Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (358) 2011 (тематический номер)

Определение

Запором принято считать опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю или объем стула меньше 35 г в день при уменьшении относительного содержания воды в кале меньше 70 % и удлинении пассажа каловых масс по пищеварительному каналу более 5 дней. Согласно диагностическим критериям (Римские критерии III) [1, 3], диагноз хронического запора выставляется при наличии любых 2 из нижеследующих симптомов, длящихся дольше 12 (необязательно последовательных) недель в течение последних 6 месяцев:

— стул реже 3 раз в неделю;

— необходимость натуживаться более 25 % времени дефекации;

— увеличение плотности кала («козий» кал);

— ощущение неполного опорожнения кишечника;

— или ощущение закупорки/блокады прямой кишки;

— необходимость в принудительном опорожнении прямой кишки.

Симптомы должны отмечаться не менее чем при 25 % дефекаций.

Запор может возникать остро или быть хроническим. Основной проблемой в терапии является именно хронический запор, в то время как острый чаще сигнализирует об острой хирургической патологии.

Эпидемиология

Согласно последним исследованиям, запоры имеют место в среднем у 12 % взрослого населения Земли. Особенно распространены запоры у жителей Великобритании и России (50 %), меньше — у населения Германии (30 %) и Франции (20 %). Если в развивающихся странах запоры встречаются относительно редко, то в промышленно развитых странах возникла их настоящая «эпидемия». Об актуальности темы свидетельствует тот факт, что от 10 до 50 % населения этих стран периодически страдают запорами (причем женщины в 3 раза чаще, чем мужчины), хотя только 3–5 % людей обращаются к врачу. О распространенности самолечения можно судить по тому, что только в Германии ежегодно продается до 39 млн упаковок слабительных, а в Великобритании на эти цели ежегодно тратится 43 млн фунтов стерлингов. Хотя у большинства пациентов с запорами продолжительность жизни не изменена, качество ее значительно страдает. Значительная распространенность запоров в развитых странах прежде всего связана с радикально изменившимся за последние 100 лет характером питания. Как известно, объем кала и частота дефекации в первую очередь зависят от содержания в пище растительной клетчатки, потребление которой снизилось с 30 до 5 г/сут; раньше же она составляла основу традиционного рациона большинства европейцев и в конце XIX века доходила до 100 г. Что касается развивающихся стран, то там клетчатка по-прежнему изобилует в структуре питания, в связи с чем проблема запоров в этом регионе является гораздо менее значимой. Украина по характеру питания (особенно в зимне-весенний период) относится к европейским странам. Хотя точные эпидемиологические данные о частоте запора в Украине отсутствуют, повседневная медицинская практика свидетельствует о высокой распространенности этого синдрома в общей популяции.

До рассмотрения причин запоров вспомним механизмы нормальной дефекации [2]. В норме каловые массы накапливаются в сигмовидной кишке. Наполнение сигмовидной кишки зависит прежде всего от кишечной перистальтики. Пассаж кишечного содержимого осуществляется благодаря редким высокоамплитудным пропульсивным волнам. Перистальтика регулируется вегетативной нервной системой (внешняя регуляция), интрамуральными нервными структурами и действием нейропептидов (внутренняя регуляция). Прямая кишка до акта дефекации от каловых масс свободна. При попадании кала в последнюю происходит растяжение ее стенок и повышение внутрипросветного давления, что, в свою очередь, приводит к возникновению позыва на дефекацию. Для ее осуществления необходимо повышение внутрибрюшного давления и скоординированное напряжение и расслабление мышц тазового дна, расслабление сфинктеров, что контролируется так называемым ректоанальным рефлексом.

У здорового человека за ночь, как правило, происходит полный переход тонкокишечного содержимого в толстую кишку. Принятие вертикального положения и двигательная активность после пробуждения способствуют толстокишечному пассажу и переходу содержимого в прямую кишку. Поэтому дефекация чаще всего происходит в утренние часы. Кроме того, этому способствует гастроцекальный рефлекс — попадание пищи в желудок вызывает усиление толстокишечной перистальтики, достигающей прямой кишки. Как показали исследования, у людей, оправляющихся в утренние часы (с 6.00 до 12.00), распространенность запоров составляет 10 %, у тех же, кто оправляется позднее, запоры встречаются в 40 % [2, 5]. У пациентов с запорами среднее время транзита колеблется от 67 до 120 ч [3].

Этиология

Запор — полиэтиологическое заболевание. В зависимости от непосредственных причин и способствующих факторов запоры можно разделить на функциональные и органические [4, 5]. В клинической практике наиболее часто встречается функциональный запор. Помимо органического, включающего механический запор, проктогенный запор при воспалительных заболеваниях кишечника, запор при врожденных и приобретенных аномалиях толстой кишки, выделяют также запоры сочетанного происхождения.

В зависимости от причины выделяют три вида запоров: первичный, вторичный и идиопатический.

Причинами первичного запора являются аномалии, пороки развития толстой кишки и ее иннервации. Причинами вторичного запора служат прежде всего болезни и повреждения толстой и прямой кишки, а также многочисленные болезни других органов и систем и метаболические нарушения, развивающиеся при них. Запор также может быть следствием побочного действия лекарств. В группу идиопатического относят запор, являющийся следствием нарушения моторной функции прямой и толстой кишки, причина которых неизвестна (идиопатический мегаколон и др.).

С точки зрения патофизиологии все запоры можно разделить на 2 группы: связанные с нарушением заполнения сигмовидной кишки и связанные с нарушением непосредственно акта дефекации [2, 3]:

Причины нарушения заполнения сигмовидной кишки

1. Уменьшение объема кишечного содержимого:

— алиментарные факторы (голодание, уменьшение содержания клетчатки в рационе, употребление в пищу продуктов, богатых танинами);

— дегидратация (ограничение потребления жидкости, использование диуретиков, лихорадка, кровопотеря, рвота, высокая температура окружающей среды).

2. Замедление скорости кишечного транзита:

— механическое препятствие (беременность, опухоли, спаечный процесс, болезнь Крона с формированием стенозов);

— аномалии развития (мегаколон, долихосигма, болезнь Гиршпрунга);

— нейрорегуляторная дисфункция (болезни и травмы ЦНС и периферических нервов, особенно двигательных нервов, выходящих из S2-S4 сегментов; диабетическая висцеральная нейропатия; болезнь Гиршпрунга; трипаносомоз);

— сосудистая патология (ишемический абдоминальный синдром, васкулиты);

— метаболические нарушения (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гиперкальциемия, гипокалиемия);

— применение некоторых медикаментов (опиаты, нейролептики, антихолинергические препараты, симпатомиметики, антациды, сорбенты, холестирамин; препараты железа; злоупотребление секреторными слабительными);

— гиподинамия (в том числе постельный режим);

— другая гастроэнтерологическая патология (язвенная болезнь, холецистит).

Причины нарушения акта дефекации

1. Болезненная дефекация (геморрой, анальные трещины, солитарная язва прямой кишки, парапроктит, воспалительные заболевания аноректальной зоны).

2. Невозможность повышения внутрибрюшного и/или внутриректального давления (слабость мышечного аппарата передней брюшной стенки и/или тазового дна, повышение тонуса мышечных сфинктеров, большие грыжи живота, ректоцеле).

3. Нарушение иннервации и снижение чувствительности аноректальной зоны (систематическое подавление рефлекса дефекации, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженной кишки).

4. Нарушение привычного стерео-типа дефекации (путешествия; не­удобный, грязный туалет).

5. Психические дисфункции (депрессия, шизофрения, деменция).

Особую важность представляют ятрогенные запоры, связанные с приемом медикаментов. Среди наиболее распространенных лекарственных средств, вызывающих запоры, выделяют следующие группы [4, 7, 8]:

— антипаркинсонические (антихолинергические, допаминергические);

— антациды (содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция);

— антихолинергические средства (спазмолитики);

— антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин);

— нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, ибупрофен);

— анальгетики (кодеин, морфин и его производные);

— противоязвенные средства (омепразол, сукралфат, коллоидный висмут);

— противоэпилептические препараты (этосуксимид и др.);

— антигипертензивные (b-блокаторы — атенолол; антагонисты кальция — нифедипин; антиадренергические препараты центрального действия — клонидин; антагонисты ангиотензина II — лозартан; ингибиторы АПФ — каптоприл);

— противотуберкулезные средства (например, изониазид);

— антибиотики (цефалоспорины);

— витамин D3;

— системные противогрибковые (кетоконазол).

Патогенез

С патогенетических позиций запор может быть разделен на три основные типа: алиментарный, механический и дискинетический (табл. 1).

Алиментарный запор развивается вследствие дегидратации, т.е. уменьшения воды в организме, или в связи с потреблением малого количества воды, или повышенным выделением ее почками. Вследствие дегидратации уменьшается содержание воды в кале, уменьшается его объем и возникает запор. Уменьшению объема кала способствует также сокращение объема потребляемой пищи и содержания пищевых волокон в рационе.

Механический запор появляется в результате нарушения продвижения химуса по кишечнику органической природы.

Гипо- и дискинетический запор возникает вследствие нарушений моторной функции кишечника.

Патогенез запора связан с нарушением регуляции моторной функции кишечника. При запоре эти нарушения обычно ассоциируются с повышением непродуктивной двигательной активности кишечника, особенно сигмовидной кишки. Если сигмовидная кишка регулярно тормозит продвижение фекальных масс, то развивается запор. Если же тормозящее влияние сигмовидной кишки прекращается, то возникает понос.

В результате замедления транзита происходит дополнительное всасывание воды, что приводит к уменьшению объема кала и повышению его плотности.

Таким образом, патофизиология запора в конечном итоге связывается с уменьшением объема фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, или с расстройством акта дефекации, затрудняющим удаление фекалий. Объем фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, может уменьшаться в результате механической непроходимости, нарушения моторики или уменьшения общего объема кишечного содержимого (например, при голодании).

Моторика кишки, в частности тонус, пропульсивные движения и их координация, могут нарушаться в самых различных сочетаниях при заболеваниях органов брюшной полости, головного и спинного мозга, эндокринной системы.

Наиболее часто встречается так называемый «дискинетический запор». Термин «дискинетический запор» более точно отражает истинное состояние кишечника, чем принятые в прошлом термины «спастический» и «атонический» запор. Как показывают рентгенологические исследования, очень редко можно наблюдать тотальную атонию кишечника или преобладание спастических сокращений его отделов. У большинства больных сочетаются спастически сокращенные и расслабленные участки кишечника, в результате бариевая смесь продвигается неравномерно.

Частой причиной запора служат патологические висцеровисцеральные рефлексы, возникающие при язвенной болезни, антральном гастрите, холецистите, а также спаечных процессах, при заболеваниях органов малого таза и др.

Вызывают запор органические заболевания спинного и головного мозга, цереброспинальных нервов и узлов, «конского» хвоста, при которых нарушается нервная регуляция кишки.

Нередко запор развивается при неврозах и психических заболеваниях, особенно при депрессивных состояниях, шизофрении, нервной анорексии [8, 9].

Запор может быть одним из проявлений микседемы и сахарного диабета, осложненного нейропатией.

Задержка стула часто наблюдается при беременности в связи с повышенной продукцией прогестерона, а в поздние сроки — из-за сдавления сигмовидной кишки увеличенной маткой.

У больных с сердечной недостаточностью, при эмфиземе легких, портальной гипертензии с асцитом, а также при ожирении причиной запора может быть ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации.

При склеродермии может развиться атрофия мышечного аппарата прямой кишки.

Причиной запора в старческом возрасте также может быть гипотония мышц, участвующих в акте дефекации. У людей пожилого и старческого возраста с запором установлено более медленное, чем у молодых, продвижение содержимого по толстой кишке.

Побочное действие некоторых медикаментозных препаратов также может проявляться в виде запора. К таким препаратам относятся коллоидный висмут, кальция карбонат, гидроокись алюминия, ганглиоблокаторы и антихолинергические средства, опиаты, антидепрессанты. Медикаментозный запор обычно устраняется вскоре после отмены препарата. Диуретические препараты также могут приводить к снижению тонуса кишки и затруднению стула вследствие гипокалиемии, если потеря калия при их назначении не восполняется [10, 11].

Структура причин запора зависит от возрастной группы. Так, по данным Е.В. Хаммад (2000), среди госпитализированных больных в возрасте до 20 лет 56 % запоров связано с анатомическими особенностями кишечника, 19 % — с аноректальной патологией, 13 % — с психогенными факторами, 9 % — с эндокринными заболеваниями и 3 % — с другой гастроэнтерологической патологией. В возрасте от 20 до 40 лет роль аноректальной патологии возрастает до 54 %, психогенных факторов до 30 %, эндокринных заболеваний до 13 %, запор как побочное действие лекарств — 3 %. В возрасте старше 40 лет 29 % запоров носят эндокринный характер, 20 % — нейрогенный, 23 % — психогенный, 20 % — проявление гастроэнтерологической патологии, 8 % — аноректальные.

Вместе с тем не всегда можно обнаружить причину запора и его связь с изменениями толстой кишки. Эти случаи обозначаются как идиопатические. При изучении продолжительности транзита рентгеноконтрастного маркера по толстой кишке у таких больных установлено, что у одних маркеры размещаются по всей толстой кишке (инертная толстая кишка), у других — скапливаются или в сигмовидной, или прямой кишке (инертная прямая кишка). Таким образом, запор вызывают самые разные причины — как функционального, так и органического характера.

Существует несколько механизмов формирования привычных запоров. Они, как правило, сочетаются и взаимно усугубляют друг друга, замыкая порочный круг (circulus vitiosus). Так, запор может возникать в результате влияния ситуационных факторов (отправление в непривычной обстановке, в некомфортных или стрессовых условиях; невозможность отправления при первых же позывах, а откладывание его до более благоприятных условий), экзогенных немедикаментозных (стрессы, диета, малоподвижный образ жизни) и медикаментозных факторов (опиаты, анальгетики и другие) [11, 12].

Запор нередко является симптомом других заболеваний, провоцирующих нарушение дефекации: гормональных, неврологических, психосоматических или психогенных (гипотиреоз, паркинсонизм, депрессии).

«Местные» причины — замедленный пассаж через толстую кишку и патология области анального отверстия (например, геморрой, трещины, ректоцеле, внутренний пролапс прямой кишки) — можно рассматривать двояко: и как одну из возможных причин запоров, и как его следствие, то есть как одну из взаимоусугубляющих сторон патологического процесса в толстом кишечнике [10, 12].

Клиника. Клинические особенности запора в значительной степени зависят от его причины, продолжительности, тяжести и особенностей поражения кишечника. В большинстве случаев запор развивается постепенно.

Остро возникший запор — отсутствие стула в течение нескольких суток. Причиной его служит нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость), в самой кишке (дивертикулит) или в аноректальной области. Внезапное отсутствие стула может наблюдаться также после черепно-мозговой травмы, вследствие побочного действия лекарств, а также у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, следует предполагать кишечную непроходимость. В случае когда запор быстро нарастает в течение нескольких недель, велика вероятность поражения толстой кишки опухолью. При дивертикулите и иных очаговых воспалительных заболеваниях кишечника запору обычно предшествуют более или менее сильная боль в животе, повышение температуры тела и другие признаки воспаления.

Локальный патологический процесс в аноректальной области (например, анальная трещина, геморрой) обыч­но сопровождается кровотечением и болью, которая и является причиной запора.

Диагностика. При диагностике следует учитывать, что запор — не болезнь, а лишь симптом. Прежде всего необходимо уточнить, является ли запор внезапным (острым) или хроническим. Далее из анамнеза выясняется наличие заболеваний, с которыми можно связать нарушение функции кишки. В случае такой связи запор устраняется в ходе лечения основного заболевания. При отсутствии такой связи необходимо тщательно проанализировать «лекарственный» анамнез и отменить препараты, которые могут быть причиной запора. При отсутствии связи запора с заболеваниями и лекарствами больному следует тщательно провести обследование желудочно-кишечного тракта, в ходе которого можно выявить заболевания кишки как причину запора.

В процессе выяснения причин запора необходимо исключить органическую патологию кишечника (опухоли, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, аномалии развития толстого кишечника — долихоколон, долихосигма). Дальнейшее обследование должно выявить уровень стаза кишечного содержимого и тип моторных расстройств.

Диагностический подход во многом зависит от особенностей анамнеза и результатов осмотра больного. Инструментальная диагностика при остром запоре включает обзорную рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении пациента, ректороманоскопию, исследование толстой кишки с бариевой клизмой и/или колоноскопию. При подозрении на кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография брюшной полости, при которой в случае подтверждения диагноза выявляются уровни жидкости в петлях кишок. При полной непроходимости можно видеть раздутые газом сегменты кишки проксимальнее места непроходимости и полное отсутствие газа дистальнее этого места.

Для дифференциальной диагностики с динамической непроходимостью при гипотиреозе определяют гормоны щитовидной железы в сыворотке крови. Динамическая кишечная непроходимость может быть следствием раздражения брюшины в результате острого панкреатита или воспаления смежных органов, например в случае массивной пневмонии или острого пиелонефрита.

При механической кишечной непроходимости показано срочное хирургическое лечение. До начала операции из кишки необходимо постоянно удалять содержимое с помощью назогастрального зонда.

Точную локализацию патологического процесса устанавливают с помощью колоноскопии или ректороманоскопии и бариевой клизмы. Если при этих исследованиях локализация непроходимости не установлена, то производят рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с приемом бариевой взвеси per os, хотя это не­безопасно ввиду возможной полной обтурации просвета кишки.

Наиболее важными анамнестическими сведениями являются: продолжительность запора, наличие или отсутствие болевого синдрома и похудание. При остром начале запора вы­ясняется возможная связь с лекарством или с непроходимостью органической природы. Лекарственный анамнез должен быть тщательно проанализирован, так как многие из лекарств могут оказаться причиной запора. Боль может указывать на механическую непроходимость. Полная толстокишечная непроходимость характеризуется резко выраженным метеоризмом, спастической болью в животе и рвотой.

Резкая боль редко встречаются у больных с функциональным запором. Для этих пациентов более характерно ощущение дискомфорта и наполненности в брюшной полости при задержке стула. Интенсивная, спастическая боль перед дефекацией и во время нее, особенно у больных с недавно появившимся запором, характерна для стенозирующего процесса в кишке. Однако она может наблюдаться и у больных со спастической толстой кишкой при синдроме раздраженной кишки.

Боль в прямой кишке и заднепроходном отверстии во время дефекации свидетельствует о поражении дистального отдела толстой кишки. При этом наполнение прямой кишки каловыми массами может сопровождаться болью.

Нередко пациенты, страдающие запором, жалуются на выделение крови из прямой кишки при акте дефекации. Наиболее частыми причинами ректального кровотечения при этом являются геморрой, сфинктерит или трещина заднего прохода. Однако даже в случае обнаружения этих заболеваний необходимо исключить другой источник кровотечения с помощью колоноскопии или ирригоскопии.

Запор могут вызывать длительное пребывание в постели и поражение корешков спинного мозга, а также сахарный диабет, склеродермия и микседема. Причиной запора могут быть электролитные нарушения: гипокалиемия и гиперкальциемия.

Длительный анамнез обструктивного синдрома, особенно с диагностической лапаротомией или лапароскопией в прошлом, дает основание заподозрить кишечную псевдообструкцию.

Анамнестические сведения о заболеваниях анального канала, таких как хроническая анальная трещина, длительное использование клизмы при запоре и боль в животе, позволяют предполагать возможность синдрома раздраженной кишки или болезни Гиршпрунга с коротким сегментом. Внезапное начало запора в более старшем возрасте всегда должно наводить врача на мысль о раке толстой кишки.

Если заболеваний кишечника — причины запора — не выявлено, наи- ­более вероятно, что речь идет об идиопатическом запоре, причиной которого служит нарушение пропульсии или опорожнения, т.е. инертная толстая кишка.

Объективное обследование больного с остро возникшим запором дает возможность врачу определить острую кишечную непроходимость. Динамическая (неосложненная) непроходимость обычно проявляется сильно увеличенным животом, отсутствием перистальтического шума и заполненной калом прямой кишкой.

Органическая (механическая) кишечная непроходимость обычно характеризуется вздутием, нередко асимметрией живота, усиленной, зачастую видимой на глаз перистальтикой, звучным шумом и шумом «плеска» при аускультации, пустой ампулой прямой кишки. По мере ухудшения состояния больного и развития перитонита усиленная перистальтика и громкие кишечные звуки стихают.

У больных с хроническим запором при объективном обследовании можно выявить основную болезнь, например склеродермию или микседему. При исследовании живота иногда можно пропальпировать опухоль толстой кишки. Осмотр прямой кишки позволяет обнаружить поражение перианальной и анальной области. Пустая ампула прямой кишки может быть симптомом болезни Гиршпрунга с поражением короткого сегмента. Наличие крови в кале или при осмотре прямой кишки указывает на повреждение слизистой оболочки кишки, характер которого предстоит выяснить в процессе дальнейшего обследования.

К обязательным инструментальным и клиническим методам у всех без исключения больных с запором относятся анализ кала на скрытую кровь, исследование внутреннего сфинктера прямой кишки пальцем, ректороманоскопия и колоноскопия или полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием. При отсутствии данных за органическое заболевание кишечника и исключении других причин запор чаще всего связывают с синдромом раздраженной кишки.

Диагноз основывается на анамнезе, объективном и лабораторных исследованиях. Для более детального определения степени нарушения моторной функции исследуют время толстокишечного транзита и при возможности проводят физиологическое исследование аноректальной области — сфинктероманометрию и биопсию стенки прямой кишки по Свенсону для исключения аганглиоза.

Для определения времени транзита по кишечнику применяют различные маркеры. Тесты для определения толстокишечного транзита имеют диагностическое значение не только для объективизации запора, но и для строгого отбора больных для хирургического лечения.

Изменение нервно-мышечной коор­динации акта дефекации, возникающее в результате нарушенного выхода кала, выявляется с помощью анальной манометрии. У нормальных субъектов наполненная калом или воздухом прямая кишка стимулирует расслабление внутреннего анального сфинктера и сокращение наружного анального сфинктера. При болезни Гиршпрунга или аганглиозе сегментов толстой кишки внутренний сфинктер при заполнении прямой кишки калом не расслабляется. Поэтому манометрия позволяет распо­знать это нарушение как у детей, так и у взрослых.

Нарушение моторной функции кишечника может быть первичным и вторичным. К первичным нарушениям моторной функции толстой кишки относятся синдром раздраженной кишки с признаками спастической гиперкинезии толстой кишки, инертная толстая кишка с гипокинезией и хроническая интестинальная псевдообструкция.

Вторичные моторные расстройства толстой кишки, сопровождающиеся запором, развиваются при многих заболеваниях, перечисленных выше. Все они приводят к гипер- или гипокинезии толстой кишки, которые по своим клиническим проявлениям идентичны описанным выше первичным моторным расстройствам.

Для диагностики запоров необходимо использовать следующие группы тестов [12, 13]):

1. Тесты, направленные на выявление наличия и причин замедленного продвижения каловых масс по кишке (тщательный сбор анамнестических данных, указывающих на наличие различных форм запора, рентгенологический метод с использованием рентгенпозитивных или радиофармакологических маркеров, метод электромиографического мониторирования).

2. Тесты, направленные на исключение (выявление) органического заболевания толстой кишки (ирригоскопия, колоноскопия).

3. Тесты для выявления нарушений функции аноректальной области (функциональное проктологическое исследование, включающее пальцевое исследование или электронное прощупывание и проктоскопию в покое, а также при механическом раздражении, в том числе давлением, рентгенологическую дефектографию, манометрию, электромиографию).

Дифференциальная  диагностика

В соответствии с международными критериями, запор вследствие гипокинезии кишки следует дифференцировать от затрудненной дефекации вследствие дисфункции тазового дна. Для этого применяют аноректальную манометрию, цефекографию и электромиографию.

М. Tonia и соавт. (1999) с позиций возможного хирургического лечения выделяют три патофизиологические группы запоров:

1. Запор при нарушении моторной функции кишечника.

2. Нарушение дефекации вследствие дисфункции тазового дна.

3. Запор при синдроме раздраженной кишки.

Авторы предлагают дифференцировать их, ибо точная диагностика способствует более эффективному лечению. Так, запор при синдроме раздраженной кишки следует лечить лекарственными средствами.

Пациентам с дисфункцией тазового дна могут помочь специальные упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна. Хирургическое лечение показано лишь больным с запором, связанным с замедленным транзитом при отсутствии нервно-мышечных нарушений тазового дна.

Синдром раздраженной кишки у лиц старше 50 лет является диагнозом исключения, поэтому следует проводить его дифференциальную диа­гностику с органическими заболева­ниями.

Для синдрома раздраженной кишки наиболее характерны следующие особенности [1–3]: страдают заболеванием преимущественно женщины молодого и среднего возраста, которые отмечают длительное течение заболевания со значительной вариабельностью симптомов (например, мигрирование боли и изменения ее интенсивности на протяжении суток), зависимость их от стрессовых факторов в большей степени, чем от характера пищи, а также наличие функциональных нарушений разного рода (головная боль по типу мигрени, ощущение «кома» при глотании, неудовлетворенность вдохом, вазоспастические реакции, учащенное мочеиспускание и др.). Характерно, что симптомы не приводят к нарушению сна, то есть ни боли в животе, ни нарушения стула не возникают во время сна и не нарушают его. В то же время органическая патология не коррелирует с определенным возрастом и полом, характеризуется монотонностью проявлений, малой зависимостью от психогенных влияний, присоединением снижения массы тела и нарушений ночного сна, патологией отправления.

Тревожными симптомами («красными флагами») при проведении дифференциальной диагностики являются лихорадка, примесь крови в кале, кишечные расстройства, прерывающие сон, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, изменение показателей биохимических и иммунологических проб, симптомы, впервые возникшие в возрасте старше 50 лет [1, 4].

Лечение запора представляет трудную задачу, осложняющуюся привыканием большинства больных к систематическому употреблению слабительных средств. Особенно важно убедить больного отказаться от вредной привычки систематически делать себе клизмы. Следует научить пациента регулировать стул с помощью диеты, рекомендовать частый прием пищи, вести физически активный образ жизни. Бесконтрольное систематическое употребление слабительных препаратов может нарушать всасывание различных лекарств, в результате быстрого транзита и химического связывания некоторых из них. Применение слабительных средств противопоказано из-за возможного осложнения при запоре, сопровождающемся болью в животе, воспалительных заболеваниях кишечника.

Основными направлениями лечебно-профилактических мероприятий должны быть:

1. Общие мероприятия (коррекция психологического состояния, выработка рефлекса на дефекацию).

2. Увеличение физической активности (упорядочение образа жизни, прогулки, физические упражнения).

3. Питание (обогащение блюд пищевыми волокнами, достаточное количество жидкости).

4. Медикаменты (слабительные, регуляторы перистальтики и сегментации гладких мышц кишки, антидепрессанты).

5. Дополнительные средства (массаж, электростимуляция).

Из этих мероприятий наименее дорогостоящими, наиболее эффективными и вместе с тем обычно наиболее затруднительными для пациента являются: изменение образа жизни, устранение стрессовых факторов, восстановление утраченного или чрезвычайно угнетенного рефлекса на дефекацию.

Диета

При запоре применяется диета № 3 по Певзнеру [5, 10]. Рекомендуются овощи и фрукты в свежем виде и сухофрукты (особенно содержащие антрагликозиды — инжир, чернослив, курага), соки с мякотью (яблочный, сливовый, абрикосовый), кисломолочные продукты с повышенной кислотностью, газированные напитки (в том числе пиво, белое игристое вино), высокоминерализованные минеральные воды, растительное масло, соленья, маринады, соленая рыба. Следует избегать продуктов, содержащих танин (чай, какао, красные вина, чернику), а также протертой пищи и киселей.

Большое значение имеет режим питания. Традиционная для большинства ситуация, когда максимум по объему пищи принимается в вечернее время, на ужин, приводит к тому, что содержимое в кишечнике оказывается тогда, когда его пропульсивная способность минимальна, и это удлиняет кишечный транзит.

Больные с запорами должны употреблять достаточное количество жидкости — до 2 литров в сутки как в виде разнообразных напитков, так и в виде воды (лучше минеральной). Употребление большого количества жидкости (воды) в большинстве случаев не решает проблему запора, т.к. толстая кишка обладает способностью реабсорбировать, т.е. всасывать, до 5–6 литров в сутки. Поэтому обильное питье эффективно только при лечении запоров, связанных с дегидратацией [5]. При назначении жидкости необходимо учитывать и такие возможные противопоказания, как сердечная недостаточность, отечно-асцитический синдром при циррозе печени, высокая артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда и т.д.

Хотя физическая активность является одним из основных немедикаментозных мероприятий при запоре, ее максимальная эффективность отмечается у лиц, находившихся на постельном режиме, при ожирении и зачастую связанной с ним гиподинамией [6].

Выработка или восстановление рефлекса дефекации включает в себя [7, 4]:

— до утреннего туалета — самомассаж живота и упражнения с напряжением брюшного пресса;

— перед завтраком выпить 200 мл газированного напитка или фруктового сока;

— посещение туалета в одно и то же время, желательно в утренние часы (после достаточного по объему завтрака, необходимого для активации гастроцекального рефлекса);

— наличие комфортного туалета;

— принятие для дефекации физиологической позы (с подтянутыми коленями, ноги на невысокой скамеечке);

— дефекация без спешки и внешних помех (регулярное подавление позыва к дефекации, связанное с утренней спешкой или с нежеланием оправляться в некомфортном общественном туалете, трансформируется в привычные запоры).

У многих больных с хроническими запорами следование рекомендациям по изменению образа жизни позволяет добиться регулярной дефекации без помощи слабительных препаратов. К сожалению, относительная дешевизна и широкий безрецептурный доступ к слабительным препаратам приводят к игнорированию врачебных рекомендаций и самостоятельному неконтролируемому приему слабительных, что может быть небезопасным для здоровья пациента. Вопрос о систематическом употреблении слабительных и их выборе решает врач. Переход на медикаментозную терапию хронического запора не должен означать отказ от немедикаментозных методов коррекции. Следует ограничить продукты, усиливающие газообразование в кишечнике. Важным лечебным фактором при хронических запорах следует считать обогащение диеты пищевыми волокнами. В связи с этим в рацион следует включать различные блюда, содержащие пшеничные, ржаные, кукурузные отруби, а также витамины группы В и соли магния.

Улучшить кишечный транзит и уменьшить внутрикишечное давление помогают отруби. Пшеничные отруби предварительно заливают кипятком и спустя 30–60 мин добавляют в суп, компот или кефир. Содержащиеся в отрубях пищевые волокна впитывают воду и, не подвергаясь перевариванию, увеличивают объем кала, делают его менее твердым. Наряду с отрубями применяют смеси, содержащие пищевые волокна.

Медикаментозное  лечение

Медикаментозную терапию назначают с учетом особенностей нарушения моторики. При гипомоторной дискинезии показаны прокинетики. При дискинезии спастического типа определенный эффект могут давать блокаторы м-холинорецепторов и мио­- тропные спазмолитические средства. Эти препараты уменьшают спастические сокращения толстой кишки и боль, но не оказывают влияния на пропульсивную функцию. Поэтому при выраженном гипокинетическом запоре (инертная толстая кишка, идио­патический запор) целесообразно применять прокинетики — средства, повышающие тонус и моторику ЖКТ (ингибиторы холинэстеразы). В комплексной терапии запора немаловажную роль играют и препараты, вызывающие желчегонный эффект, особенно содержащие желчные кислоты, в т.ч. препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислоты. Они оказывают выраженное стимулирующее действие на моторику толстой кишки вследствие раздражения ее слизистой оболочки.

Слабительные лекарственные средства должны назначаться, как правило, только на первом этапе лечения запора с целью более эффективного восстановления утраченного дефекационного рефлекса. Слабительные средства по механизму действия классифицируются следующим образом [8]:

1. Секреторные (антиабсорбтивные):

а) растительного происхождения (антрагликозиды — сенна, крушина, алоэ);

б) синтетические (дифенилметаны — бисакодил, пикосульфат натрия);

в) активаторы хлоридных каналов — любипростон.

2. Увеличивающие объем каловых масс (лактулоза, метилцеллюлоза, полиэтиленгликоль, клетчатка).

3. Осмотические (сульфат магния, пятиатомные спирты — маннит, ксилит и др.).

4. Средства, размягчающие фекалии (масла).

Чаще всего в нашей стране используются секреторные слабительные, как растительные, так и синтетические. Это связано с их невысокой стоимостью, широкой доступностью и достаточной эффективностью. Средства, тормозящие абсорбцию воды из кишечника и стимулирующие секрецию. Эффект этих средств достигается раздражением хеморецепторов слизистой оболочки преимущественно толстой кишки. К лекарствам этой группы относятся препараты растительного происхождения, содержащие антрагликозиды (препараты листьев сенны и сабура, корня ревеня, плодов жостера и коры крушины, касторовое масло), синтетические соединения (дулколакс, гутталакс, лаксигал; дериваты дифенилметана — фенолфталеин, изафенин, бисакодил) и солевые слабительные (сульфат натрия (глауберова соль), сульфат магния, карловарская соль и др.) [14]. Механизм действия этой группы препаратов заключается в увеличении секреции электролитов и воды в просвет кишки, что, в свою очередь, стимулирует рецепторы кишечной стенки и возбуждает перистальтику. При пероральном приеме они уменьшают время кишечного транзита и стимулируют опорожнение за счет раздражения рецепторов толстой кишки; последний механизм делает возможным использование ректальных форм. Увеличение перистальтики и объема жидкости в просвете кишки сокращает прохождение кала по толстой кишке до 6–8 ч.

К недостаткам данной группы препаратов относятся [8]:

— возможное мутагенное действие (в Германии использование столь любимых у нас препаратов сенны и крушины ограничено у беременных, кормящих и детей до 10 лет);

— потеря воды и электролитов, что при систематическом использовании приводит к развитию «инертной кишки» и необходимости повышать дозу препарата;

— стимуляция рецепторов зачастую сопровождается усилением болевых ощущений, особенно у пациентов с синдромом раздраженной кишки, составляющих, пожалуй, основную группу «хронических потребителей» слабительных.

Однако, как показали исследования последних лет, степень риска побочных эффектов раздражающих слабительных значительно преувеличена. Высказываются обоснованные сомнения о мутагенном действии лечебных доз препаратов у людей, так как оно описано у крыс при использовании сверхвысоких дозировок. Что касается связанной с привыканием при длительном лечении необходимости повышения дозы, зачастую к такому выводу приходят сами пациенты, стремясь достичь ежедневной дефекации [9].

К осмотическим (солевым) слабительным относят невсасывающийся дисахарид — лактулозу или высокомолекулярные полимеры, способные удерживать молекулы воды (макроголь). Оставаясь в тонкой кишке, они повышают осмотическое давление химуса и способствуют секреции воды в просвет кишки. В результате в толстую кишку поступает большое количество жидких каловых масс, которые стимулируют перистальтику и легко продвигаются по кишечнику. Послабляющее действие наступает обычно через 6–8 ч. В отличие от большинства слабительных средств эти препараты не раздражают слизистую оболочку толстой кишки и не вызывают привыкания, поэтому могут применяться длительно. Лактулозу назначают по 1 десертной ложке на ночь, макроголь — на ночь по 10–20 г (1–2 пакетика), предварительно растворив в воде.

Средства, увеличивающие объем каловых масс

К ним относятся растительные агенты: морская капуста, агар-агар, метилцеллюлоза, псиллиум, поликарбофил кальция, отруби, льняное семя, семена подорожника, неабсорбируемые дисахариды: лактулоза, лактилол, сорбитол [12]. Объемные агенты — единственные слабительные, приемлемые для долгосрочного применения. Они действуют мягко и медленно, безопасны для систематического использования. Растительные агенты не дают интенсивного газообразования, поэтому лучше переносятся больными, способствуют естественному опорожнению кишечника за счет увеличения объема кишечного содержимого, не оказывают раздражающего действия на стенку кишечника и оказывают благоприятное воздействие на облигатную микрофлору толстого кишечника.

Средства, смягчающие кал и облегчающие его перемещение по кишечнику путем смазывающего эффекта. К ним относятся вазелиновое, миндальное и оливковое масло, жидкий парафин, норгалакс, проктоседил. Большинство из них обладают как гидрофобными, так и гидрофильными свойствами, благодаря чему увеличивают способность тонкой кишки сохранять воду, задерживать ее в каловых массах и тем самым увеличивать их объем. Увеличение объема кала стимулирует перистальтику, а более мягкая консистенция облегчает его продвижение по кишке. Минеральное масло и другие препараты этой группы целесообразно назначать больным, длительно находящимся на постельном режиме, а также перенесшим оперативные вмешательства на аноректальной области.

Используют также комбинированные препараты: регулакс, гутталакс, экстралакт, мультисорб, бифилакт, слабительный чай. Показаны также про- и пребиотики.

Большинство применяющихся в настоящее время препаратов действуют на уровне толстой кишки (растения, содержащие антрагликозиды и другие синтетические препараты). Их действие проявляется через 8–12 ч после приема. Стул чаще кашицеобразный или жидкий. Вазелиновое и растительное масло действуют на уровне тонкой кишки. Их эффект наступает спустя 4–5 ч после приема. Стул часто близкий к нормальному. При введении слабительных препаратов непосредственно в прямую кишку в виде свечей послабляющий эффект наступает через 10–20 мин.

По силе действия различают [14, 15]:

1. Послабляющие средства, вызывающие нормализацию стула (вазелиновое масло, магнезия жженая и др.).

2. Слабительные средства, вызывающие кашицеобразный или жидкий стул (корень ревеня, кора крушины, листья сенны, касторовое масло; чай слабительный).

3. Проносные средства, которые за счет бурной перистальтики вызывают обильный жидкий стул (макроголь, солевые слабительные: натрия сульфат, искусственная карловарская соль и др.).

Солевые слабительные влияют на все отделы кишечника и оказывают раздражающее действие в виде обильного жидкого стула через 4–6 ч после приема препарата. Их назначают обычно при остром запоре и при пищевой интоксикации, когда необходимо срочно освободить кишечник от токсических веществ.

Если слабительные используются эпизодически, то при отсутствии противопоказаний применение их безопасно. Следует учитывать, что увеличивающие объем агенты могут уменьшать всасывание некоторых веществ и лекарств.

Общим противопоказанием для использования слабительных средств служат воспалительный процесс в брюшной полости, кишечная непроходимость и острые лихорадочные состояния, а также беременность. В лактационный период нельзя назначать антрагликозиды и синтетические слабительные, поскольку они всасываются и поступают в молоко.

Систематическое употребление стимулирующих слабительных вызывает раздражение кишки. Кроме того, длительный бесконтрольный прием слабительных средств приводит к довольно быстрому привыканию. По­этому больные вынуждены постепенно увеличивать дозу, доводя ее нередко до сверхвысокой. Между тем при длительном употреблении синтетических средств и препаратов ант­рагликозидов большие дозы способны вызывать поражение печени (токсический гепатит, парафиноз), почек, нервных окончаний в стенке толстой кишки, в силу чего развивается инертная толстая кишка.

При длительном употреблении сенны развивается меланоз толстой кишки: слизистая оболочка ее приобретает темный цвет за счет отложения в стенке пигмента. Часто наблюдаются различные функциональные расстройства как результат слабительной медикаментозной терапии: диспептические расстройства, боли в животе, отрыжка, метеоризм, ощущение переполненности, реакции гиперчувствительности, обструктивный илеус, циркуляторные расстройства, нарушение состава кишечной  флоры.

Никогда не следует забывать о множестве возможных побочных эффектов слабительных препаратов и стремиться к нормализации стула любыми дозами медикаментов. Слабительные абсорбирующего, раздражающего, гипертонического типа угнетают всасывание питательных веществ, витаминов, солей, других лекарственных препаратов, вызывают потерю с калом большого количества жидкости и электролитов, что может привести к синдромам мальабсорбции, дегидратации, гипокалиемии, гиповитаминозам, вторичному гиперальдостеронизму [8].

Наименьший неблагоприятный эффект при длительном употреблении вызывают современные осмотические слабительные средства — лактулоза и макроголь, так как они не расщепляются в желудочно-кишечном тракте и не подвергаются метаболизму [12].

Систематическое длительное применение слабительных средств недопустимо. Поэтому для успешного лечения запора необходимо сначала установить его причину, т.е. точный диагноз, и только после этого выработать методику лечения.

Лечение запоров является важной проблемой, так как должно быть комплексным и длительным, что требует от пациента терпения и полного комплайенса, то есть максимальной дисциплинированности больного и взаимопонимания с врачом.

Применение слабительных средств является мерой отчаяния. Во всех случаях нужно стремиться не прибегать к медикаментозным методам регуляции стула, а в случае их применения избегать возможности привыкания к ним и, как следствие, замыкания порочного круга при запоре.

Перспективным направлением в медикаментозной терапии запоров является применение препаратов прямого миотропного действия на кишечник, которые мягко регулируют моторику кишечника. Эти препараты особенно показаны при СРК.

В последнее время в лечении функциональных запоров (идиопатический запор, функциональный запор), помимо слабительных средств, применяют современные препараты, регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта — агонисты 5-НT4 рецепторов серотонина, агонисты мотиллиновых рецепторов, блокаторы μ- и d-опиатных рецепторов миоцитов и активаторы k-рецепторов, комбинированные прокинетики (итоприда гидрохлорид), антагонисты холецистокинина (декслоксиглюмид), способствующие нормальному транзиту пищевого химуса по кишечнику и облегчающие акт дефекации [9, 10] .

Таким образом, запоры — актуальная медико-социальная проблема, определяющая достойное качество жизни и в определенной мере — трудоспособность населения.