Газета «Новости медицины и фармации» 6 (357) 2011

Раньше медицина была простой, неэффективной и относительно безопасной. Сейчас она сложна, эффективна и потенциально опасна.

Ч. Винцент

Начавшееся с середины ХХ века активное внедрение в клиническую практику инструментально-лабораторных методов исследования позволило существенно повысить эффективность диагностики многих болезней. Число диагностических параклинических методов с очень высокой разрешающей способностью быстро растет. Если несколько десятилетий назад только рентгеновское и электрокардиографическое исследования позволяли как бы «заглянуть внутрь организма», то теперь можно использовать эхолокацию, допплеровский эффект, изотопы, ядерно-магнитный резонанс, компьютерную технику, эндоскопию. Одним из впечатляющих достижений современной медицины является использование с помощью новых технологий визуализации органов и тканей с определением оценки общих и парциальных функций и, наконец, возможность трехмерной реконструкции органов [1, 2].

Действительно, информация, получаемая с помощью современных методов обследования, несравненно выше, чем 10–15 лет назад. Широко используя параклинические методы исследования, врач начинает выполнять функцию диспетчера между аппаратурой и больным, фактически превращаясь в оператора стандартизированного процесса, не применяя другие варианты диагностики. Технологичность является важнейшей чертой современной медицины, а строгое выполнение стандартов диагностики и лечения служит гарантией достижения успехов [1].

Современной терапии, каких бы областей медицины это не касалось, присущи такие свойства, как агрессивность. Агрессивность предполагает не только применение интервенционных технологий, использование высоких и сверхвысоких доз препаратов, но и возможность использования в практике обследования пациента агрессивных методов обследования: пункция почек, печени, лимфоузлов, щитовидной железы, других органов и тканей, а это может привести к различному виду повреждений и осложнений [7]. Означает ли это, что достижения патриарха медицины А.Г. Захарьина, владевшего искусством врачебного опроса в диагностике и клинического обследования, в лице первопроходцев украинской медицины В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско, впервые, без соответствующей аппаратуры диагностировавших инфаркт миокарда, уже себя изжили и являются не чем иным, как перевернутой страницей истории медицины? Конечно, нет!

Встречаются, конечно, болезни, распознать которые невозможно без специальных дополнительных исследований. Например, пролапс митрального клапана убедительно обнаруживается на эхокардиограмме. Однако и в этих случаях необходимость в параклиническом исследовании возникает после предварительного объективного обследования. Но нельзя надеяться на то, что назначенное нами «на всякий случай» обширное инструментально-лабораторное обследование даст возможность поставить какой-нибудь диагноз [4].

При отборе параклинических исследований для каждого конкретного случая врач должен руководствоваться принципом: «самое необходимое, ничего лишнего». Известно, что ряд методов исследования связан с небезразличными для организма вмешательствами: введение тестовых веществ, в том числе радиоактивных, проникающее излучение, введение зондов, катетеров, воздуха, контрастных веществ, датчиков в полости органов и т.д. Врач в каждом конкретном случае должен строго взвешивать степень риска и опасности таких исследований. Необходимо помнить, что этот риск может быть оправдан только мерой тяжести, опасности предполагаемой болезни [4]. Однако и обычные, рутинные способы параклинического обследования очень часто обременительны для пациента: воздержание от завтрака, боль от инъекционных методов, неприятности желудочного и дуоденального зондирования, сбор мочи с помощью катетера и др. Все это следуют обдумать и взвесить.

Мы считаем положительным моментом разъяснить больному перед проведением параклинических исследований методику и технику его проведения с целью преодоления чувства страха перед исследованием и нежеланием стрессовых реакций на его проведение. Без этого ответные реакции больного могут быть непредвиденными.

И, наконец, необходимо знать, что одни параклинические исследования не несут сами по себе достаточно четкой, безусловной и категорической информации [7].

В свое время академик АМН России Б.Е. Вотчал сказал, что «мы живем в веке, когда хирургия становится все менее, а терапия все более опасной». Современная медицина стала «колючей». В наши дни вопросы врачебной этики и деонтологии в хирургии, онкологии, акушерстве и гинекологии достаточно разработаны. Но вот применение этих норм в отношении инструментально-лабораторных исследований широкой практикой пока не стало. Однако не может не пугать то, что все чаще исследования травмируют больных. К ним следует прибегать лишь при наличии абсолютных показаний, когда есть полная уверенность, что дополнительная информация оправдывает травматичность. И уж, конечно, нельзя проводить инструментальные или лабораторные исследования, если они опаснее для больного, чем сама болезнь [6].

Казалось бы, что может быть безопаснее, привычнее и проще для пациента, чем рентгенологическое обследование? Надежно изучены все выгоды массового использования этого многократно оправдавшего себя диагностического метода, внедренного в широкую медицинскую практику. Однако именно в отношении рентгенологического метода пришлось в законодательном порядке ввести жесткие ограничения его использования, в частности в период беременности.

Широкое применение рентгенологических методов диагностики в США приносит пользу 125 млн пациентов, создавая, однако, риск возникновения 2000 случаев новообразований, включая 350–700 случаев лейкозов и 2000 случаев генетических мутаций, из которых 700 могут относиться к серьезным [2]. Зато серьезным конкурентом методам рентгенодиагностики стала компьютерная томография. Использование этого метода позволило существенно уменьшить дозы облучения: кожи в 5 раз, яичников в 25 раз, семенников в 50 раз по сравнению с обычными методами [2]. Лучевое и рентгенологическое обследования пациентов могут индуцировать возникновение дополнительного числа злокачественных опухолей.

После лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей в 42,2 % случаев возникают вторичные новообразования вне зоны облучения, в 8,9 % случаев — новообразования в зоне облучения. Причем возможные проявления лучевого воздействия относятся, как правило, к числу поздних — через 8–9 лет после проведенной терапии [2].

Опасения, связанные с лучевой нагрузкой при повышающемся повсеместно радиационном фоне, требуют ограничить использование рентгеновских методов (курсив мой — М.З.). Принципиально новый метод — позитронно-эмиссионная томография при минимальной нагрузке резко увеличивает диагностические возможности. Метод позволяет не только получать изображение внутренних органов, но и видеть, как они функционируют. Он может выявить опухоль на ранних стадиях заболевания, когда имеются только тонкие биохимические изменения, но отсутствуют клинические проявления [8].

Известные опасности и побочные эффекты (перфорация пищевода, кровотечения после взятия биопсийного материала) могут возникать и при проведении эзофагогастроскопических исследований.

Видимо, не зря взаимоотношению врача и пациента при проведении такого широко известного обследования, как фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), в г. Москве в октябре 2006 года в рамках проведения очередной 12-й Российской гастроэнтерологической недели был посвящен отдельный симпозиум-дискуссия на тему: «Информированное добровольное согласие (ИДС) пациента на эндоскопическое исследование-вмешательство». ИДС — важный шаг в правовом регулировании взаимоотношений клиники, врача и пациента. Это защита медиков от несправедливых претензий, а пациентов — от недостаточно обоснованных и несогласованных с ним действий [9]. В данном случае уместно привести известную латинскую пословицу Salus aegroti suprema lex, то есть: благо больного — превыше всего.

Далеко не у всех больных, в том числе перенесших инфаркт миокарда коронарография должна проводиться поспешно и быть золотым стандартом в решении прогноза у того или иного больного. Существует же ведь еще и клиническое наблюдение.

Успехи инструментально-лабораторных исследований в ряде наблюдений привели к переоценке самостоятельных диагностических возможностей даже из числа апробированных и зарекомендовавших себя в клинике методов исследования. Для верификации диагноза хронических болезней почек помимо клинического анализа мочи часто приходится прибегать к пункционной их биопсии, которая сопряжена с возможным постпункционным кровотечением.

Большую сложность в диагностике очень часто представляют собой болезни печени, и здесь точная диагностика невозможна без знания гистоморфологической структуры органа. А печень, как паренхиматозный орган, после пункции может дать обильное внутрибрюшное кровотечение.

При подозрении на рак предстательной железы кроме ее пальцевого исследования в большинстве случаев используют обычное УЗИ, а также трансректальную и трансскротальную пункцию, что также является небезопасным, так как может приводить к воспалительному процессу как в самой железе, семенниках, так и в прямой кишке.

Для точной верификации колоректального рака используют наряду с апробированными и испытанными методами — ректороманоскопией, ректороманографией — еще и фиброколоноскопию с последующей био­псией, что является довольно обременительным и небезопасным для больного методом.

Практика показывает, какой бы исчерпывающий характер не носила диагностическая информация, представляемая профессионалами «параклинического» процесса, полную ее оценку, осмысливание и значение в постановке диагноза у конкретного больного может дать лишь лечащий врач у постели больного или в поликлинике на амбулаторном приеме.

Переоценка данных инструментально-лабораторных исследований в отдельности или в отрыве от данных анамнеза и объективного обследования больного может быть примером неверного суждения о заболевании, необоснованного в связи с этим лечения и, как правило, неблагоприятного исхода. Результаты многочисленных параклинических исследований без учета сопутствующих или конкурирующих заболеваний нередко кажутся противоречивыми и могут привести врача в тупик, являясь причинами диагностических ошибок.

К великому сожалению, врачи многих специальностей, находясь в плену «всестороннего» параклинического обследования, практикуют избыточное обследование. И ясно, почему: безошибочность диагноза гарантирована. Но всегда ли следует к нему прибегать у постели тяжелобольного? Кому нужна такая гарантия за несколько дней, а то и часов до летального исхода. Боязнь и расхождение между клиническим и патологоанатомическим диагнозом пугает врача. Но разве такой «испуг» может хоть в какой-то мере оправдать муки тяжело больного пациента? Против «избыточного» обследования тяжелых больных выступает и ряд других авторов [10].

А вот мнение семейного врача Р. Стайлза, представляющего Американский медицинский округ: «...примерно 30 % жителей Украины (имеется в виду больных — курсив мой М.З.) оказываются перелеченными. Они принимают в два раза больше медикаментов и проходят в разы больше всевозможных обследований, чем того требует состояние их здоровья» [5].

При сложных инструментально-лабораторных исследованиях, связанных с травматизацией органов и тканей, требуется согласие на их проведение больного или его ближайших родственников (если больной сам находится в тяжелом состоянии). Согласие получено, но и в этих случаях врач отвечает за необходимость исследования.

Для предотвращения нарушений принципов этики и различных конфликтных ситуаций необходимо больного знакомить с характером и целью проводимого исследования. Наша практика показывает, что подготовленные психологически больные лучше его переносят, меньше бывает различных осложнений.

Определенную опасность сегодня представляет фетишизация некоторыми врачами параклинических исследований. Они порой приступают к лечению, только получив результаты этих исследований, подтверждающих или опровергающих предварительный диагноз. А где же личность больного, его индивидуальные особенности?

Бесспорно, научно-технический прогресс в медицине неразделим. «Однако, — как указывает академик Е.И. Чазов, — такая тенденция (высокий уровень развития медицинской техники — М.З.) таит потенциальную угрозу дегуманизации медицины, фетишизации технических средств, данных лабораторных и инструментальных методов диагностики». Оценка состояния больного только на основе количественных категорий чревата опасностью. Например, по клиническому анализу мочи врач может поставить диагноз острого или хронического гломерулонефрита, в то время как у больного может быть мочекаменная болезнь, которая протекает без типичных почечных колик. «Объективность» тестов не освобождает от ошибок. Больного надо знать!

В некоторых лечебных учреждениях больные или их родственники платят крупные суммы денег на проведение сложных параклинических исследований на аппаратах, как правило, находящихся в введении коммерческих структур. И еще вот что настораживает: больного, проходящего параклинические исследования, просят подписать документ, согласно которому в случае осложнений клиника не несет ответственности за пациента — это обычная практика во многих коммерческих медицинских центрах.

Согласно статье 284 Гражданского Кодекса Украины, «рискованные методы диагностики, профилактики или лечения признаются допустимыми, если они отвечают современным научно обоснованным требованиям, направлены на устранение реальной угрозы жизни и здоровью пациента, применяются по согласию осведомленного об их возможных вредных последствиях пациента, а врач применяет все, надлежащие в таких случаях, меры по устранению вреда жизни и здоровью пациента» [3].

Не всегда правильно, когда больного, имеющего на руках свежие параклинические исследования из лаборатории другого медицинского учреждения, заставляют вновь повторять их в «своей» лаборатории. При этом в глазах больного дискредитируются оба учреждения. Известны случаи, когда больному по несколько раз проводилось одно и то же исследование из-за нечеткой регистрации его [7].

Заключения специализированного (рентгеновского, ЭКГ, эндоскопического и других параклинических исследований) кабинета не следует выдавать на руки и сообщать больному или его родственникам, в глазах которых оно всегда абсолютируется до безусловного диагноза. Это может привести к извращенной трактовке пациентом результатов исследований, с возможностью возникновения стойких неврозов и депрессивных состояний.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что назначать параклинические исследования стоит только при достаточных к тому основаниях не только в интересах пациента, но и для своевременного и уточненного диагноза и лечения каждого больного персонально. Взвешенное, рациональное отношение к проведению инструментально-лабораторных исследований, понимание их значения, роли и места в диагностическом процессе должно стать правилом для врачей всех специальностей. Число исследований ежегодно растет, ответственность за их оправданность возрастает. Техника делает врача прозорливей, но сердца и человечности ему не заменит. Без лишних травм! Такой девиз должен быть у любого врача при проведении инструментально-лабораторных исследований.