Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (359) 2011 (тематический номер)

Ішемічна мітральна регургітація (МР) у повсякденній клінічній практиці кардіолога є дуже поширеним явищем, яке, втім, часто не приймається до уваги, особливо в умовах гострого коронарного синдрому, що потребує невідкладних заходів [1, 2]. Засновуючись на власному клінічному досвіді, слід зауважити, що в рутинній практиці МР у постінфарктних хворих приділяється недостатньо уваги. З цієї точки зору дана стаття є дуже важливою. Це одна з небагатьох спроб фундаментально оглянути проблему та привернути до неї належну увагу.

Хронічна ішемічна МР є наслідком рестрикції нормального закриття стулок мітрального клапана внаслідок ішемічного ремоделювання та/або дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) із залученням підклапанного апарату, механізм якого детально розглянутий автором.

Незважаючи на підкреслення автором розбіжностей у показниках щодо частоти мітральної регургітації за даними різних авторів, є очевидним, що частота саме прогностично значущої помірної та тяжкої МР є досить великою та спостерігається в середньому приблизно у кожного 7–8-го пацієнта, що збігаєтья з нашими власними спостереженнями та робить проблему актуальною незалежно від розбіжностей літературних даних.

Відомо, що у хворих зі значущою ішемічною МР (помірною та тяжкою) поганий прогноз [1]. І хоча ІХС та дисфункція ЛШ є прогностично значущими, наявність та ступінь тяжкості МР асоціюються з підвищенням смертності в цій групі хворих незалежно від інших факторів ризику.

У статті слушно зазначено, що ішемічна МР є динамічним станом, та її тяжкість може досить широко варіювати залежно від наявності аритмій, ішемії, артеріальної гіпертензії чи ступеня фізичного навантаження. При цьому допплерівське ехокардіографічне (ЕхоКГ) дослідження є сьогодні єдиним об’єктивним неінвазивним методом визначення діагнозу ішемічної МР та диференціації справжньої ішемічної МР з інтактними стулками від органічного ураження мітрального клапану у пацієнтів з ІХС. Тому у хворих після гострого інфаркту міокарда (ГІМ) пошук ішемічної МР з метою стратифікації ризику, визначення подальшої тактики щодо конкретного пацієнта та вирішення питання про доцільність хірургічного утручання за допомогою ЕхоКГ з кольоровим картуванням має бути рутинним та включеним до протоколу дослідження та ведення хворих після ГІМ. Але з огляду на те, що при якісній наочній оцінці потоку регургітації за даними кольорового картування потоку є схильність до переоцінки ступеня тяжкості саме ішемічної МР, повинна мати місце кількісна оцінка ступеня тяжкості з визначенням площі ефективного регургітуючого отвору (ЕРО) та об’єму регургітації. Автором слушно зауважено, що ЕРО ≥ 20 мм2 при ішемічній МР є критерієм тяжкої МР. Слід зазначити, що іншим критерієм тяжкої ішемічної МР згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів з ведення пацієнтів із клапанною хворобою серця є її об’єм ≥ 30 мл на відміну від органічної МР [1, 2], де тяжкою вважається регургітація з ЕРО ≥ 35 мм2 та об’ємом ≥ 60 мл. Це доцільно, тому що саме такі порогові показники у хворих на ішемічну МР визначали значне погіршення віддаленого прогнозу.

З огляду на динамічний характер доцільним є подальше вивчення ролі навантажувальних проб (стрес-ЕхоКГ) в оцінці та стратифікації ризику, тому що наявні літературні дані наводять добру оцінку динамічних характеристик та прогностичне значення результатів стрес-ЕхоКГ у хворих з ішемічною МР [3–5]. Хоча значення стрес-ЕхоКГ щодо прогнозу хірургічного втручання при ішемічній МР ще має бути визначеним.

Слід детальніше розкрити сучасні підходи до хірургічного втручання при ішемічній МР та її результатів. Дані щодо хірургічного лікування ішемічної МР є лімітованими та суперечливими порівняно з даними про хірургічне лікування органічної МР. У цілому хірургічне лікування ішемічної МР є досить складним питанням. По-перше, оперативна летальність при ішемічній МР суттєво вища порівняно з утручаннями при органічній МР, а довготривалий прогноз є менш задовільним з більш високою частотою рецидивів МР після втручання на клапані [6]. Такі погані результати частково «завдячують» більшій частоті супутньої патології у хворих на ішемічну МР [6–9]. Навіть при визначенні необхідності хірургічного втручання з приводу ішемічної МР переважний метод втручання є протирічним. Існують тенденції до переважної пластики мітрального клапана навіть якщо пластика призводить до більшого ризику смертності чи рецидиву МР, що є суттєво вищими при ішемічній МР порівняно з іншими етіологіями. Більшість пацієнтів з ішемічною МР мають кращий прогноз при пластиці мітрального кільця з використанням жорстких кілець для анулопластики зменшеного розміру [10, 11], за винятком складних ситуацій підвищенного ризику, в яких прогноз після пластики чи протезування є подібним [12]. Утім, вирішальною ознакою доброго прогнозу після хірургії мітрального клапану чи кільця у комбінації з реваскуляризацією міокарда є наявність достатньої маси життєздатного міокарда. Більшість досліджень, як підкреслено автором статті, показують, що тяжка ішемічна МР не поліпшується тільки при ізольованій хірургічній реваскуляризації міокарда [13, 14]. Певні дослідження надають дані щодо покращення виживання після клапанної хірургії у хворих на помірну ішемічну МР. Але ці дані ще підлягають обговоренню, тому що дослідження були неконтрольованими та з невеликою кількістю залучених пацієнтів [15].

Визначення показань до хірургічного втручання при ішемічній МР обмежується малою кількістю доказових даних. Визначено, що тяжка МР має бути коригованою одномоментно з хірургічною васкуляризацією міокарда, хоча і сьогодні продовжуються дебати щодо необхідності хірургічної корекції при помірній МР. У таких випадках перевага віддається пластиці клапана та мітрального кільця, а рішення про характер втручання слід приймати до операції, тому що інтраоперативна ЕхоКГ оцінка недооцінює ступінь тяжкості МР. У хворих з низькою фракцією викиду ЛШ рішення про оперативну корекцію МР повинно прийматися тільки при достатній життєздатності міокарда та при відносно невеликій тяжкості супутньої патології (табл. 1).

Однак даних щодо хірургічної корекції легкої ішемічної МР у безсимптомних хворих, особливо коли реваскуляризація може бути виконана перкутанно, немає. Але такі хворі повинні ретельно спостерігатися в динаміці для виявлення будь-яких пізніх змін у ступені тяжкості ішемічної МР унаслідок ремоделювання та вчасного прийняття рішення щодо тактики лікування й ведення цих пацієнтів.

У цілому стаття Н.Д. Орищин є майже єдиним на сьогодні великим повноцінним оглядом проблеми ішемічної МР з усебічною оцінкою етіології, патогенезу, діагностики та прикладами стратифікації цієї групи хворих, що дає змогу індивідуально підходити до проблеми у кожному конкретному випадку, та має стати початком для подальшого дослідження цієї актуальної проблеми сучасної кардіології.