Газета «Новости медицины и фармации» 6 (357) 2011

Определение

Согласно современным представлениям, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или желудочно-кишечного содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [1, 6, 7].

Этиопатогенез

ГЭРБ — полисистемное заболевание, основную роль в развитии которого играют расстройства моторики: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедление эвакуации желудочного содержимого, нарушение пищеводного клиренса [5, 8, 9]. Формирование воспалительных изменений в пищеводе — рефлюкс-эзофагит — связано с забросом и длительным спонтанным контактом слизистой оболочки (СО) пищевода с кислым или щелочным содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки [3, 8, 10, 11].

К первичным и основным факторам возникновения ГЭРБ относится дисфункция вегетативной нервной системы, что достаточно часто встречается у детей. Повышение активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы приводит к повышению секреции соляной кислоты и пепсина, а симпатического отдела — к нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и снижению тонуса НПС.

Клинические проявления ГЭРБ

Выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы ГЭРБ. Типичные пищеводные симптомы ГЭРБ (изжога, отрыжка, регургитация, боль в эпигастральной области, дисфагия) чаще проявляются после еды, при физическом напряжении, в положении лежа. К внепищеводным проявлениям относят некардиальные боли в грудной клетке, хронический кашель, фарингит, ларингит, синусит, дисфонию, поражение эмали зубов, ночное апноэ, халитоз. По данным метаанализа, обобщившего 35 международных исследований, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) считается фактором риска таких патологических состояний, как охриплость, ларингомаляция, подскладочный стеноз, рецидивирующие ларинготрахеиты, рефлекторное апноэ, узелки голосовых складок, хронический синусит, средний отит, отек гортани, гиперплазия лимфоидной ткани [12].

В детском возрасте внепищеводные симптомы наиболее часто встречаются со стороны бронхолегочной системы и ЛОР-органов. Одним из механизмов возникновения подобной симптоматики является прямой контакт СО верхних и нижних дыхательных путей с желудочным или желудочно-кишечным содержимым вследствие заброса его выше верхнего пищеводного сфинктера, т.е. экстраэзофагеального (фаринголарингеального) рефлюкса (ЭЭР/ФЛР).

Диагностика

Постановка диагноза ГЭРБ основывается на совокупности диагностических критериев: клинических, эндоскопических, гистологических, рН-мониторинга, рентгенологических, манометрических, ультразвуковых. Для оценки эндоскопически выявляемых воспалительных изменений пищевода используется классификация G. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт., по которой выделяется 4 степени эзофагита, а также 3 степени нарушения моторной функции.

Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативна 24-часовая pH-метрия, являющаяся золотым стандартом диагностики ГЭРБ [2, 11, 13].

Лечение ГЭРБ

Принципы лечения ГЭРБ заключаются в восстановлении нормальной сократительной способности пищевода и желудка, повышении тонуса НПС, уменьшении агрессивности рефлюктата. Консервативное лечение ГЭРБ включает диетотерапию, постуральную и медикаментозную терапию. Выбор методов лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Детям назначается частое дробное питание с ограничением животного жира, цитрусовых, томатов, чая, кофе, шоколада, продуктов, содержащих грубую клетчатку. Последний прием пищи рекомендован за 2–3 ч до сна.

Рекомендуется подъем головного конца кровати. Отказ от физических упражнений, связанных с наклонами, от ношения тугих поясов.

Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на восстановление моторной функции пищевода и желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка. С целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС применяются прокинетики. Снижение повреждающего действия рефлюктата достигается назначением альгинатов, антацидных и антисекреторных препаратов [2, 3, 13, 14].

В настоящее время лидирующие позиции в терапии ГЭРБ, независимо от клинико-эндоскопического варианта, занимают ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые эффективно подавляют выработку хлористо-водородной кислоты в желудке, способствуя тем самым поддержанию уровня интрапищеводного рН более 4 в течение длительного времени. Однако, несмотря на доказанные возможности ИПП в достижении выраженной и длительной кислотосупрессии, способности ускорять консолидацию ремиссии при кислотозависимых заболеваниях, следует полагать, что мощное подавление секреции соляной кислоты не всегда целесо­образно и обосновано, особенно у детей. В условиях интенсивной и особенно длительной кислотосупрессии (при лечении язвенной болезни или ГЭРБ) формирующаяся гипохлоргидрия уже на уровне желудка приводит к нарушению активации пепсиногена в пепсин (оптимальный рН = 1–3). В результате нарушается начальный этап переваривания белков — разрыв связей между ароматическими аминокислотами, что затрудняет дальнейший процесс протеолиза поли- и олигопептидов, поступивших в двенадцатиперстную кишку с неразрушенными пептидными связями, приводящий к большей стимуляции выработки секретина и холецистокинина. Вместе с тем важно отметить, что выраженное подавление выработки соляной кислоты не только оказывает отрицательное влияние на желудочную фазу пищеварения и нормальное течение процессов интрагастрального протеолиза, но и вызывает при длительном использовании препаратов ряд нежелательных побочных эффектов в виде гиперплазии париетальных клеток, гистаминпродуцирующих клеток гастроинтестинальной АPUD-системы, гипергастринемии, отмечается появление или усиление метеоризма и диареи и т.д.

Применение Н2-гистаминоблокаторов тоже имеет ограничения при использвании у детей, так как достаточно часто обусловливает такие побочные эффекты, как синдром рикошета или синдром отмены, что также ограничивает их использование для длительной терапии пациентов.

Таким образом, в терапии ГЭРБ все далеко не однозначно, поскольку назначение, в частности, антисекреторных препаратов для лечения эндоскопически негативной ГЭРБ не всегда оправданно: наряду с кислотоагрессией забрасываемого в пищевод желудочного сока у пациентов может иметь ведущее значение нарушение кинетических свойств верхних отделов пищеварительной трубки, проявляющихся в расстройствах перистальтики пищевода. Данный факт подтверждается положительной клинической динамикой на фоне лечения прокинетиками. Динамика подобной направленности отмечается и при терапии внепищеводных проявлений ГЭРБ.

Что же касается антацидных средств, то на современном этапе развития гастроэнтерологии они остаются в арсенале группы лекарств «по требованию» и почти не используются для систематического курсового лечения пациентов ввиду коротких временных рамок действия данных препаратов.

В настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом большое распространение получила терапия препаратами, содержащими альгинаты. Клинические возможности альгинатов в гастроэнтерологии многогранны. При взаимодействии альгината с соляной кислотой желудочного сока происходит частичная нейтрализация последней, образуется гель, который предохраняет слизистую пищевода от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина, что проявляется в значительном ослаблении диспептических и болевых ощущений [2].

Уникальным антирефлюксным препаратом на основе альгината является Гавискон (Великобритания). Главные фармакологические и клинические эффекты препарата Гавискон связаны с наличием альгиновой кислоты, которая представлена в нем в виде альгината натрия. В 10 мл суспензии для приема внутрь содержится натрия альгината 500 мг, натрия гидрокарбоната 267 мг и кальция карбоната 160 мг. Альгинат натрия — натуральный продукт, его получают из Laminaria hyperborea (бурые морские водоросли).

Основной механизм действия Гавискона заключается в формировании механического барьера-плота, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод. Карбонат кальция, входящий в состав препарата, связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. После приема препарат быстро взаимодействует с кислым содержимым желудка, образуя гель альгината, препятствующий возникновению ГЭР. При регургитации гель с большей вероятностью, чем содержимое желудка, попадает в пищевод, где уменьшает раздражение СО. Гавискон способен уменьшать количество как патологических ГЭР, так и дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов, создавая условия физиологического покоя для СО пищевода [2, 14].

Таким образом, основной механизм действия Гавискона антирефлюксный, который заключается в формировании барьера-плота, предупреждающего заброс содержимого желудка в пищевод, что принципиально отличает этот препарат от антацидов. При этом гидрокарбонат натрия, являясь в Гависконе источником СО2, придает плоту «плавучесть», тогда как карбонат кальция связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. Антирефлюксные свойства Гавискона можно назвать в некотором роде универсальными не только по силе значимости и временному интервалу, но и по качественным характеристикам. Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, Гавискон способен значительно и длительно (более 4 ч) уменьшать количество как патологических ГЭР, так и дуоденогастроэзофагеальных, создавая тем самым условия физиологического покоя для СО пищевода. Вместе с тем содержащийся в Гависконе альгинат обусловливает также сорбционные свойства в отношении желчных кислот и лизолецитина, что уменьшает риск развития и прогрессирования антрального рефлюкс-гастрита и обеспечивает протекцию щелочного рефлюкса дуоденального и желудочного содержимого в пищевод.

Следовательно, с одной стороны, Гавискон подобно антацидам не влияет на механизмы выработки соляной кислоты в желудке, обеспечивая лишь частичную нейтрализацию последней. При этом образуется гель, который обволакивает СО желудка, предохраняя ее от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина. Но, с другой стороны, согласно многочисленным литературным свидетельствам, данная группа альгинатсодержащих препаратов подобно секретолитическим средствам обладает существенными временными рамками для поддержания интрагастрального рН > 4.

Кроме того, Гавискон образует устойчивый невсасывающийся барьер в желудке, препятствующий попаданию в пищевод кислоты и пищи, которые могут повредить слизистую пищевода и вызвать изжогу. Данный несистемный способ действия означает, что в отличие от других применяемых способов лечения изжоги и ГЭР его использование практически лишено побочных эффектов.

Исследование клинической эффективности Гавискона у детей

Целью настоящего исследования стала оценка клинической эффективности и безопасности суспензии Гавискон у детей с разными клинико-эндоскопическими вариантами ГЭРБ.

Под нашим наблюдением находились 44 ребенка (девочки — 18, мальчики — 26) в возрасте 6–16 лет, проходящих лечение в гастроэнтерологическом отделении детского стационара. Критерии включения: больные с клиническими признаками ГЭР и имеющие признаки ГЭРБ при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) или рентгенографии.

Критерии исключения из исследования:

— выявленные щелочные ГЭР;

— гипоацидность в желудке при проведении рН-метрии;

— пищевод Барретта;

— применение других антацидных препаратов;

— анамнестические данные о непереносимости препаратов, содержащих альгинаты или гидрокарбонат натрия.

Пациенты прекращали участие в исследовании в случае развития побочных эффектов или при выписке из стационара.

Диагноз устанавливался клинически и подтверждался проведением ФЭГДС. При необходимости детям проводили суточное рН-мониторирование и рентгенографическое исследование пищевода. Детям с подозрением на ЭЭР/ФЛР проводили фаринголарингоскопию. На основании проведенного обследования у 26 детей диагностирован ГЭР, у 18 — ГЭРБ, из них у 7 — изолированная ГЭРБ и у 11 — в сочетании с ФЛР. Гавискон назначался по 5–10 мл после приема пищи и на ночь перед сном (всего 4 раза в сутки). Курсовое лечение составило 3 нед. Ежедневно в процессе терапии проводилась оценка выраженности клинических симптомов (отрыжка, изжога, боли в животе, дисфагия).

Клинико-генеалогический анализ родословных обследованных детей показал, что наследственная предрасположенность по патологии системы пищеварения составляет 73 %. В 63 % случаев у матерей отмечалось осложненное течение беременности и родов, 85 % детей из обследованной группы в грудном возрасте рано были переведены на искусственное вскармливание (до 4 мес.).

Несомненный интерес представляет анализ сопутствующей патологии у обследованных детей. Так, дисфункция поджелудочной железы была выявлена почти у 1/2 наблюдавшихся пациентов, дискинезия желчевыводящих путей — у 1/3 больных, дисбиоз кишечника — в 24 % случаев.

Обращал на себя внимание тот факт, что 65 % обследованных детей страдали выраженными проявлениями вегетососудистой дистонии, подтвержденной оценкой исходного вегетативного статуса, кардиоинтервалографией, реовазографией, ультразвуковой допплерографией. Это обстоятельство еще раз показывает связь развития повреждения слизистой с нейрорегуляторными факторами.

В клинической картине наиболее типичными были жалобы на боли в животе (89 % случаев), при пальпации болезненность отмечали все 100 % обследованных, снижение аппетита — 70 %, изжогу и отрыжку — 45 %, дисфагию — 22 %, тошноту и рвоту — 32 %, метеоризм — 52 %, склонность к запорам — 44 % пациентов.

При эндоскопическом исследовании отмечались разные варианты поражения СО желудка — от поверхностного антрального гастрита до пангастрита, явления бульбита также были разной степени выраженности: у 26 детей диагностирован ГЭР, у 18 — ГЭРБ, из них у 7 — изолированная ГЭРБ и у 11 — в сочетании с ФЛР. У 17 больных был выявлен дуоденогастральный рефлюкс. Анализ секрето- и кислотообразования показал преобладание сохраненной кислотообразующей функции желудка у детей, что, однако, не уменьшает риск развития повреждения СО верхних отделов ЖКТ при наличии слабости защитных механизмов.

Контроль над эффективностью терапии осуществлялся на основании динамики клинических симптомов со стороны пищеварительного тракта, данных контрольного эндоскопического обследования, суточного мониторирования интрагастрального и интрапищеводного рН.

В результате проведенной терапии у всех детей к концу 2-й недели отмечалось купирование абдоминального болевого синдрома, боли при пальпации сохранялись у 1/3 пациентов; 14 больным (5 — с ГЭРБ + ФЛР и 9 — с ГЭРБ) на 3-й неделе от начала терапии были дополнительно назначены прокинетики (домперидон). Через 4 нед. наблюдения у большинства детей отмечалась выраженная положительная динамика клинических симптомов или полное их отсутствие. Данные, полученные при ФЭГДС (повторное исследование проводилось строго по показаниям), свидетельствовали об уменьшении воспалительных явлений СО верхних отделов ЖКТ, исчезновении отека, гиперемии.

Лишь у 3 детей с ГЭРБ в сочетании с ФЛР и у 2 — с ГЭРБ сохранялись клинические проявления в виде изжоги. Этим больным потребовалось назначение ИПП.

Нежелательных эффектов и побочных реакций мы не отмечали. Подавляющее большинство детей охотно принимали препарат. Однако 2 пациента отзывались негативно об органолептических свойствах лекарственного средства и о его высокой вязкости.

Можно сделать вывод, что прием суспензии Гавискон является эффективным в лечении ГЭРБ у детей. У больных с ГЭР может быть использована монотерапия препаратом Гавискон на фоне диетотерапии и лечебно-охранительного режима. Наилучший эффект при лечении ГЭРБ и ГЭРБ + ФЛР был достигнут при сочетании Гавискона с прокинетиками и ИПП.

Заключение

Таким образом, сложность и многогранность патогенетических механизмов повреждения ЖКТ, высокий риск хронизации и утяжеления заболевания диктуют необходимость проведения комплексной терапии болезней органов пищеварения, учитывающей возможность сочетанного действия на общие и местные механизмы патологического процесса. Лечебный процесс должен складываться из 2 основных этапов — лечения и профилактики и осуществляться в течение длительного периода наблюдения, учитывая особенности растущего организма в целом и эволюции гастроэнтерологических заболеваний у детей в частности. Все изложенное, а также значительное число лекарственных средств, имеющихся в арсенале врача в настоящее время, ставит педиатров перед необходимостью выбора оптимального варианта лечения.

Пациенты с ГЭРБ составляют одну из распространенных групп больных с патологией ЖКТ, что делает весьма актуальным дальнейшее изучение ГЭРБ, в том числе и в направлении совершенствования существующих лечебно-диагностических алгоритмов. Своевременно поставленный диагноз ГЭР/ГЭРБ позволяет назначить адекватную терапию и добиться купирования ведущих симптомов заболевания. Примером такого подхода в гастроэнтерологии может являться новый для российского фармацевтического рынка препарат Гавискон, свойства которого многогранны и обусловлены наличием в его составе основного компонента — альгиновой кислоты, представленной в виде альгината натрия, а также гидрокарбоната натрия, который взаимодействует с соляной кислотой, при этом образуются пузырьки углекислого газа (CO2), которые придают барьеру «плавучесть», и карбоната кальция, выполняющего роль связующего звена. Применение препарата Гавискон у пациентов с клиническими или клинико-эндоскопическими признаками ГЭРБ патогенетически обоснованно. У препарата отсутствует системное действие, а механизм лечебного воздействия имеет физическую природу. Все это приводит к тому, что pH в желудке под барьером не меняется, пищеварение не нарушается. Лекарственных взаимодействий, нежелательных и побочных эффектов в нашем исследовании отмечено не было. Гавискон можно рекомендовать как для стационарного лечения детей, так и для применения в амбулаторной практике. 

Впервые опубликовано: Consilium Medicum. Приложение «Гастроэнтерология», № 1, 2010