Газета «Новости медицины и фармации» 6 (357) 2011

В соответствии с рекомендациями Украинской ассоциации кардиологов (2008 г.), к антигипертензивным препаратам первой линии относят пять классов антигипертензивных средств: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция (АК), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), диуретики, b-блокаторы.

В настоящее время установлено, что все антигипертензивные препараты примерно одинаково эффективно снижают уровень АД.

В то же время каждый класс препаратов имеет специфические свойства, достоинства и недостатки, и врач должен сделать наиболее адекватный выбор препарата для конкретного больного, учитывая его влияние на факторы риска, наличие поражения органов-мишеней, характер соответствующих заболеваний, переносимость и развитие побочных эффектов.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) играет ключевую роль в развитии артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых осложнений. РААС можно заблокировать на различных стадиях каскада при помощи ингибиторов ринина, ингибиторов АПФ (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА).

В настоящее время доказано, что синтез 40 % тканевого ангиотензина II (АII) в сосудах сердца, почках осуществляется через альтернативные пути — химазный и другие. Этим можно объяснить то, что уровень АII на фоне применения ИАПФ в дальнейшем начинает возрастать и возвращается к практически исходным значениям, что приводит к развитию резистентной АГ и неэффективности применяемых ИАПФ.

БРА блокируют эффекты АII на уровне рецепторов, независимо от источника АII, в противовес ИАПФ, блокирующим только продукцию АII через АПФ.

БРА обеспечивают более полную блокаду эффектов ангиотензина II. Их использование не сопровождается эффектом ускальзывания, который лежит в основе активации альтернативных путей образования ангиотензина II при длительном лечении ИАПФ.

Активация альтернативных путей образования ангиотензина II играет большую роль в процессе сердечно-сосудистого ремоделирования.

БРА в отличие от ингибиторов АПФ не влияют на активность каликреин-кининовой системы, не имеют брадикининового пути системной вазодилатации, что лишает их целого ряда нежелательных эффектов, таких как кашель и ангионевротический отек.

Антигипертензивный эффект БРА опосредуется через селективную блокаду рецепторов АТ1, а также через стимуляцию рецепторов АТ2 ангиотензином II.

Стимуляция АТ2 способствует продукции NO, что приводит к артериальной вазодилатации и угнетению роста и гиперплазии гладких мышц сосудов и эндотелиальных клеток, а также подавляет синтез коллагена фибробластами.

Установлено органопротекторное действие БРА на сердечно-сосудистую систему и почки.

БРА вызывают регресс гипертрофии миокарда, улучшают коронарный резерв, уменьшают атеросклеротическое поражение сердца, способствуют снижению тонуса эфферентных артериол, уменьшают внутриклубочковое давление, увеличивают почечный плазмоток, уменьшают протеинурию при гипертензии и диабетической ангиопатии.

Для БРА характерно наиболее выраженное влияние на регресс гипертрофии миокарда — 13 %, в то время как для ИАПФ — 10 %, антагонистов кальция — 11 %, для диуретиков — 8 %, а для b-блокаторов — только 6 % (Klingbeil et al. // A.J. Med. — 2003).

Имеется мощная доказательная база клинической эффективности БРА при АГ.

В исследовании LIFE (2002 г.) у 9222 больных с гипертрофией левого желудочка в возрасте 55–80 лет при лечении лозартаном суммарная частота сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта была на 13 % меньше, чем при лечении антенолом. При этом частота инсульта и сахарного диабета была на 25 % выше в группе больных, принимавших антенол.

Результаты этого исследования впервые показали, что при одинаковой эффективности снижения АД лозартан лучше переносился и эффективнее предупреждал развитие сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов.

В исследовании RENAL (2001 г.) приняли участие 1513 пациентов с АГ и нефропатией, которым был назначен лозартан в дозе 100 мг или плацебо.

В группе лозартана наблюдалось уменьшение на 16 % риска достижения первичной конечной точки. Эффект лечения был объясним специфическим нефропротекторным действием лозартана.

Как показали результаты исследования SCORE (2003 г., 4964 больных, 3,7 года), при лечении кандесартаном по сравнению с обычным лечением не было различий в частоте ИМ и смертности от сердечно-сосудистых причин и наблюдалась тенденция к уменьшению риска нефатальных инсультов на 28 % и всех инсультов на 23,6 %.

В исследовании VALVE (15 245 больных, 4,2 года) у принимавших валсартан по сравнению с амлодипином не отмечено различий в отношении частоты сердечно-сосудистой смертности, однако частота ИМ и инсультов была больше, а сахарного диабета — меньше.

Важное значение в лечении АГ имеет переносимость препарата.

В исследовании, проведенном Bloom и соавт. (1998), в котором приняли участие 21 723 больных с впервые диагностированной АГ, через год после назначенного лечения тиазидные диуретики прекратили принимать 62 % пациентов, бета-блокаторы — 57 %, антагонисты кальция — 50 %, ингибиторы АПФ — 42 % больных. Наилучшей приверженностью к лечению характеризовались блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — лечение этими препаратами прервали только 36 % пациентов.

По данным ряда авторов (Cappao, 2008; Baccuzzi, 2008), вероятность прекращения приема БРА вследствие побочных действий была в несколько раз ниже по сравнению с другими антигипертензивными препаратами.

Полученные в последние годы данные позволили расширить перечень ситуаций, при которых следует отдать предпочтение БРА перед другими антигипертензивными препаратами. К ним относятся:

1) субклинические поражения органов-мишеней (ГЛЖ, микроальбумин­урия, дисфункция почек);

2) осложненная АГ (перенесенный инсульт, перенесенный ИМ, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, протеинурия);

3) особые случаи (метаболический синдром, сахарный диабет, нефропатия, кашель при использовании ИАПФ).

Для достижения оптимального уровня АД большинству пациентов следует назначать комбинированную антигипертензивную терапию.

Целью нашего исследования было изучение клинической эффективности и переносимости лозартана (Лориста, KRКA) при лечении больных артериальной гипертензией.

Материалы и методы исследования

В группу исследования был включен 21 пациент (12 мужчин и 9 женщин) с ГБ II стадии, причем 2-я степень АГ была зарегистрирована в 7 случаях (33 %), 3-я степень АГ — в 14 случаях (77 %).

Средний возраст пациентов — 56,2 ± ± 6,4 года.

В соответствии с данными анамнеза, продолжительность АГ составила 10,2 ± ± 3,2 года. В 5 случаях у больных была выявлена ИБС.

Из исследования исключали пациентов с симптоматической АГ, кризовым течением АГ, гипертонической болезнью III стадии, нарушением ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, гипер- и гипокалиемией, сердечной недостаточностью более IIА, выраженными нарушениями функции почек и печени, заболеваниями периферических сосудов.

Пациентам проводили измерение офисного систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), частоты сердечных сокращений, общего анализа крови и мочи, глюкозы крови, исследование креатинина крови, общего холестерина крови, плазмы крови.

Средний уровень офисного САД составил 176,3 ± 3,6 мм рт.ст., ДАД — 104,2 ± ± 2,1 мм рт.ст.

Дополнительно к основному лечению (бисопролол, аспирин, аторвастатин) всем больным был назначен лозартан (Лориста, КRКА) в суточной дозе 100 мг. Период наблюдения составил 3 месяца. Оценку антигипертензивной терапии проводили 1 раз в месяц, если уровень АД все же превышал 140/90 мм рт.ст., дополнительно назначался амлодипин (тенокс, КRКА) в суточной дозе 5 мг/сут, а при недостаточном антигипертензивном эффекте доза амлодипина удваивалась.

На фоне монотерапии Лористой в дозе 100 мг/сут эффект был достигнут только в 8 случаях (38,3 %). Дополнительно был назначен амлодипин (тенокс) 5 мг/сут с последующей коррекцией дозы.

На фоне комбинированного лечения (Лориста + тенокс) уровень офисного АД снизился: САД — до 134,6 ± 4,1 ммоль/л, а ДАД — до 84,4 ± 3,5 мм рт.ст. В 5 случаях доза тенокса составила 5 мг/сут, в 13 случаях — 10 мг/сут. Целевой уровень АД на фоне комбинированного лечения был достигнут в 19 случаях (90,5 %). При индивидуальном анализе ни в одном случае не было отмечено резкого снижения АД < 120/70 мм рт.ст.

Частота сердечных сокращений не изменилась ни на одном из этапов офисных измерений. До лечения ЧСС составила 72,2 ± 4,2 уд/мин, после лечения — 74,3 ± ± 3,1 уд/мин.

После лечения лозартаном не было выявлено изменений уровней липидов и глюкозы в плазме крови, что свидетельствует о метаболической нейтральности этого препарата.

До лечения уровень общего холестерина составил 6,8 ± 0,3 ммоль/л, триглицеридов — 2,1 ± 0,1 ммоль/л, глюкозы крови — 5,8 ± 1,3 ммоль/л, после лечения — 6,5 ± 0,2, 1,8 ± 0,15, 5,8 ммоль/л соответственно.

Проводимое лечение хорошо переносилось пациентами.

Побочные реакции были зарегистрированы в 4 случаях (19 %), у 3 больных отмечены отеки голеней, у 1 больного — головная боль. Все случаи имели место при комбинированном лечении и обусловлены, по-видимому, приемом амлодипина. Монотерапия Лористой не сопровождалась развитием побочных реакций.

Таким образом, применение комбинированной терапии Лористой и теноксом является эффективной и безопасной комбинацией в лечении АГ.

Выводы

1. Монотерапия лозартаном (Лориста, КRКА) 100 мг/сут эффективна только у 38,3 % больных с умеренной и тяжелой АГ, в то время как комбинированная терапия — лозартан 100 мг + амлодипин (тенокс, КRКА) 10 мг/сут — у 90,5 % позволяет достигнуть целевого уровня АД.

2. Отмечена хорошая переносимость комбинированной терапии (Лориста +  + тенокс), побочные эффекты отмечены в 19,0 % случаев, которые не требовали отмены препаратов.

3. На фоне лечения Лористой не выявлено существенных изменений липидного и углеводного обмена, что свидетельствует о метаболической нейтральности препарата.