Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (359) 2011 (тематический номер)

Понятие ИКМП претерпело достаточно длительную терминологическую эволюцию. Впервые на наличие нарушений сегментарной сократимости нерубцовых зон при ишемической болезни сердца указал в 1965 г. T. Harrison, который для этого феномена предложил термин «асинергия миокарда». В 1969 г. N. Raftery ввел понятие «ишемическая несостоятельность сердца», акцентируя внимание на том, что основным клиническим проявлением данного патологического состояния является сердечная недостаточность.

V. Bursh в 1979 г., описывая ХСН, развившуюся вследствие нескольких перенесенных инфарктов миокарда (ИМ) у сравнительно молодых людей 45–55 лет, признал, что «ишемическая кардиомиопатия — истинная кардиомиопатия со всеми присущими ей признаками». Предложенный G.E. Burch термин «ишемическая кардио­миопатия» получил повсеместное распространение в зарубежной литературе и стал общепризнанным.

Т. Atkinson и В. Virtmani в 1972 г. описали застойную ХСН, обусловленную ИБС без предшествующего ИМ, и высказали мнение о том, что рубцовые изменения в миокарде не обязательны для развития клиники застойной ХСН.

В.Г. Попов с соавт. в 1974 г. еще раз подчеркнули, что термин «атеросклеротический кардиосклероз» недостаточно отражает характер изменений в сердце при ИБС, так как тяжесть ХСН зависит не столько от склеротических, сколько от метаболических изменений в сердечной мышце.

В классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1979 г. был упразднен термин «атеросклеротический кардиосклероз», а за ним и «хроническая ишемическая болезнь сердца», что привело к затруднению обоснования природы застойной ХСН у лиц со стенокардией или без таковой и без ИМ в анамнезе.

Исследования 60–90-х годов прошлого столетия, направленные на выявление патофизиологического и морфологического субстрата ИКМП, явились вехами, которые привели к созданию современного учения о гибернированном и «оглушенном» миокарде [2–5].

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, Женева, 1992), наряду с другими вариантами хронической ИБС (шифр I 25) под рубрикой I 25.5 появляется термин «ишемическая дилатационная кардиомиопатия» [1].

Позднее, в 1996 году, ишемическая кардиомиопатия как нозологическая единица появляется и в классификации ВОЗ кардиомиопатий, согласно которой кардиомиопатии разделяются по доминирующему патофизиологическому или реже — этиопатогенетическому признаку. ИКМП была включена в раздел специфических кардиомиопатий — кардиомиопатий, сочетающихся со специфическими сердечными или системными заболеваниями [6].

В становлении и прогрессировании ИКМП важная роль отводится находящимся в тесной взаимосвязи процессам постинфарктного ремоделирования, гибернации и «оглушения» миокарда.

В эксперименте, а затем и в клинических условиях было доказано, что дисфункция миокарда левого желудочка (ЛЖ), лежащая в основе ИКМП, может быть обусловлена не только необратимыми фиброзными изменениями, но и обратимой асинергией миокарда.

В 1984 г. на рабочем совещании, посвященном проблемам лечения ИБС, в Национальном институте сердца, легких и крови США S. Rahimtoola впервые было предложено понятие «дремлющая миокардиальная ишемия», или «гибернированный миокард» [7].

Гибернация миокарда характеризуется ограниченной сократительной функцией в живой ткани. Эта дисфункция способна полностью нормализоваться при восстановлении коронарного кровоснабжения. Гибернация — адаптивный активно регулируемый процесс снижения сократительной функции миокарда пропорционально снижению кровотока, который позволяет предупреждать развитие в клетках ишемического повреждения. Это приспособительная реакция, при которой функция сердечной мышцы снижается до такой степени, что достигается равновесие между потребностями миокарда в кислороде и доставкой его кровью посредством коллатерального резидуального кровотока, благодаря чему отсутствуют симптомы и признаки ишемии миокарда и не развивается острый ИМ. При морфологическом исследовании зон гибернирующего миокарда не удается выявить некротические или склеротические изменения, как в случае ИМ [6, 7]. В настоящее время не исключается, что частые длительные эпизоды ишемии могут вызывать дегенеративные изменения в кардиомиоцитах и в итоге — гибель клеток через механизм апоптоза с последующим образованием рубца [8]. Основными клиническими признаками гибернированного миокарда являются отсутствие клинических и ЭКГ-проявлений ишемии миокарда, нарушение сократительной функции и обратимость дисфункции ЛЖ.

От гибернирующего следует отличать «оглушенный» миокард — состояние пост­ишемической дисфункции ЛЖ, которое сохраняется после реперфузии, несмотря на восстановление коронарного кровотока и отсутствие необратимых изменений в миокарде [2, 3, 7]. «Оглушенный» миокард отличается от гибернированного тем, что в условиях покоя при «оглушении» коронарное кровообращение нормальное, а от ИМ — отсутствием необратимых изменений в миокарде.

Для объяснения развития гибернации и «оглушения» миокарда было предложено несколько теорий. Наибольший интерес вызывает теория ишемического прекондиционирования. Прекондиционирование может вызывать кратковременный эпизод ишемии, следующий за полной реперфузией. Многократное повторение эпизодов ишемии сердца приводит к активации ATФ-зависимых калиевых каналов, укорочению потенциала действия, уменьшению входа ионов кальция внутрь кардио­миоцитов, что в конечном итоге увеличивает порог ишемического повреждения сердца. Таким образом, «оглушенный» и гибернированный миокард вносит свою специфику в развитие ХСН у больных ИБС и является основой ИКМП наравне с постинфарктным ремоделированием сердца.

ИКМП характеризуется дилатацией прежде всего ЛЖ, а на поздних стадиях — и других камер сердца, прогрессированием сердечной недостаточности по типу систолической и диастолической дисфункций. Как правило, при ИКМП ремоделирование ЛЖ происходит медленно, в течение длительного времени, при этом включаются долгосрочные компенсаторные механизмы, постепенно увеличиваются камеры сердца, изменяется их геометрия [9, 10]. На начальных стадиях ИКМП нарушение насосной функции миокарда преходящее и обусловлено его ишемией. По мере прогрессирования коронарного атеросклероза СН становится стойкой. Обычно она прогрессирует медленно, вначале протекает по левожелудочковому типу и лишь в поздних стадиях становится бивентрикулярной. У некоторых больных с острым обширным Q-ИМ при прогрессивном дезадаптивном ремоделировании происходит быстрое (3–6 мес.) расширение полости ЛЖ, снижается его сократительная способность, формируется ИКМП.

Характерными морфологическими признаками ИКМП являются увеличение массы сердца (500–700 г), бивентрикулярная дилатация, диффузное тяжелое атеросклеротическое поражение венечных артерий, дис­пропорциональное истончение стенок левого желудочка. Несмотря на увеличение массы сердца, толщина стенок в зонах отсутствия некроза и фиброза, как правило, не превышает 11 мм. При исследовании венечных артерий выявляется их выраженное атеросклеротическое поражение с зонами стенозов и окклюзии. Типичен крупноочаговый, диффузный и заместительный фиброз миокарда. Часто обнаруживаются явления отложения кальция в области кольца аорты и восходящего отдела.

Ультраструктурные изменения в кардиомиоците при ИКМП включают повреждение миофибрилл, их распад, очаги непродуктивной внутриклеточной регенерации и нарушение ориентации новообразованных и поврежденных миофибрилл.

Для ИКМП характерно много­образие форм повреждений миофибрилл кардиомиоцитов [3, 11]. Чаще наблюдается контрактурный тип повреждения миофибрилл разной степени выраженности. В большинстве миоцитов наблюдается мелкоочаговый и диффузный лизис миофибриллярных пучков, феномен «таяния» миофибрилл. Нередко обнаруживается распад миофибрилл в результате очагового мозаичного лизиса и контрактуры отдельных групп саркомеров. Этот вид повреждений описан как первичный глыбчатый распад миофибрилл и считается самым тяжелым из известных типов повреждений сократительного аппарата кардиомиоцитов. Крайне редко в кардиомиоцитах наблюдаются очаги внутриклеточной регенерации в виде скопления свободных рибосом на культях миофибрилл, обусловливающих синтез новообразованных контрактильных белков, собирающихся впоследствии в пучки миофибрилл. В процессе новообразования происходит нарушение их нормальной ориентации и избыточный рост в длину. При этом наблюдается хаотичная ориентация «зрелых» сократительных белков, что вносит свой существенный вклад в десинхронизацию процессов сокращения, обусловливая систолическую дисфункцию миокарда при ИКМП.

Развитие гибернации и «оглушения» миокарда сопровождается нарушениями не только в кардимиоцитах, но и в интерстициальных структурах миокарда, однако этот вопрос до настоящего времени изучен недостаточно. В интерстиции миокарда постоянно присутствуют полифункциональные тучные клетки, которые содержат и экспрессируют различные биологически активные субстанции: гепарин, гистамин, нейтральные протеазы — трипазу и химазу. Развитию интерстициального склероза при гибернации миокарда способствует активация матриксной металлопротеиназы.

К особенностям анамнеза при ИКМП относятся предшествующие (в большинстве случаев) развитию ХСН эпизоды стенокардии, наличие одного или более ИМ, в первую очередь Q-ИМ, высокая скорость нарастания явлений ХСН.

Клиническая картина ИКМП характеризуется наличием трех основных синдромов: застойной ХСН (100 %), стенокардии (50–70 %), тромбоэмболии (20–50 %). Синусовый ритм наблюдается у 80 % больных, мерцательная аритмия — у 15–20 % больных с ИКМП. Желудочковая экстрасистолия менее выражена, чем при дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). АВ-блокады наблюдаются редко (не более чем у 5 % больных), блокады ножек пучка Гиса — у 10–15 %.

У больных с ИКМП нередко определяются уплотнение, расширение, удлинение и развернутость восходящего отдела и дуги аорты вследствие ее атеросклеротического поражения.

В условиях развернутой клинической картины кардиомиопатии затруднительной бывает дифференциальная диагностика между ДКМП и ИКПМ. Такие признаки, как кардио­мегалия, нарушения сегментарной сократимости, рубцовые изменения в миокарде, нарастающая сердечная недостаточность, могут встречаться как при ДКМП, так и у пациентов с ИБС. В дифференциальной диагностике с ДКМП используются «большие» диагностические критерии ИКМП: документированный ИМ в анамнезе; воспроизводимая ишемия миокарда (в прошлом/настоящем, со стенакордией/без нее), подтвержденная ЭКГ, ЭхоКГ, сцинтиграфией; коронароангиография со стенозом хотя бы одной из главных коронарных артерий более 50 %, диффузным кардиосклерозом. Данные критерии легитимны только при клинических признаках ХСН ІІІ–ІV ФК. Частота тромбоэмболических осложнений при ИКМП наблюдается несколько реже, чем при ДКМП (40 % против 60 %).

Вспомогательными критериями ИКМП являются «ишемический анамнез» у 30–35 %, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, признаки атеросклероза периферических артерий, аортосклероза, аневризма любого отдела аорты, признаки кальцинирующей болезни сердца.

Современная оценка сократительной функции левого желудочка по данным допплеровской ЭхоКГ у пациентов с ИБС, в том числе и ИКМП, включает оценку глобальной сократимости ЛЖ, диастолической функции ЛЖ, оценку сегментарной региональной сократимости и проведение нагрузочных проб (стресс-ЭхоКГ) для выявления скрытой ишемии и оценки жизнеспособности миокарда [9, 12, 13].

Эхокардиографическими признаками ИКМП являются: уменьшение систолического утолщения миокарда, глобальная дилатация ЛЖ, наличие умеренной или выраженной митральной регургитации (МР). Визуализация в М- и В-режиме позволяет выявить уменьшение или полное отсутствие систолического утолщения ишемизированных сегментов миокарда ЛЖ — наиболее ранний, чувствительный и специфичный признак ишемии (рис. 1). Нормально кровоснабжаемый миокард в систолу утолщается, тогда как при гибернации, «оглушении» или инфаркте (как остром, так и при рубцевании) можно наблюдать отсутствие утолщения или систолическое истончение стенки. Таким образом, ишемия миокарда проявляется не только и не столько нарушением кинетики стенки, сколько систолическим истончением, и последнее считается даже более специфичным для ишемии, чем гипокинезия.

Глобальное снижение сократимости и дилатация ЛЖ указывают на ишемию миокарда, однако являются поздними, низкочувствительными и неспецифичными ее признаками. При доказанной ишемической природе ХСН, например, по данным коронароангиографии, это наиболее часто встречающийся и надежный признак ИКМП (рис. 2).

Митральная регургитация, особенно на пике нагрузки, — низкочувствительный, однако специфический признак ишемии миокарда (рис. 3). Причинами МР ишемического генеза наиболее часто являются фиброз папиллярной мышцы, которая ответственна за кинетику поддерживающих структур митрального клапана (МК), или «задний» ИМ с постинфарктным ремоделированием и развитием рестрикции (фиксации) задней створки МК. Это вызывает неполное закрытие МК и легко диагностируется при цветном допплеровском картировании. Причиной МР может быть надрыв папиллярной мышцы, характерным признаком которого является трепетание створки МК и выраженная МР. МР может возникать при персистирующей ишемии папиллярной мышцы и исчезать при восстановлении кровоснабжения миокарда.

Следствием ишемии или рубцевания является нарушение сократительной функции ЛЖ как локального, так и глобального характера. По выраженности нарушения кинетики стенки выделяют гипокинезии — снижение амплитуды систолического движения стенки ЛЖ, акинезии — отсутствие или незначительное систолическое движение стенки ЛЖ внутрь, дискинезии — патологическое движение стенки ЛЖ наружу в систолу (выбухание). Гипокинезии часто бывают ишемического генеза или связаны с небольшим по величине рубцовым кардиосклерозом; акинезии обусловлены, как правило, наличием обширной зоны пост­инфарктного кардиосклероза, а дискинезии являются характерным признаком аневризмы ЛЖ (рис. 2, 4, 5). Следует также учитывать, что глубокая и продолжительная ишемия миокарда может вызывать акинез, а в некоторых случаях и дискинез сокращения стенки ЛЖ.

Продолжительное время нарушение сегментарной сократимости миокарда в состоянии покоя у пациентов с ИБС отождествляли с его необратимыми некротическими и, как следствие, склеротическими изменениями. Установлено, что глубина некроза определяет объективные проявления систолической дисфункции миокарда от гипо- до дискинеза. В эксперименте показано, что если некроз не превышает 20 % толщины стенки ЛЖ, то в состоянии покоя развивается гипокинезия в соответствующем сегменте; если же глубина некроза достигает 50 % — развивается акинезия [1]. При трансмуральном некрозе отмечаются дискинез и формирование хронической аневризмы сердца.

Определение жизнеспособного миокарда, у пациентов с ИКМП — в большинстве случаев гибернированного миокарда, необходимо для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Оно показано следующим категориям пациентов: предполагаемым кандидатам на реваскуляризацию и трансплантацию сердца (как правило, на фоне перенесенного Q-ИМ и аневризмы); пациентам с верифицированной ИБС и фракцией выброса менее 35 % при очевидном отсутствии большого рубца. Нецелесообразно и опасно определение жизнеспособного миокарда у больных с нестабильной стенокардией и стабильной стенокардией IV ФК.

Основными методами диагностики гибернированного миокарда являются позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфия миокарда с таллием-201 и стресс-ЭхоКГ. Наиболее используемым методом является стресс-ЭхоКГ, специфичность которого достигает 95 %, чувствительность — 91 %.

При наличии участков жизнеспособного миокарда у пациентов с ИКМП для улучшения как прогноза, так и клинического состояния необходимо производить реваскуляризацию жизнеспособного миокарда с последующим медикаментозным лечением доминирующих синдромов (ХСН и стенокардии). При наличии рубцовых изменений реваскуляризацию проводить нецелесообразно и опасно для жизни пациента. Хирургическим лечением могут быть аневризмэктомия в случае ее наличия, трансплантация сердца и как «мостик» к трансплантации — установка «механического сердца».

Таким образом, ишемическая кардиомиопатия — часто встречающееся поражение сердца, в основе которого лежит ряд патофизиологических механизмов, часть из которых на данный момент мало изучена. Это заболевание не является ранней стадией ИБС и диагностируется, как правило, при наличии синдрома застойной ХСН. Диагноз ИКМП свидетельствует о длительном анамнезе и/или массивном поражении коронарного русла. Диагностика ИКМП базируется на поэтапном клинико-инструментальном обследовании, большую часть которого составляют визуализационные методы. Хирургическое лечение ИКМП целесо­образно только при доказанном наличии зон жизнеспособного миокарда. Медикаментозная терапия ИКМП зачастую сводится к лечению ХСН и стенокардии при ее наличии.