико-лабораторной динамикой, инструментальными и лабораторными показателями.

4. Мезим форте 10 000 и Энерлив хорошо переносятся пациентами, применение их в комплексной терапии больных позволяет значительно улучшить клиническое течение аллергических заболеваний и улучшить качество жизни больных.