Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (358) 2011 (тематический номер)

Етіологія. Основні чинники розвитку асциту наведені в табл. 1.

Асцит у хворих  на цироз печінки

Хворі скаржаться на збільшення в об’ємі живота, нудоту та анорексію. Унаслідок підтискання купола діафрагми або наявності випоту у плевральній порожнині може з’явитися задишка. Напружений асцит зумовлює біль у животі.

За допомогою фізикального обстеження асцит виявляється лише у 58 % випадків. Важливим симптомом асциту є притуплення перкуторного звуку на фланках (стає позитивним при вмісті вільної рідини об’ємом понад 1,5 л). Без цього симптому ймовірність наявності асциту становить менше ніж 10 %. До інших ознак портальної гіпертензії відносять спленомегалію та розширені вени передньої черевної стінки.

Чутливість методу УЗД щодо виявлення асциту становить 95 %, а специфічність — 90 % (метод застосовується у хворих з ожирінням та при підвищеному рівні a-фетопротеїну в крові з метою виключення раку печінки). Допплерографію слід проводити в усіх пацієнтів із вперше діагностованим асцитом або при раптовому зростанні його об’єму для виключення венозної оклюзії та гепатоцелюлярної карциноми.

Методи обстеження

І. Діагностичний парацентез.

Показання до діагностичного парацентезу:

1. Нещодавно діагностований асцит.

2. Усі випадки госпіталізації з приводу асциту.

3. Погіршення перебігу захворювання:

— гарячка;

— біль у животі або болючість при пальпації;

— енцефалопатія;

— непрохідність;

— гіпотензія;

— раптове зростання об’єму рідини.

4. Зміни в лабораторних показ­никах:

— лейкоцитоз;

— ацидоз;

— погіршення функції нирок.

5. Кровотеча із ШКТ.

Парацентез — це безпечна процедура. У 70 % хворих із циротичним асцитом подовжений протромбіновий час та наявна тромбоцитопенія. Єдиним протипоказанням для парацентезу є гострий та підгострий перебіг ДВЗ-синдрому.

Відсутні дані щодо корисності рутинного профілактичного введення свіжозамороженої плазми або тромбоцитів перед парацентезом, оскільки ризик появи значної гематоми без застосування вищезазначених препаратів становить лише 1 %, а гемоперитонеуму — 0,1 %.

ІІ. Тести для асцитичної рідини.

1. Цитологія.

Парацентез виконують з метою підтвердження наявності інфекції й портальної гіпертензії.

2. Кількісний та якісний склад поліморфноядерних лейкоцитів (ПЯЛ) в асцитичній рідині — найважливіший тест. Результати одержують швидко: це важливо для зниження смертності від інфекції. Результат посіву асцитичної рідини на гемокультуру та чутливість до антибіотиків очікують кілька днів.

3. Градієнт альбуміну між сироваткою крові та асцитичною рідиною  (ГАСКАР).

Величина цього показника ≥ 11 г/л дозволяє встановити діагноз портальної гіпертензії з точністю 97 %. Визначення вмісту загального білка в асцитичній рідині дозволяє більш точно встановити етіологію асциту.

4. Тести для асцитичної рідини.

Обов’язкові:

— колір (солом’яного кольору, каламутна, кров’яниста, хільозна);

— лейкоцитоз та клітинний склад;

— загальний білок, альбумін;

— посів на стерильність;

— бактеріоскопія за Грамом.

Додаткові:

— цукор (для вторинного перитоніту);

— лактатдегідрогеназа (для вторинного перитоніту);

— амілаза (для панкреатичного асциту);

— бактеріоскопія за Ціль — Нільсоном  та посів на мікобактерії туберкульозу;

— аденозину деаміназа (для туберкульозу);

— цитологія (для карциноматозу очеревини);

— тригліцериди (для хільозного асциту);

— білірубін;

— рН, лактат (для бактеріального перитоніту).

Лікування циротичного асциту

Успішність лікування асциту залежить від своєчасності та правильності встановлення діагнозу. Мета лікування — поліпшення якості життя; проте треба враховувати, що терапія не поліпшує прогноз і може спричинювати ускладнення. Безсимптомний асцит із невеликим об’ємом рідини не потребує призначення ліжкового режиму.

Рекомендації щодо лікування вираженого асциту

1. Суворий ліжковий режим.

2. Гіпонатрієва дієта.

3. Діуретична терапія:

— антагоністи альдостерону (спіронолактон);

— за відсутності ефекту — натрій­уретики.

4. Терапевтичний парацентез із внутрішньовенним уведенням розчину альбуміну.

5. Ультрафільтрація.

6. Перитонеовенозний шунт LeVeen або Denver, транс’югулярний, внутрішньопечінковий портосистемний шунт.

7. Трансплантація печінки.

Дієтотерапія

1. Приготування їжі без солі; відсутність солі на столі. Використання замінників солі.

2. Безсольовий хліб, крекери та безсольове масло, маргарин — у необмеженій кількості.

3. Лимонний сік, цибуля, оцет, часник, безсольовий кетчуп та майонез, перець, гірчиця — для покращення смакових якостей.

4. Виключення продуктів, що містять соду (бісквіти, торти, пастила).

5. Виключення шинки, бекону, паштетів, сирів, морозива, шоколаду, злакових, оливок.

6. М’ясо (кролик, риба, птиця) 100 г на день та 1 яйце. Яйце може бути використане як замінник 50 г м’яса.

7. Не вживати понад 250 мл молока на день. Дозволяються вершки.

8. Перевагу віддавати відвареному рису без солі.

9. Усі види фруктів та овочів — сирі та варені.

Обмеження споживання натрію з їжею важливе для досягнення негативного балансу натрію. Для більшості пацієнтів достатньо 2 г (88 ммоль) натрію на день, проте у хворих із значним асцитом або низьким рівнем екскреції натрію із сечею слід обмежити споживання натрію до 1–1,5 г на день. Замінники солі протипоказані хворим, які отримують калійзберігаючі діуретики, оскільки вони містять калію хлорид. Немає потреби обмежувати споживання води, за винятком пацієнтів із гіпонатріємією.

Діуретики є основним засобом для лікування асциту. Спіронолактон (верошпірон) у пацієнтів із ЦП більш ефективний для підвищення екскреції натрію з сечею, ніж петльові сечогінні (наприклад, фуросемід), та може застосовуватися у режимі монотерапії. Часто виникає потреба в комбінованому лікуванні спіронолактоном (верошпіроном) та фуросемідом, що синергічно впливають на натрійурез.

Якщо екскреція натрію із сечею залишається на низькому рівні або клінічна відповідь неадекватна, початкову дозу діуретиків (100 мг спіронолактону та 40 мг фуросеміду 1 раз на день) можна підвищувати до максимальної (400 мг спіронолактону та 160 мг фуросеміду 1 раз на день), дотримуючись співвідношення між дозами обох діуретиків 2 : 5.

Дозу спіронолактону доцільно підвищувати не частіше ніж кожні 5–7 днів, оскільки період напіввиведення препарату становить 35 год. При появі масталгії спіронолактон (верошпірон) можна замінити амілоридом, починаючи з 10 мг на день та підвищуючи дозу до 40 мг на день. Неспроможність досягти у хворого зниження маси тіла або рівня натрію з сечею, що перевищує наявну кількість споживання натрію з їжею, вказують на недотримання ним дієти.

Лікування діуретиками необхідно призупинити при появі побічних ефектів (виражена печінкова енцефалопатія, сироватковий рівень натрію нижче за 125 ммоль/л або креатиніну більше ніж 130 мкмоль/л, гіперкаліємія з метаболічним ацидозом у випадку прийому спіронолактону).

Під час визначення дози діуретиків необхідно двічі на тиждень перевіряти показники функції нирок та електролітів сироватки крові. Слід досягнути темпу зниження маси тіла хворого на 1–2 кг за день за наявності периферичних набряків, а за їх відсутності — лише на 0,5 кг на день.

Ускладнення тривалої терапії діуретиками наведені в табл. 3.

Тактика ведення хворих з асцитом та вибору методу лікування наведена в табл. 4.

Тактика лікування хворого  з асцитом, рефрактерним  до дії діуретиків

Рефрактерний асцит (10 %) стійкий до обмеження споживання натрію та лікування діуретиками у високих дозах. Рівень смертності протягом 6 міс. у таких пацієнтів сягає 50 %; вони потребують інших методів лікування.

Ознаки рефрактерного  асциту

1. Незважаючи на комплайєнс хворого щодо обмеження споживання натрію та лікування максимальними дозами діуретиків протягом 2 тижнів, зниження маси тіла становить менше ніж 200 г на день.

2. Не вдається досягти об’єму асциту або запобігти його рецидивуванню внаслідок розвитку ускладнень, пов’язаних із прийомом діуретиків.

Після лікувального парацентезу з видаленням великого об’єму рідини (4–15 л) можуть виникнути гемодинамічні розлади, гіпонатріємія та азотемія, для лікування яких необхідне введення плазмозамінників, зазвичай альбуміну. Тому при парацентезі об’ємом понад 5 л слід призначити 6–8 г альбуміну на кожен 1 л видаленої асцитичної рідини.

Парацентез не покращує виживання хворих, і асцит часто рецидивує, потребуючи повторних процедур.

Транс’яремний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (ТВПШ) дозволяє досягти декомпресії портальної гіпертензії, усуваючи асцитичну рідину в 50–90 % хворих із рефрактерним асцитом. Ускладнення — менше ніж 10 %.

У 30 % хворих розвивається печінкова енцефалопатія. Фактори ризику: енцефалопатія в анамнезі, виражена печінкова недостатність, великий діаметр шунта. При тяжкому ступені та рефрактерній до лікування енцефалопатії шунт доводиться видаляти. Із часом шунт стенозується, тому слід періодично проводити його моніторинг за допомогою допплерографії: місце оклюзії можна розширити за допомогою ангіографії та балонної дилатації з установленням стенту.

Перитонеовенозні шунти використовувалися для повернення асцитичної рідини відразу в системний кровообіг, проте після появи ТВПШ застосовуються рідко.

Трансплантація печінки усуває портальну гіпертензію та змінює перебіг прогресуючої печінкової недостатності. Не всі хворі можуть бути кандидатами для проведення цієї операції, до того ж донорський орган доводиться очікувати роками.

Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП)

СБП — найчастіша інфекція у хворих із циротичним асцитом, що часто є смертельною. СБП виявляють під час госпіталізації приблизно у 20 пацієнтів із кровотечею з ШКТ. Річний ризик розвитку СБП після появи асциту становить 20–30 %.

Сприяючі фактори: СБП або кровотеча з варикозно розширених вен в анамнезі, уміст загального білка в асцитичній рідині менше ніж 10 г/л, печінкова недостатність тяжкого ступеня, інфекція сечових шляхів, надмірний ріст бактеріальної мікрофлори в кишечнику.

Характерні симптоми: гарячка (69 %), біль у животі (59 %), енцефалопатія, діарея, непрохідність, гіпотермія та шок. Приблизно в 1/3 пацієнтів перебіг буває безсимптомним. СБП погіршує стан гіпердинамічного кровообігу, сприяє ранній появі повторної кровотечі з варикозно розширених вен та розвитку гепаторенального синдрому.

Діагноз СБП підтверджується виявленням поліморфноядерних лейкоцитів в асцитичній рідині на рівні не менше ніж 250/мм3 та позитивним результатом посіву з виявленням одного штаму бактерій.

Лікування СБП

Прогноз СБП несприятливий: рівень внутрішньолікарняної смертності сягає 20 %. Тактика ведення хворих на СПБ наведена на рис. 1.

Препаратом вибору є антибіотик цефалоспоринового ряду ІІІ покоління цефотаксим, оскільки в 70 % випадків виявляють грамнегативні бактерії, у 25 % — грампозитивні організми, рідко — анаероби. Усім хворим із рівнем поліморфноядерних лейкоцитів в асцитичній рідині не менше ніж 25/мм3 слід призначати цефотаксим по 2 г кожні 8 год протягом 5–7 днів.

Цефтріаксон і цефоніцид призначають по 2 г/добу, ефективність яких становить100 і 90 % відповідно.

При печінковій або нирковій недостатності коригувати дозування непотрібно. Слід уникати призначення аміноглікозидів, оскільки в пацієнтів із ЦП підвищений ризик розвитку нефротоксичності. Збільшення об’єму плазми за допомогою введення альбуміну зменшує ризик розвитку ниркової недостатності та смертності.

При неускладненому перебігові СБП (без ознак шоку, парезу кишечника, шлунково-кишкової кровотечі, вираженої енцефалопатії) ефективне пероральне застосування офлоксацину по 400 мг 2 рази на добу.

У випадку відсутності клінічного поліпшення слід проводити повторний парацентез. У пацієнтів із СБП результати тестів асцитичної рідини можуть бути не характерними, тому при найменшій підозрі слід розпочинати відповідне лікування, що при потребі можна пізніше відмінити.

Профілактика СБП. Рецидив СБП протягом одного року становить 40–70 %. Пацієнтам із циротичним асцитом, госпіталізованим із приводу кровотечі з ШКТ, рекомендується антибіотикопрофілактика. Тривала профілактика також рекомендується у хворих із наявністю в анамнезі СБП.

Препаратом вибору є фторхінолони — норфлоксацин по 400 мг на день (знижує рецидивування СБП із 68 до 20 %) або триметоприм/сульфаметоксазол (бісептол) по 160–800 мг на день з одночасним прийомом лактулози в пребіотичній дозі (5–10 мл 1–2 рази на добу) впродовж 2–4 тижнів.

Золотим стандартом лікування синдрому надмірного бактеріального росту у хворих на печінкову енцефалопатію у світовій практиці є невсмоктуючий антибіотик рифаксимін (альфа нормікс), що не зареєстрований в Україні.

Незважаючи на зниження частоти рецидивування СБП, рівень смертності хворих не змінюється. У всіх пацієнтів з епізодом СБП в анамнезі слід розглянути можливість проведення трансплантації печінки.

Синдром (хвороба)  Бадда — Кіарі

Це поліетіологічне захворювання, в основі якого лежать ендофлебіт та закупорка печінкових вен.

Синдром Бадда — Кіарі — вторинне порушення відтоку крові з печінки (тромбоз печінкових вен) при ряді патологічних станів, які не пов’язані зі змінами власних судин печінки (при перитоніті, пухлинах черевної порожнини, перикардиті, тромбозах та вадах розвитку нижньої порожнистої вени, цирозах та осередкових ураженнях печінки, мігруючому вісцеральному тромбофлебіті, поліцитемії, системному червоному вовчаку, у вагітних жінок та пацієнтів, які приймають препарати (пероральні контрацептиви), що підвищують згортання крові.

Клінічна картина

1. При гострій формі (15–20 % випадків) хвороба швидко прогресує, протягом кількох днів розвивається асцит геморагічного характеру, що може сполучатися з гідротораксом та резистентний до терапії діуретичними засобами. У термінальній стадії можлива кривава блювота.

2. При хронічній формі (80–85 % випадків) тривалий час характерний безсимптомний перебіг або наявність лише гепатомегалії. У термінальній стадії різко виражені симптоми портальної гіпертензії (прогресуючий асцит, кровотечі з розширених вен стравоходу, гемороїдальних вен), синдром нижньої порожнинної вени; можливий розвиток тяжкої форми печінкової недостатності, тромбозу мезентеріальних судин.

Зміни лабораторних показників не характерні. Можливі лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, дис- і гіпопротеїнемія, помірне підвищення активності ферментів.

Лікування

За відсутності печінкової недостатності показане хірургічне лікування — накладання судинних анастомозів (портокавальний, спленоренальний), перитонеовенозне шунтування. Резистентний асцит, олігурія служать показаннями до лімфовенозного анастомозування. При стенозі нижньої порожнистої вени або її мембранозному зарощенні використовують черезпередсердну мембранотомію, розширення і протезування стенозованих ділянок чи обхідне шунтування нижньої порожнистої вени з правим передсердям.

Пересадка печінки — метод вибору, що дозволяє знизити смертність при цьому захворюванні. Трансплантація печінки з наступною антикоагулянтною терапією дозволяє підвищити 5-річну виживаність після операції понад 60 %. Після трансплантації печінки у 20 % випадків можливе рецидивування синдрому Бадда — Кіарі.

Хвороба Бадда — Кіарі — первинний облітеруючий ендофлебіт печінкових вен із тромбозом і подальшою оклюзією, а також аномалії розвитку печінкових вен, які призводять до порушення відтоку крові з печінки. Виникає внаслідок гострої нетромботичної закупорки дрібних та середніх гілок печінкових вен. Печінкові вени великого діаметра при цьому не уражуються.

Клінічна картина: біль в епігастрії та правому підребер’ї, частіше тупий, рідше нападоподібний, що підсилюється при фізичному навантаженні, ходьбі, їзді. Надзвичайно важливе значення для діагностики має наявність в анамнезі появи диспептичних розладів після вживання гіркого хліба.

Температура тіла часто підвищена до субфебрильних та фебрильних цифр. Спостерігається різка слабкість, значне схуднення.

Патогномонічна ознака — гепатомегалія з порушенням функції печінки. Асцит масивний, без периферичних набряків, хоча не є обов’язковою ознакою.

При прогресуванні захворювання формується цироз печінки з портальною гіпертензією та наростають явища печінково-клітинної недостатності. 1/3 хворих видужує через 4–6 тижнів.

У пацієнтів, які перенесли транс­плантацію кісткового мозку, збільшена маса тіла та наявний асцит у перші два тижні після операції.

Рання діагностика — транс’яремна біопсія печінки.

Лікування симптоматичне, при розвитку портальної гіпертензії — хірургічне.

Тромбоз ворітної  вени

Поліетіологічне захворювання. Провокуючі фактори: тробоцитоз, поліцитемія, цироз печінки з портальною гіпертензією, тиск на вену пухлинних вузлів, вторинні зміни стінки вени.

Перебіг хронічного пілефлебіту залежить від основного захворювання. Характерний біль у правому підребер’ї, переважання спленомегалії над гепатомегалією. Асцит стійкого характеру наявний у 2/3 хворих. У 50 % хворих виникає кривава блювота, мелена.

Проводять парацентез із дослідженням рідини, у нез’ясованих випадках — пробну лапаротомію.