Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (358) 2011 (тематический номер)

Традиционно под термином «диарея» подразумевается: стул чаще 3 раз в сутки, и/или увеличение объема каловых масс более 200 мл/сутки, и/или разжижение каловых масс (увеличение содержания в них жидкой части более 75 %).

Однако согласно определению, данному Rome Foundation (Римские критерии III), диареей является только неоформленный или жидкий стул.

Дело в том, что объем каловых масс в значительной степени зависит от характера питания, и в первую очередь от количества потребленных растительных волокон. Поэтому человек, придерживающийся европейской диеты, содержащей умеренное количество неперевариваемой клетчатки, действительно имеет объем кала меньше 200 мл в сутки. В то же время при питании преимущественно растительными продуктами (так называемый африканский тип диеты) объем каловых масс увеличивается до полулитра и они становятся неоформленными. Учащенная дефекация может быть связана не только с диареей, но и с аноректальными проблемами, нарушающими удержание каловых масс.

Содержание воды в кале определяется всасывающей способностью кишечника. Как известно, основным местом переваривания и всасывания является тонкая кишка. В толстой кишке продолжают всасываться вода и электролиты (при этом может всосаться до 6 л жидкости), а в ее дистальном отделе окончательно формируются каловые массы. Диарея развивается в ситуации, когда в толстую кишку поступает жидкости больше, чем может реабсорбироваться. Этому способствуют как уменьшение всасывания и гиперсекреция жидкости слизистой оболочкой самого кишечника (наиболее частый механизм острой диареи), так и увеличение содержания в просвете кишки осмотически активных веществ, препятствующих всасыванию воды против градиента (более характерно для хронической диареи). Кроме того, возможно сочетание обоих процессов.

В связи с этим патогенетически выделяют следующие типы диареи:

— осмотическая — связанная с накоплением в просвете кишечника осмотически активных невсосавшихся веществ, которые удерживают воду (при этом осмолярность кала превышает осмолярность плазмы крови);

— секреторная — при активной секреции ионов стенкой кишечника, сопровождающейся выделением воды (осмолярность кала при этом ниже осмолярности плазмы).

Клинически диарея делится:

— на острую и хроническую;

— резидентов (возникает в месте постоянного проживания) и путешественников (возникает вне места постоянного проживания во время каких-либо по­ездок);

— с незначительным увеличением объема кала и полифекалией;

— со стеатореей;

— неинвазивную (водную) и инвазивную (экссудативную, воспалительную).

Следует отметить, что при наличии у больного диареи врач прежде всего должен определить, носит она острый или хронический характер. Острая диарея обычно длится от нескольких дней до 4 недель (иногда диарею, длящуюся 2–4 недели, относят к подострой).

Острая диарея чаще всего связана с инфекцией, инвазией, употреблением некачественных продуктов или применением медикаментов. Необходимо помнить и о том, что любая хроническая диарея начинается как острая.

На сегодняшний день инфекционная диарея занимает второе место в мире по заболеваемости (3–5 миллиардов случаев в год) и смертности (5–10 миллионов смертей в год). Если в развивающихся странах острая диарея является одной из основных причин смерти (особенно детской — 2,5 миллиона в год), то в развитых она чаще всего приводит к временной утрате трудоспособности. До 90 % больных с острой диареей в США не прибегают к медицинской помощи, ограничиваясь самолечением, и только 1–2 % госпитализируется. В развитых странах среди инфекционных агентов как причин диареи наиболее распространены вирусные — более 70 % (энтеровирусы, ротавирусы); бактериальные составляют всего 2–6 % (кампилобактер, эшерихия, сальмонеллы, шигеллы). В жарких странах достаточно часто встречаются еще и протозойные инфекции — до 25 % (амебы, лямблии).

Некоторые возбудители могут вызывать диарею путем выработки энтеротоксина. Он, воздействуя на энтероциты, увеличивает секрецию воды и солей, не повреждая при этом слизистую тонкой кишки. Это сопровождается так называемым водным (неинвазивным, цАМФ-опосредованным) типом диареи. Его классический пример — диарея при холере. Если же возбудители вырабатывают цитотоксин, который повреждает слизистую оболочку, то при этом закономерно развивается кровавая диарея (инвазивный, воспалительный тип). Последнее характерно для дизентерии и кампилобактерной инфекции.

Как и при любой инфекции, диарея возникает при преодолении агрессивным возбудителем защитных механизмов организма. Этому способствуют высокая вирулентность самого возбудителя и/или ослабление «барьеров» на пути инфекции (гипоацидность или прием антисекреторных препаратов, подавление клеточного/гуморального иммунитета, нарушение нормальной микрофлоры кишечника). Еще одним фактором, задерживающим микроорганизмы в кишечнике, является замедление кишечной моторики (стаз) вследствие органических причин либо приема медикаментов.

Клинические проявления инфекционной диареи хорошо известны. Как правило, у больных с тонкокишечной неинвазивной диареей это обильный водянистый стул («рисовый отвар» при холере). При вовлечении дистального отдела толстой кишки (например, при дизентерии) отмечается частый скудный стул со слизью и кровью. При инвазивной диарее у пациентов закономерно возникают лихорадка и интоксикация. В тяжелых случаях на первый план может выступать клиника дегидратации — сухость кожи и слизистых, снижение кожного тонуса, гипотензия, олигурия. У больных с пищевой интоксикацией вначале появляются тошнота и рвота, а затем диарея разной степени выраженности.

Одним из вариантов острой диареи является диарея путешественников (ДП). Чаще всего она связана с инфекционными причинами; однако не исключена роль и других традиционных спутников путешествий: непривычной пищи и воды, стрессов, избыточного употребления алкоголя.

Частота развития ДП колеблется от 4 % (во время поездок в страны Северной Европы) до 56 % (в страны Африки, Азии и Латинской Америки) (рис. 1). Обычно диарея начинается через 2–4 дня после начала поездки; максимум приходится на 7–10-й день, а к 14-му дню риск ее развития значительно снижается. Длится ДП в среднем 4–5 дней. Чаще всего ее возбудителями являются энтеротоксические и энтеропатогенные штаммы кишечной палочки (до 80 %), реже — шигеллы, сальмонеллы, кампилобактеры, аэромонады, вибрионы, лямблии, вирусы. Именно с ротавирусной инфекцией связывают эпидемические вспышки острой диареи на круизных лайнерах. Следует отметить, что примерно у 40 % заболевших возбудителя установить не удается. Риск развития ДП повышается при несоблюдении гигиенических навыков (мытье рук), приеме антисекреторных препаратов, питании в придорожных заведениях (особенно при отсутствии термической обработки продуктов), экстремальных вариантах путешествия. Интересно отметить, что повторный приезд в ту же страну на протяжении последующих 6 месяцев значительно реже сопровождается ДП (вероятно, за счет формирования иммунитета). Перед поездкой в страны высокого риска рекомендуется вакцинация от тифа, гепатита А и холеры.

Достаточно частой причиной острой диареи является прием антибиотиков, приводящий к развитию антибиотик-ассоциированной диареи (ААД). Диагноз ААД правомочен, если диарея возникает в период от начала приема антибиотиков до 2 мес. после завершения антибиотикотерапии. Ее, как правило, вызывает пероральное употребление антибиотиков широкого спектра действия (чаще всего защищенных и незащищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов, клиндамицина, тетрациклинов, фторхинолонов). Однако не исключена возможность развития ААД и при парентеральном применении антибио­тиков. Изредка сходная ситуация может быть индуцирована приемом цитостатиков.

Чаще всего ААД обусловлена активацией собственной условно-патогенной кишечной флоры (вследствие снижения защитных эффектов бифидо- и лактобактерий). Однако в 10–30 % случаев причиной может быть размножающийся в про- свете кишечника анаэроб Clostridium difficile, что приводит к наиболее тяжелой клинической форме ААД — псевдомембранозному колиту (ПМК). В развитых странах диарея, развивающаяся во время пребывания в стационаре, чаще всего обусловлена именно Clostridium difficile. За последнее десятилетие заболеваемость этой инфекцией увеличилась втрое, а летальность от нее — в 6 раз. Выделяют следующие факторы риска развития Clostridium difficile-ассоциированной диареи:

— тяжелая сопутствующая патология (гемобластозы, рак);

— пожилой и старческий возраст пациента;

— длительный прием антибиотиков;

— одновременное/последовательное использование нескольких антибиотиков;

— прием антисекреторных препаратов (в первую очередь ИПП);

— предшествующая и/или продолжительная госпитализация;

— пребывание в палатах/отделениях интенсивной терапии;

— назогастральная интубация;

— нехирургические манипуляции на ЖКТ.

Диагностическими критериями ПМК являются:

— наличие диареи (выделение более 300 мл жидкого кала за 24 часа);

— иммуноферментное обнаружение токсина Clostridium difficile в кале;

— признаки ПМК при сигмоидоскопии (желтоватые бляшки и/или образования, напоминающие мембраны).

Фактором защиты является предшествующий прием метронидазола.

Клинически ААД проявляется диареей, болями в животе, повышением температуры, а в тяжелых случаях (чаще при ПМК) — интоксикацией, высокой лихорадкой, дегидратацией с электролитными нарушениями, выраженным лейкоцитозом. В кале появляется кровь и слизь в виде пленок.

Профилактика ААД:

— максимально ограничить прием антибиотиков;

— перед осмотром любого больного персонал должен мыть руки с водой и мылом (это значительно эффективней устраняет споры C.difficile по сравнению с использованием спиртовых растворов);

— при работе с больным ПМК или его выделениями необходимо использовать перчатки.

Лечение ААД. В случае легкого течения ААД достаточно отмены причинного антибактериального препарата и приема пробиотиков, содержащих сахаромицеты и лактобактерии. В более тяжелых случаях (в том числе при ПМК) следует назначать метронидазол, ванкомицин (сходная эффективность), бацитрацин, фидаксомицин, рифаксимин и пробиотики. В мире увеличивается распространенность полирезистентных штаммов C.difficile, поэтому для лечения ПМК в качестве альтернативных методов предложены и достаточно экзотические (например, клизмы с калом здорового донора). При развитии осложнений ПМК может понадобиться оперативное лечение (резекция воспаленного отдела кишки).

Следует отметить, что ААД может возникать и за счет других механизмов. Так, эритромицин (реже — другие макролиды) способен активировать мотилиновые рецепторы кишечника, в связи с чем он иногда упоминается как агент с прокинетической активностью. Стимулятором кишечной перистальтики является и клавулановая кислота. Тетрациклины способны непосредственно повреждать слизистую оболочку ЖКТ, в том числе и кишечника, что также может привести к диарее.

Еще одной достаточно распространенной причиной острой диареи может быть прием лекарственных препаратов. Известно более 650 препаратов, способных вызвать диарею. Помимо антибиотиков, к ним относятся соли магния, желчные кислоты, слабительные, холиномиметики, реже — НПВП, оральные контрацептивы, холестирамин. Целенаправленный сбор анамнеза позволяет без особого труда верифицировать медикаментозно индуцированную диарею.

Возникновению острой диареи могут способствовать особенности пищевого рациона накануне. Как известно, избыточное употребление продуктов, содержащих большое количество растительной клетчатки, сорбита либо антрагликозидов (сливы, инжир, абрикосы), может приводить к увеличению объема кала и частоты дефекации. Значительно реже причиной диареи является употребление большого количества жидкости, превышающего возможности кишечного всасывания (последнее иногда встречается у любителей пива).

Еще одной причиной острой диареи может быть аллергическая реакция (чаще всего первого типа) вследствие попадания в организм пищевых аллергенов.

Лечебно-диагностическая тактика при острой диарее

Острая диарея (особенно вирусная) в большинстве случаев является самоограничивающимся заболеванием, поэтому, как упоминалось выше, до 90 % таких больных не обращаются за медицинской помощью. Что же должен делать врач при обращении больного с острой диареей?

В первую очередь тактика зависит от ее клинических проявлений. Если у больного имеется хотя бы один из следующих симптомов:

— лихорадка выше 38,5  оС, длящаяся 3 дня и более;

— наличие крови или гноя в кале;

— тяжелая рецидивирующая рвота;

— выраженная дегидратация,

то целесообразна госпитализация больного и тщательное бактериологическое обследование.

При отсутствии таких проявлений возможно симптоматическое лечение больного в амбулаторных условиях при тщательном врачебном наблюдении на протяжении 48 часов. При неэффективности проводимой терапии больной подлежит госпитализации и стационарному обследованию.

Все больные с острой диареей должны соблюдать диету, исключающую грубую клетчатку, животные жиры, свежее молоко и другие плохо усваиваемые продукты, а также кофе и алкоголь (последние стимулируют кишечную перистальтику). Традиционно рекомендовавшийся голод оказался эффективен только у пациентов с осмотическим типом диареи, который достаточно редко встречается при остром ее варианте. Голодание целесообразно только при острой диарее, сопровождающейся тошнотой и рвотой.

Большинство больных с острой диа­реей нуждаются исключительно в симптоматической терапии. При необходимости в первую очередь необходимо обеспечить регидратацию. На догоспитальном этапе целесообразно использовать изо- или гипоосмолярные глюкозо-натриевые растворы для пероральной регидратации. При выраженной рвоте рекомендовано однократное парентеральное введение одансетрона в качестве противорвотного средства с последующим пероральным приемом солевых растворов. Из-за высокого риска развития гипонатриемии для регидратации не следует использовать минеральную воду. В госпитальных условиях возможно проведение внутривенной регидратации либо продолжение пероральной.

Еще одной группой средств, дающих симптоматическое облегчение, являются антидиарейные препараты. Традиционно применявшиеся опиоиды в настоящее время не используются из-за риска развития зависимости. Им на смену пришли мю-опиоидные агонисты, которые не проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому не приводят к опиоидной наркомании. Их широко известным и востребованным представителем является лоперамид. Он преимущественно замедляет моторику, поэтому уменьшает частоту дефекаций, хотя одновременно может усиливать абдоминальные боли и чувство вздутия и распирания. Считается, что не следует применять лоперамид у пациентов с температурой выше 38,5 °С, при инвазивной диарее, выраженной интоксикации, культурально подтвержденных штаммах энтерогеморрагической кишечной палочки. В отличие от лоперамида недавно появившийся препарат рацекадотрил (racecadotril) замедляет не только моторику, но и кишечную секрецию. Инактивируя фермент энкефалиназу, он предохраняет от разрушения эндогенные энкефалины, которые являются естественными ингибиторами моторики и секреции. К сожалению, в нашей стране рацекадотрил не зарегистрирован. Более доступный препарат с антисекреторным эффектом клонидин (клофелин) из-за множества побочных эффектов (в первую очередь гипотензии) в лечении острой диареи не нашел широкого применения. Следует отметить, что ни регидратационные средства, ни антидиарейные препараты (за исключением рацекадотрила) не влияют на механизмы развития диа­реи, поэтому не изменяют продолжительность острой диареи.

В нашей стране для лечения острой диареи достаточно широко используют адсорбенты. Из множества сор­бентов в рандомизированных исследованиях эффективность доказал смектит. Он входит в международные рекомендации по ведению острой диареи. Возможно использование препаратов цинка для лечения острой диа­реи, особенно у детей с хроническим нарушением питания (характерная ситуация для развивающихся стран). Некоторые пробиотики, особенно содержащие Lactobacillus, Bifidobacterium и Saccharomycces boulardii, оказались высокоэффективными в лечении острой диареи как у детей, так и у взрослых. Так как у пациентов с диареей (особенно персистирующей) значительно возрастает потеря микроэлементов и витаминов, целесообразно использовать комбинированные пробиотики, которые помимо лакто- и бифидобактерий содержат микроэлементы и витамины. Очень важно защитить пробиотики от влияния кис­лорода, поэтому используются лиофилизированные микроорганизмы и специальная оболочка. Следует отметить, что оболочка должна быть кислото­- устойчивой для обеспечения безопасного прохождения пробиотиком кислой среды желудка, сохранения жизнеспособности входящих в них организмов.

Назначение антибактериальных препаратов целесообразно при холере, признаках инвазивной диареи, вызванной шигеллами, кампилобактером и сальмонеллами, и среднетяжелой/тяжелой диарее путешественников (когда сложно найти врача для наблюдения, а сохраняющаяся диарея мешает продолжению путешествия). В этих ситуациях чаще всего применяются азитромицин, фторхинолоны, нитрофураны, цефалоспорины, а в жарких странах — антипротозойные препараты (нитроимидазолы — метронидазол, орнидазол).

Методы профилактики острой диареи общеизвестны. Они включают в себя прежде всего санитарно-гигиенические мероприятия (банальное мытье рук простой водой снижает частоту диареи на треть, а с мылом — в 2,5 раза); употребление только качественных продуктов питания и воды, а также максимальное ограничение необоснованного приема лекарственных препаратов. Для предупреждения вирусной диареи используется вакцинация.