Газета «Новости медицины и фармации» 6 (357) 2011

Актуальные проблемы ко-инфекции ТБ/ВИЧ в Украине представил профессор кафедры фтизиатрии НМУ им. А.А. Богомольца Р.Г. Процюк. Он отметил, что в настоящее время наблюдается стабилизация эпидемии туберкулеза в Украине. Но остаются крайне актуальными проблемы мультирезистентного туберкулеза, ко-инфекции ТБ/ВИЧ, организации противотуберкулезных мероприятий в местах лишения свободы. Частота выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов в развитых странах Европы составляет 5–15 %, а в странах с высоким бременем туберкулеза (к которым относится и Украина) — 30–50 %. То есть в нашей стране каждый второй ВИЧ-инфицированный рискует заболеть туберкулезом. Смертность больных с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ остается неизменно высокой и в нашей стране составляет 70–85 %, несмотря на то, что международный опыт показывает возможность снижения этого показателя до 30–40 %.

С докладом на тему «Проблема рецидивов туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией» выступила д.м.н., профессор, первый заместитель главы Государственной службы Украины по вопросам противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДу и другим социально опасным заболеваниям С.А. Черенько. При анализе частоты возникновения рецидивов туберкулеза и показателей заболеваемости ко-инфекцией ТБ/ВИЧ в различных регионах Украины установлено, что в 9 областях совпадает высокий уровень рецидивов туберкулеза и ко-инфекции. С целью изучения частоты, сроков и условий возникновения рецидивов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц в зависимости от состояния иммунной системы и приема антиретровирусной терапии (АРТ) был проведен ретроспективный анализ 379 историй болезни и амбулаторных карт пациентов с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ. Установлено, что рецидив туберкулеза возник у 69,9 % пациентов, которые не получали АРТ на фоне прогрессирующего снижения показателя СД4 клеток с 350 до 50 в 1 мкл. Среди пациентов, которые начали прием АРТ во время первого курса химиотерапии или сразу после его окончания, рецидив возник у 12,5 % больных. При назначении АРТ синдром реконституции иммунитета развивался в 100 % случаев у пациентов с уровнем СД4 менее 150 клеток/мкл и проявлялся клинико-рентгенологическим ухудшением течения туберкулезного процесса или его рецидивом. Во всех случаях рецидива туберкулезного процесса химиопрофилактику изониазидом не проводили. Таким образом, назначение АРТ у пациентов с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ с высоким уровнем СД4 является способом предотвращения возникновения рецидивов туберкулезного процесса и снижает степень выраженности синдрома иммунной реконституции.

Доцент кафедры фтизиатрии НМАПО им. П.Л. Шупика О.Д. Николаева представила доклад на тему: «Особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц». Она отметила, что диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов представляет определенные трудности в связи с атипичным течением туберкулезного процесса на фоне тяжелого иммунодефицита, отсутствием опыта ведения больных с внелегочным туберкулезом, отсутствием доступа ко многим методам диагностики. Частота внелегочных форм туберкулеза у иммунокомпетентных пациентов составляет от 10 до 20 %, у ВИЧ-инфицированных — от 30 до 70 %. Согласно данным официальной статистики, в Украине внелегочный туберкулез в структуре ТБ составляет только 8,9 %, что связано с недостаточной диагностикой (вследствие особенностей клинического течения и патоморфологических процессов в тканях). При снижении уровня СД4 менее 200 клеток в 1 мкл уменьшаются, а затем полностью исчезают типичные туберкулезные гранулемы, в них отсутствуют типичные клетки Пирогова — Ланхганса, уменьшается количество эпителиоидных клеток, тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым некрозом с большим количеством МБТ со слабо выраженными экссудативно-пролиферативными процессами. Туберкулез органов дыхания у ВИЧ-инфицированных лиц часто протекает по типу первичного: сочетание поражений паренхимы с локализацией в передних сегментах легкого, вовлечение в процесс лимфатической системы и серозных оболочек. В клинической картине на первый план выступает синдром интоксикации. Кроме того, реже обнаруживают МБТ в мокроте, особенно методом бактериоскопии. Особенностью клинического течения как легочного, так и внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных при низком уровне иммунитета является быстрая положительная динамика под воздействием специфического противотуберкулезного лечения и быстрая генерализация процесса при его отмене.

Координатор программы контроля за ко-инфекцией ТБ/ВИЧ, РАТН, Н.А. Заика представила международные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ко-инфекции ТБ/ВИЧ. ВОЗ определена стратегия совместных действий по контролю за ко-инфекцией ТБ/ВИЧ: 1) разработать механизм сотрудничества программ контроля туберкулеза и ВИЧ-инфекции; 2) снизить бремя туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ-инфекцией; 3) снизить бремя ВИЧ-инфекции среди больных туберкулезом. Ведение случая ко-инфекции ТБ/ВИЧ включает: профилактику, выявление, диагностику и лечение. В основе профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лежит принцип трех «И»: 1) профилактическое лечение изониазидом; 2) интенсивное выявление случая ТБ; 3) инфекционный контроль. В настоящее время доказана эффективность профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных изониазидом в дозировке 5 мг/кг массы тела на протяжении 6–9 месяцев. Лечение латентной туберкулезной инфекции изониазидом у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, в странах с высокой распространенностью туберкулеза предотвращает до 60 % случав заболевания активным туберкулезом. Обязательным условием начала профилактического лечения является исключение активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированного человека. Такой подход позволяет практически свести к нулю риск возникновения устойчивости к изониазиду. Для улучшения диагностики туберкулеза всем ВИЧ-инфицированным людям с жалобами на кашель при получении отрицательного мазка мокроты показано обязательное проведение культурального исследования мокроты. Это позволяет диагностировать туберкулез у ВИЧ-инфицированного человека на ранних стадиях заболевания. Для уменьшения смертности от ко-инфекции ТБ/ВИЧ и улучшения эффективности лечения ВОЗ рекомендует начинать АРТ у всех ВИЧ-инфицированных с активной формой туберкулеза независимо от уровня СД4 клеток сразу после установления хорошей переносимости противотуберкулезной терапии. Доказано, что применение АРТ значительно уменьшает смертность у больных с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ.

Эпидемическую ситуацию в Украине по ВИЧ/СПИДу представила д.м.н., профессор, директор Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МЗ Украины Н.М. Низова. Была отмечена тревожная тенденция увеличения количества людей, у которых впервые выявлена ВИЧ-инфекция, в связи с наличием клинических проявлений СПИДа. В 2010 году почти 26 % подтвержденных случаев ВИЧ-инфекции получены в результате обследования по клиническим показаниям. Это свидетельствует о недостаточных профилактических усилиях. А если учесть, что в последние годы стал превалировать половой путь передачи ВИЧ-инфекции, то очевидно, что на профилактику ВИЧ-инфекции необходимо обратить особое внимание и разработать государственный подход к профилактике передачи ВИЧ, особенно среди молодежи. Наиболее распространенным СПИД-индикаторным заболеванием в Украине остается туберкулез. В связи с этим именно на профилактику, выявление, диагностику и лечение ко-инфекции ТБ/ВИЧ в последнее время обращено особое внимание инфекционистов. Директор Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом рассказала о перспективах развития службы СПИДа: 1) повышение качества профилактических программ в группах риска; 2) разработка и внедрение системы аккредитации лабораторий диагностики ВИЧ/СПИДа в соответствии с международными стандартами качества; 3) оптимизация системы управления закупками и доставкой антиретровирусных препаратов; 4) создание национального центра СПИДа в соответствии с задачами Общегосударственной программы 2009–2013 гг.

Большое внимание в рамках проведенной конференции было уделено особенностям деятельности службы СПИДа в условиях двух эпидемий (туберкулеза и ВИЧ/СПИДа), а также проблемам и путям улучшения оказания медицинской помощи больным с ко-инфекцией. Этим вопросам был посвящен доклад заместителя директора по вопросам организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированнным Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МЗ Украины Л.А. Сторожук. Одним из главных принципов реформирования службы СПИДа является создание условий для оказания комплексной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам на базе центров СПИДа. В соответствии с этим введены штатные единицы врачей-фтизиатров в 22 центрах СПИДа, налажено лечение внелегочных форм туберкулеза и туберкулеза легких в поддерживающей фазе в 15 центрах СПИДа. Однако есть ряд проблем, которые требуют решения: неполный охват АРТ всех ВИЧ-инфицированных лиц, которые в ней нуждаются, недостаточный лабораторный мониторинг течения ВИЧ-инфекции, трудность установления диагноза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц, недостаточная координация деятельности противотуберкулезной службы и службы СПИДа, фактическое отсутствие мультидисциплинарного подхода в ведении больного с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ. Определены основные пути улучшения оказания медицинской помощи больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ в Украине: 1) увеличение финансирования программ по борьбе с ТБ/ВИЧ; 2) утверждение и внедрение проекта приказа МЗ Украины «Про порядок перенаправлення та надання послуг з діагностики, лікування і супроводу пацієнтів при супутній патології ВІЛ-інфекція/СНІД-туберкульоз-вірусні гепатити»; 3) обновление/разработка иных нормативных документов; 4) успешная реализация грантов Глобального фонда 6, 9, 10-го раундов.

Особое внимание в настоящее время уделено изучению особенностей патоморфологических реакций в тканях при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных лиц. Большой интерес аудитории вызвал доклад «Патологоанатомические аспекты сочетанной патологии туберкулез — ВИЧ» заведующего отделением патологической анатомии Херсонского областного противотуберкулезного диспансера С.А. Истомина. Докладчик представил наиболее частые варианты злокачественного течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц и продемонстрировал макропрепараты органов, пораженных туберкулезным процессом у ВИЧ-инфицированных лиц.

Участники конференции имели возможность обсудить проблемные вопросы в работе обеих служб, представить свои варианты сотрудничества. В настоящее время идет обсуждение проекта приказа МЗ Украины «Про порядок перенаправлення та надання послуг з діагностики, лікування і супроводу пацієнтів при супутній патології ВІЛ-інфекція/СНІД-туберкульоз-вірусні гепатити», который должен координировать работу противотуберкулезной службы и службы СПИДа. Все желающие имеют возможность ознакомиться с проектом приказа и высказать свое мнение в Интернете по адресу: http://stop-aids.gov.ua/

В резолюции конференции записано, что основными проблемами внедрения эффективных подходов к ведению случая ко-инфекции ТБ/ВИЧ являются следующие:

— Недостаточное внимание уделено внедрению профилактических программ — как профилактики ТБ среди ВИЧ-инфицированных, так и профилактики ВИЧ среди больных ТБ.

— Сложности диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных — диспансеризация составляет около 60 % зарегистрированных людей, живущих с ВИЧ.

— Государственные структуры оказывают административное давление и противодействие внедрению программ заместительной терапии, что, в свою очередь, приводит к ограничению возможностей выработки приверженности к лечению ТБ и к АРТ.

— Несовершенная система обеспечения лекарственными препаратами — нерегулярные поставки, недостаток схем АРТ, недостаточно внедрена заместительная терапия.

— Недостаточно выделяется средств и уделяется внимания диагностике внелегочных и легочных форм туберкулеза. Поскольку диагностика ТБ у ВИЧ-инфицированного человека затруднена, часто лечение начинается поздно.

— Недостаток антиретровирусных препаратов, что не позволяет следовать международным рекомендациям по назначению АРТ больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ как можно раньше после начала противотуберкулезного лечения.

Именно на решение этих проблем и необходимо направлять усилия для улучшения контроля ко-инфекции ТБ/ВИЧ и уменьшения смертности от нее.

Подготовила Татьяна Тлустова