Газета «Новости медицины и фармации» 6 (357) 2011

Открывая заседание круглого стола, профессор А.П. Волосовец остановился на приоритетности развития первичной медико-санитарной помощи и семейной медицины, привел данные статистики по заболеваемости и распространенности болезней органов дыхания у детей, отметив, что в последнее десятилетие в Украине наблюдается неуклонный рост показателей заболеваемости. В 2009 году заболеваемость составила 914,2 на 1000 детей, распространенность болезней органов дыхания — 979,8 на 1000 детей, что на 9 % больше, чем в 2008 году. Таким образом, вопросы рациональной терапии заболеваний органов дыхания у детей с каждым годом все более актуальны, потому что именно рациональный выбор антибиотика является эффективным средством предупреждения развития антибиотикорезистентности возбудителей и ее глобального распространения. Данной проблеме посвящен Всемирный день здоровья 7 апреля 2011 года.

Профессор А.П. Волосовец отметил, что пневмония является одной из основных причин смерти детей младше 5 лет, а по данным статистики, в мире по причине этого заболевания ежеминутно умирает 4 ребенка. Общеизвестно, что основой лечения пневмонии является эмпирическая антибиотикотерапия. При этом стартовый антибиотик должен быть активным в отношении наиболее актуальных возбудителей пневмонии, в зависимости от возраста ребенка. Препаратами первой линии при амбулаторном лечении пневмонии у детей являются амоксициллина клавуланат, цефуроксим (Цефутил), цефподоксим (Цефодокс), а при аллергии на бета-лактамы и при подозрении на внутриклеточных возбудителей пневмонии — азитромицин (Зомакс). При лечении пневмонии в условиях стационара детям в возрасте старше 2 месяцев назначают цефалоспорины II и III поколения парентерально. При тяжелом течении добавляют еще один антибиотик (аминогликозид, ванкомицин и др.), при подозрении на внутриклеточных возбудителей — макролид; препаратами резерва являются карбапенемы. Детям в возрасте до 2 месяцев назначают ампициллин и цефотаксим.

Среди цефалоспоринов III поколения, применяющихся в педиатрической практике, особое место занимает Цефодокс (цефподоксима проксетил). Достоинствами этого препарата являются эффективность в отношении основных возбудителей пневмонии (S.pneumoniae, H.influenzae), эффективная концентрация именно в легочной ткани и бронхиальном секрете, хорошая биодоступность, кроме того, он является пролекарством, поэтому риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта сведен к минимуму. Формы выпуска Цефодокса позволяют применять его для ступенчатой терапии пневмонии, а наличие такой формы, как суспензия, дает возможность широко использовать препарат в педиатрической практике.

Недавно закончилось проспективное многоцентровое открытое исследование эффективности и переносимости Цефодокса при его пероральном применении у детей, госпитализированных по поводу нетяжелой негоспитальной пневмонии, проводившееся на базе крупных клинических центров в 8 городах Украины с участием 225 пациентов в возрасте от 5 месяцев до 18 лет. У 88 % пациентов эффективность Цефодокса расценивалась как высокая, у 10,2 % — умеренно высокая. Очень хорошая переносимость отмечалась в 95,5 % случаев, только у 4,5 % детей были зарегистрированы побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, не требующие отмены препарата. Таким образом, Цефодокс может быть рекомендован как препарат выбора для лечения нетяжелой негоспитальной пневмонии в педиатрической практике.

С докладами, посвященными рациональному выбору антибиотика при инфекциях респираторного тракта у детей и взрослых, выступили профессор кафедры педиатрии № 2 НМУ им. А.А. Богомольца Сергей Петрович Кривопустов и профессор кафедры внутренних болезней и общей практики — семейной медицины Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького Андрей Эдуардович Багрий.

Характеризуя инфекции дыхательных путей у детей, профессор С.П. Кривопустов отметил, что около 90 % всех инфекций верхних отделов респираторного тракта составляют ОРВИ, при которых, как известно, антибиотики не только неэффективны, но и вредны. К бактериальным инфекциям верхних дыхательных путей и ЛОР-органов относят острый средний отит, острый риносинусит, острый тонзиллофарингит, острый бронхит. При выборе тактики лечения и назначении рациональной антибиотикотерапии при отите у детей руководствуются следующими рекомендациями: детям первого полугодия жизни обязательно назначение антибиотика, даже если диагноз сомнителен, детям в возрасте 6 месяцев — 2 лет антибиотик назначают, если диагноз очевиден, при сомнительном диагнозе антибиотикотерапия применяется только при тяжелом течении. В возрасте 2 лет и старше сомнительный диагноз допускает наблюдение в течение 48–72 часов, при очевидном диагнозе острого среднего отита антибиотик однозначно показан при тяжелом течении, а при легком и среднетяжелом течении заболевания возможна выжидательная тактика и наблюдение 48–72 ч. При этом препаратом выбора является Цефутил (цефуроксима аксетил).

При остром риносинусите в качестве варианта стартовой терапии первой линии рассматривается цефподоксим (Цефодокс). Острый тонзиллофарингит в большинстве случаев имеет стрептококковую этиологию, поэтому для его лечения следует назначать цефалоспорины I и II поколений (Лексин, Цефутил), пенициллины, а в случае аллергии на них — макролиды (азитромицин (Зомакс)).

У детей с острым бронхитом бактериальной этиологии в качестве препарата первой линии терапии рекомендуется цефуроксим (Цефутил), при микоплазменной этиологии и коклюше — азитромицин (Зомакс).

Рассматривая вопросы лечения пневмонии у детей, профессор С.П. Кривопустов подчеркнул, что детям старше 6 мес. стартовую эмпирическую терапию следует начинать с бета-лактамных антибиотиков (аминопенициллинов, в том числе защищенных, цефалоспоринов II–III поколения). Одним из рекомендуемых вариантов является пероральное применение цефуроксима аксетила (Цефутила) или цефподоксима проксетила (Цефодокса). При тяжелой пневмонии назначается комбинированная терапия цефалоспорином III поколения (цефотаксим или цефтриаксон в/в или в/м) и макролидом (азитромицин внутрь) с последующим переходом на пероральные формы цефалоспорина (Цефодокс суспензия или таблетки).

Доклады профессора А.Э. Багрия были посвящены антибиотикотерапии инфекционных обострений хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) и внебольничной пневмонии у взрослых. Около 50 % всех обострений ХОЗЛ напрямую связано с бактериями, центральную роль среди которых играют S.pneumoniae, H.influenzae, Moraxella, Pseudomonas. Вне обострений ХОЗЛ у 20–50 % пациентов в мокроте, бронхо-альвеолярных смывах, в биоптатах бронхов обнаруживаются патогены. В связи с этим у пациентов с ХОЗЛ достаточно актуален вопрос назначения антибиотиков. При этом не следует применять их для профилактики обострений, а при среднетяжелых и тяжелых обострениях достойное место среди препаратов выбора занимают цефалоспорины (цефподоксим).

Цефалоспорин III поколения цефподоксима проксетил (Цефодокс) оказывает выраженное бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных возбудителей, в том числе и на штаммы, вырабатывающие β-лактамазы. Он быстро проникает в ткани, образуя в них концентрации, которые больше МПК90 для основных респираторных патогенов (S.pneumoniae, H.influenzae,Mora­xellacatarrhalis, S.pyogenes), обеспечивая 12-часовой контроль над этими возбудителями. Таким образом, цефподоксим проксетил (Цефодокс) является препаратом стартовой и ступенчатой терапии, начатой инъекционными цефалоспоринами III поколения, при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов у взрослых.

Подробнее профессор А.Э. Багрий остановился на характеристике клинических групп внебольничной пневмонии, представив место цефалоспоринов в терапии этого заболевания. Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению внебольничной пневмонии (Приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г.), цефуроксима аксетил наряду с амоксициллина клавуланатом является препаратом первой линии терапии (назначается перорально) у пациентов II клинической группы (нетяжелое течение, с сопутствующей патологией и/или модифицирующими факторами). Пациентам III группы (нетяжелое течение пневмонии, лечение в условиях стационара) в качестве препаратов выбора назначают парентерально амоксициллина клавуланат или цефалоспорин II–III поколения в сочетании с макролидом per os. При получении эффекта от цефалоспорина II–III поколения, принимаемого парентерально, оправдан переход на пероральный прием цефалоспорина того же поколения (Цефутил, Цефодокс) (через 2–3 суток лечения) — ступенчатая терапия.

Эффективность цефподоксима проксетила (Цефодокса) в лечении внебольничных пневмоний у взрослых изучалась в исследовании «ЦЕНТР» на примере 87 пациентов III клинической группы, госпитализированных с нетяжелым течением внебольничной пневмонии. В результате исследования выявлено, что лечение с использованием Цефодокса было эффективным у 93 % больных с внебольничной пневмонией III группы. Эффективность лечения с использованием Цефодокса была высокой независимо от наличия сопутствующих ХОЗЛ, ХСН, ХЗП и от характера возбудителя пневмонии. Кроме того, продемонстрирована высокая эффективность лечения при сопутствующем сахарном диабете 2-го типа, а также у больных в возрасте старше 65 лет.

После изложения докладов участники круглого стола из студий Киева, Харькова, Симферополя, Львова, Донецка, Днепропетровска, Запорожья и Полтавы начали живую дискуссию.

Сомодератор полтавской студии профессор Т.А. Крючко подняла вопрос корректности и критериев применения термина «часто и длительно болеющие дети», подчеркнув, что не случайно подобного термина применительно ко взрослым нет.

Сомодератор в студии г. Львова профессор Л.В. Беш в своем выступлении уделила внимание вопросам рациональной антибиотикотерапии у лиц с аллергически измененной реактивностью. В свою очередь, профессор Г.А. Леженко, возглавлявший собрание педиатров, терапевтов и семейных врачей в Запорожской студии, подчеркнул сложность решения этой проблемы у лиц из экологически неблагополучных регионов, ярким представителем которых является г. Запорожье. Геннадий Александрович привел данные собственных исследований распространенности основных патогенов в генезе респираторных инфекций у детей и высокой роли при этом H.influenzae. Сомодератор Запорожской студии профессор Л.Н. Боярская представила собственные убедительные данные относительно профиля безопасности цефподоксима проксетила (Цефодокса), показав преимущества пролекарств среди антибиотиков, применяющихся для лечения заболеваний органов дыхания.

Доцент Н.Е. Моногарова, сомодератор в Донецкой студии, остановилась на подходах к ведению пациентов с респираторными инфекциями в различном возрасте. Комментируя это выступление, профессор А.П. Волосовец выделил проблему ведения детей старшего возраста, акцентировав внимание на распространенности курения среди подростков и его значимости в формировании патологии органов дыхания в данной возрастной группе. Профессор С.П. Кривопустов привел данные о роли M.catarrhalis в генезе респираторной патологии в зависимости от возраста и табакокурения.

Профессор Н.П. Скородумова (г. Донецк) обратила внимание участников круглого стола на особенности течения и лечения инфекций респираторного тракта при различных детских инфекционных заболеваниях.

Выступление сомодератора Харьковской студии профессора А.С. Сенаторовой было посвящено роли преморбидных факторов в клиническом течении пневмонии, что еще раз доказывает значимость и актуальность слов знаменитого русского врача XVIII века профессора М.Я. Мудрова о том, что «надо лечить больного, а не болезнь».

Ведущий специалист в области педиатрической реабилитологии и курортологии профессор Н.Н. Каладзе, сомодератор Симферопольской студии, отвечая на вопросы участников круглого стола о принципах реабилитации пациентов, перенесших пневмонию, отметил значимость климатических условий, массажа и лечебной физкультуры.

Сомодераторы Днепропетровской студии профессор Ю.К. Больбот и доцент Л.И. Вакуленко конкретизировали подход к стартовой эмпирической антибиотикотерапии пневмонии у детей с позиций ведущей роли при этом S.pneumoniae, H.Influenzae. Были приведены результаты научных исследований, выполненных под руководством профессора А.Е. Абатурова.

Итогом обсуждения проблемы рациональной антибиотикотерапии инфекционных заболеваний дыхательных путей у детей и взрослых стало принятие резолюции участников круглого стола.

Резолюция участников междисциплинарного круглого стола с видеоконференцией в регионах Украины «Инфекции дыхательных путей в практике семейного врача, педиатра, терапевта: рациональная антимикробная терапия»

г. Киев, 5 марта 2011 года

Данная резолюция носит рекомендательный характер и посвящена актуальным вопросам рационального применения антимикробных средств при лечении инфекций дыхательных путей у лиц различного возраста. Известно, что современные стратегии ВОЗ в области антимикробной терапии прежде всего делают акцент на предупреждении устойчивости возбудителей к антибиотикам и ее глобального распространения, а во Всемирный день здоровья 2011 года ВОЗ приступит к проведению Всемирной кампании по защите антибиотиков для будущих поколений.

1. Участники круглого стола выражают обеспокоенность растущей устойчивостью возбудителей к антибиотикам и ее глобальным распространением, что во многом обусловлено нерациональным применением антимикробных средств в практике семейной медицины, педиатрии и терапии, а также нередкими случаями самолечения данными препаратами, относящимися к рецептурной группе лекарственных средств, их необоснованным использованием при вирусной этиологии заболеваний.

2. Антибиотики не показаны при остром вирусном рините, их следует назначать только при развитии бактериальных осложнений, в частности острого бактериального синусита (риносинусита). Целью лечения острого синусита является устранение инфекции, предотвращение хронизации и осложнений заболевания. При этом цефподоксима проксетил рассматривается как один из препаратов первого выбора для лиц с бактериальным синуситом, которые в ближайшее время не получали антибиотики. Курс терапии длится обычно 10 дней.

3. Антибактериальная терапия острого тонзиллофарингита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А, преследует своей целью купирование клинических проявлений заболевания, стойкую элиминацию стрептококка группы А, профилактику гнойных осложнений, острой ревматической лихорадки и предотвращение распространения возбудителя. Из антимикробных препаратов возможен 10-дневный курс феноксиметилпенициллина через рот или однократное внутримышечное введение бензатинпенициллина. Из пероральных цефалоспоринов рекомендовано применение препаратов I генерации, в частности цефалексина, а также пероральных цефалоспоринов II поколения (цефуроксима аксетил). Следует подчеркнуть, что использование цефалоспоринов II генерации возможно курсом 4–6 дней. Использование макролидов, в частности азитромицина, целесообразно при аллергии на бета-лактамные антибиотики. При устойчивости к макролидам, но наличии аллергии на пенициллины рекомендуется линезолид. Следует помнить, что при инфекционном мононуклеозе противопоказаны ампициллин и амоксициллин.

4. Острый бронхит, как правило вирусный, представляет собой острое самокупирующееся заболевание, и антимикробное лечение при этом не показано. О бактериальной этиологии респираторной инфекции может свидетельствовать: количество лейкоцитов > 15 ´ 109, нейтрофилов > 10 ´ 109, палочкоядерных > 1,5 ´ 109, СРБ > 30 мг/л, прокальцитонина > 2 нг/мл (В.К. Таточенко, 2009). При этом рационально назначение цефуроксима аксетила перорально, в более тяжелых случаях — цефуроксима в схеме ступенчатой терапии. При коклюше и внутриклеточных инфекциях используют макролиды, в частности азитромицин.

5. При выборе антимикробной терапии внебольничной пневмонии у детей от 5 месяцев до 18 лет следует принимать во внимание результаты многоцентрового исследования «Цеф-Просто», проведенного в 2009–2010 годах в Украине на базе 8 клинических центров с участием 225 пациентов. Данное исследование показало высокую (88 %) и умеренную (10,2 %) эффективность цефподоксима проксетила в лечении детей, госпитализированных в педиатрические отделения стационаров с нетяжелой внебольничной пневмонией. Отмечен хороший профиль безопасности цефподоксима проксетила: переносимость как «очень хорошая» отмечена у 95,5 %, гастроинтестинальные проявления, не требующие отмены препарата, зарегистрированы у 4,5 % детей. В тяжелых случаях детям рекомендуется комбинированная внутривенная терапия цефалоспорином III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и макролидом (азитромицин), а в случае подозрения на метициллинрезистентные S.aureus добавляют ванкомицин. При этом цефалоспорины должны использоваться в схеме ступенчатой терапии: парентеральный цефалоспорин III поколения с переходом на пероральный цефалоспорин III поколения — цефподоксима проксетил.

6. При выборе антимикробной терапии внебольничной пневмонии ІІІ группы у взрослых пациентов следует принимать во внимание результаты многоцентрового проспективного исследования «ЦЕНТР», проведенного в 2008–2009 годах в Украине: цефподоксима проксетил в схеме ступенчатой терапии был эффективным у 93,1 % больных независимо от характера возбудителя и наличия сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сердечная недостаточность, хроническое заболевание почек). При этом продемонстрирована высокая эффективность лечения при наличии сопутствующего сахарного диабета 2-го типа, а также у больных в возрасте старше 65 лет. Лечение демонстрировало хорошую переносимость — умеренные по выраженности побочные эффекты развились лишь у 2,3 % больных; ни в одном из случаев не возникла необходимость в отмене лечения из-за развития побочных эффектов.

Участники круглого стола считают целесообразным учет вышеуказанной резолюции в практической деятельности врачей общей практики — семейной медицины, педиатров и терапевтов, в их до- и последипломном образовании, а также беспрерывном профессиональном развитии. Данная резолюция может быть использована при составлении клинических протоколов, стандартов и руководств по соответствующим вопросам оказания медицинской помощи населению Украины.

член-корреспондент НАМН Украины, д.мед.н., профессор Волосовец Александр Петрович

д.мед.н., профессор Багрий Андрей Эдуардович

д.мед.н., профессор Кривопустов Сергей Петрович

г. Киев, 05 марта 2011 г.

 Подготовила Наталья Куприненко