Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (363) 2011 (тематический номер)

Известно, что одной из первых медицинских дисциплин, которые постигает медик-первокурсник, является анатомия. Тем самым он овладевает базисным знанием, без которого врач состояться не может. Затем наслаиваются иные морфологические сведения из области гистологии, цитологии, патологической и топографической анатомии. Равным же образом и специализация в области офтальмологии начинается с углубленного изучения строения глаза, а описание любой нозоформы обязательно включает в себя сведения патоморфологического характера. Не говоря о том, что значительная доля научных исследований выполняется офтальмологом с использованием морфологических методов — гистологических, гистохимических, иммуногистохимических, морфометрических, авторадиографических, электронно-микроскопических и т.д. Словом, неудивительно, что основатель лаборатории патоморфологии нашего института, а тем самым и украинской офтальмопатоморфологии как таковой, Валентин Валентинович Войно-Ясенецкий был приглашен в Одессу академиком В.П. Филатовым в 1946 году, а на следующий год опорная научная лаборатория института уже начала функционировать. И здесь уместно сказать несколько добрых слов об этом ученике великого офтальмолога.

В.В. Войно-Ясенецкий был младшим сыном Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, выдающегося русского и советского хирурга, доктора медицинских наук, профессора, автора всемирно известных в доантибиотиковую эру «Очерков гнойной хирургии», удостоенных в 1946 году Сталинской премии первой степени. И он же с 1923 года епископ Ташкентский и Туркестанский, а с 1946 года архиепископ Симферопольский и Крымский. Трижды арестовывался и ссылался. 22 ноября 1995 года канонизирован под именем Святого Луки. О моральных и профессиональных качествах детей такой светлой личности догадаться нетрудно.

Естественно, что в 40–50-е годы прошлого века в связи с проблемами, разрабатывавшимися Владимиром Петровичем Филатовым, основное внимание сотрудников созданной лаборатории было сосредоточено на изучении процессов, происходящих в изолированных органах человека и животных при сохранении этих тканей в условиях пониженной температуры или слабого раствора формалина, а также процессов приживления роговичного трансплантата и кожи. Особое значение имели работы в области изучения тканевой несовместимости и консервации тканей, благодаря чему лаборатория фактически стояла у истоков советской трансплантологии как таковой. Кстати, в течение многих лет в институте официально существовал отдел (лаборатория) патоморфологии, иммунологии и консервации тканей, изначально возглавлявшийся, естественно, В.В. Войно-Ясенецким.

Разумеется, и в те времена, и в последующие десятилетия на фундаменте проводимых исследований публиковались статьи, сообщения, готовились доклады, защищались кандидатские и докторские диссертации. Лаборатория проводила большую работу по исследованию клинического материала, поступавшего из института, а затем и изо всех областей Украины и Молдавии. Это позволило собрать уникальный музей макроскопических и микроскопических препаратов, являющийся неоценимым подспорьем для учебной и научной работы следующих поколений патоморфологов.

В.В. Войно-Ясенецкий являлся руководителем или консультантом 15 кандидатских и 5 докторских диссертаций. Разработанный им метод интраламеллярной пересадки роговицы, широко применяемый с целью коррекции рефракции (рефракционная кератопластика), усовершенствовался его учениками — профессором И.В. Мохортом (Белоруссия) и доцентом В.Х. Маркарян (Армения). По существу, говоря о Войно-Ясенецком как ученом, следует констатировать тот непреложный факт, что им была создана практически одновременно с московской вторая в СССР школа офтальмопатоморфологов — одесская, иначе говоря по сегодняшним реалиям — единственная украинская. И не только из подготовленных им диссертантов. С ним многократно консультировались по своим проблемам морфологи из других научных учреждений Одессы, не говоря уже о сотрудниках родного института. Здесь следует сказать, что 50–80-е годы ушедшего века были периодом весьма интенсивных научных изысканий всех советских морфологических кафедр и лабораторий, да и не только их. Классические методы исследования были в это время дополнены рядом новых, уже частично перечисленных нами выше. Это предоставляло иные, ранее отсутствовавшие у специалистов познавательные возможности. Вот почему поиски нового знания на их основе зачастую велись и морфологами, и даже далеко не морфологами, но клиницистами. Эта практика продолжилась и при сменившем основателя лаборатории на посту ее руководителя профессоре В.В. Вите.

В целом же с полным правом к одесской школе патоморфологов можно отнести, помимо уже названных профессоров, В.Ф. Пчелякова, Э.В. Мальцева, Н.Е. Думброву, В.П. Плевинскиса, А.Н. Фаддеева, кандидатов мед. наук А.В. Артемова, Н.И. Усова, И.О. Кролевскую, Н.А. Горянову, Г.В. Филина, Н.И. Молчанюк, Г.Ю. Юдкайте, Е.Г. Степанок, В.Х. Маркарян, Г.Н. Солоденко, О.С. Пелепчук, Э.А. Бормусову, У.Р. Попову, Т.А. Яковенко. В круг их научных интересов были вовлечены практически все структуры и патологические процессы органа зрения. Кроме того, следует иметь в виду, что во многих десятках офтальмологических диссертаций имелись обширные морфологические фрагменты, выполненные под руководством сотрудников лаборатории. Однако в данной публикации мы намеренно не рассматриваем более подробно среди достижений такую сторону научной деятельности лаборатории, как подготовка научных кадров высшей квалификации, сосредоточив все внимание на другом показателе ее работы. Работы весьма активной и в далекие времена, и в наши дни.

Речь идет об одном из главных индикаторов научной активности ученого. Том, который требует огромных временных затрат и умственных усилий, приносит значительное моральное (увы, зачастую только моральное) удовлетворение, но результаты которого нередко оказывают существенную пользу многим и многим читателям, — это, конечно же, монография.

Из-под руки самого В.В. Войно-Ясенецкого, отражая начальный этап научных поисков лаборатории, вышли в свет «Тканевая несовместимость и пути ее преодоления (по материалам экспериментальной кератопластики)» (1965) и «Основы пересадки роговой оболочки» (1971). Последняя книга написана в соавторстве и под редакцией Н.А. Пучковской. В нее, в частности, вошли исследования В.В. Войно-Ясенецкого по регенерации роговой оболочки и патологии ее бельм, а также разработанный им метод интраламеллярной кератопластики и материалы о тканевой несовместимости при кератопластике. Этот труд был отмечен дипломом 1-й степени «За лучшую медицинскую книгу» Министерством здравоохранения СССР. Суммарный тираж этих двух книг, первая из которых издана в московском издательстве «Медицина», а вторая — в киевском «Здоровье», составил около 4500 экземпляров, что сделало их широкодоступными читателю.

Здесь необходимо отметить, что изучение тканевой несовместимости, начатое в институте применительно к роговичным трансплантатам, в дальнейшем переросло в иммунологические исследования, проводимые широким фронтом при различных нозоформах офтальмопатологии. Поэтому неудивительно появление таких монографий, как «Иммунология глазной патологии» (соавт. Н.А. Пучковская и сотрудники лаборатории, 1983) и «Биогенные стимуляторы и иммунореактивность» (Т.В. Дегтяренко, Р.Ф. Макулькин, 1997, в 2 т.). В первой из них затронут широкий круг иммунологических вопросов, возникших в период ее создания у офтальмологов. Это тканесовместимые антигены, в том числе система HLA; иммунная защита глаза в слезе, передней камере, стекловидном теле; иммунологическая реакция в роговой оболочке и ее аллергические заболевания, подбор совместимого трансплантата для кератопластики; антигены сетчатки и аллергический ретинит; антигены увеального тракта и их роль в развитии увеитов и симпатической офтальмии; антигены хрусталика и его капсулы, факоанафилактический увеит; опухолеспецифические антигены и значение иммунной системы для развития опухолей глаза и орбиты; иммунные реакции при миопии и глаукоме, а также ряд других вопросов. Объем книги достиг 13 печатных листов, а тираж — 8000 экземпляров. Во второй же из названных книг рассматриваются механизмы иммуномодулирующего и иммунореабилитационного влияния адаптагенов природного происхождения, а также иммунокоррегирующего влияния тканевых препаратов и новых биорегуляторов — модификатора плазматических мембран и липо­хромина, обоснована возможность их применения для иммунореабилитации. Объем книги — 20 печатных листов, тираж — 1000 экземпляров.

Само собой разумеется, что наличие в институте различных специализированных клинических отделений требовало от сотрудников-морфологов постоянного выполнения чисто диа­гностических просмотров огромного количества макро- и микропрепаратов. А это, в свою очередь, заставляло их активно сотрудничать со многими клиницистами, помогая им решать и некоторые вопросы уже научного плана. Параллельно накапливались знания о многих тонкостях и деталях офтальмопатоморфологии. Это позволило В.В. Войно-Ясенецкому издать в 1979 году новый труд объемом 224 страницы «Разрастание и изменчивость тканей глаза при его заболеваниях и травмах». В этой книге освещены важнейшие биологические закономерности заживления ран глаза, а также особенности его эмбриогенеза, выдвинута оригинальная гипотеза о нейроэктодермальной природе тканей сосудистого тракта, роговицы и хрусталика. Идея о нейроэктодермальной природе хрусталика подвергалась резкой критике отечественных патологоанатомов, однако в более поздних работах американских ученых она получила подтверждение. Весьма актуальны сегодня материалы автора, касающиеся разрастания и изменчивости пигментного эпителия сетчатки. Это связано с той огромной ролью, которую, как выяснилось позднее, играет названный эпителий в такой глазной патологии, как возрастная дегенерация макулы, развитие субретинальных неоваскулярных мембран, отслойка сетчатой оболочки, диабетическая ретинопатия. Интересно, да и поучительно, что практически одновременно с этой книгой вышла в свет и другая монография Валентина Валентиновича — «Опухоли глаза, его придатков и орбиты», написанная в соавторстве с несколькими сотрудниками института. Перу Войно-Ясенецкого принадлежит первая и самая объемистая ее глава «Патологическая анатомия опухолей органа зрения», являющаяся, по сути, первым русскоязычным изложением этого важного диагностического раздела офтальмологии. Немаловажно, что глава содержит сорок оригинальных фото- и микрофотографий, часть из них — цветные (здесь уместно подчеркнуть, что в шестидесятых — семидесятых годах прошлого века цветная микрофотосъемка была доступна редкому морфологу). Закономерно, что подобная монография получила диплом «За лучшую научно-исследовательскую работу в области клинической офтальмологии за 1978–1980 гг.» Президиума правления Всесоюзного научного общества офтальмологов.

Особо следует отметить, что широкоизвестный специалистам «Атлас глазных болезней» (М.: Медицина, 1981, 367 с.), изданный массовым для научного труда тиражом 25 тысяч экземпляров, — тоже в немалой степени результат труда Войно-Ясенецкого. Он соавтор 4 из 14 глав атласа, но их объем превышает половину книги. И, видимо, далеко не случайно ее редактор академик Н.А. Пучковская сочла необходимым во «Введении» особо отметить вклад в создание атласа его 2 из 12 авторов. Один из этих двоих — Валентин Валентинович (полагаем совершенно излишним раскрывать здесь сведения о содержании атласа, который, несомненно, хорошо знаком каждому мало-мальски квалифицированному офтальмологу). Наконец, он был соавтором акад. Н.А. Пучковской в книге «Вторичные дистрофические и структурные изменения в переднем отделе глаза» (1985), вызвавшей большой интерес у офтальмологов. Это и понятно, поскольку изложенные в ней материалы о физиологической регенерации роговицы, роли нервного фактора при ее дистрофических и регенеративных процессах, стойких помутнениях роговой оболочки, различных классификациях ее дистрофий и способах их лечения в отечественной литературе практически отсутствовали. Данная монография была также издана московским отделением издательства «Медицина» объемом 192 с., и при тираже 9000 экземпляров быстро нашла своих читателей. Увы, этим трудом завершилась активная творческая деятельность В.В. Войно-Ясенецкого (скончался в 1992 году).

С выходом на заслуженный отдых и последовавшей вскоре кончиной основоположника украинской офтальмопатоморфологии В.В. Войно-Ясенецкого научная деятельность созданной им лаборатории не прекратилась, а успешно продолжилась под руководством его ученика и единомышленника профессора В.В. Вита. Судить об этом можно хотя бы по тем монографиям, которые были опубликованы ее сотрудниками и явились естественным завершением их многолетних исследований. В 1988 году вышел в свет труд Э.В. Мальцева «Хрусталик» (М.: Медицина, 192 с.; 9000 экз.), в котором впервые в русскоязычной литературе детально описано строение хрусталика, его изменения в онтогенезе и при различных катарактах, эксфолиации, псевдоэксфолиации, а также особенности эксплантируемых эпителиальных клеток хрусталика. Рассмотрены данные о химическом составе и метаболизме хрусталика в нормальных условиях и при катарактах. Обсуждаются существующие взгляды на патогенез некоторых катаракт, в том числе старческой, приведены и критически оценены методы их консервативного лечения, намечены перспективные пути дальнейшего изучения хрусталика. Значительно позже, отражая исследования лаборатории по катарактогенезу, практически одно­временно появились сразу две книги по той же тематике: «Биологические особенности и заболевания хрусталика» (Э.В. Мальцев и К.П. Павлюченко; Одесса: Астропринт, 2003, 452 с.; 300 экз.) и «Катаракта» (написана международной группой авторов под редакцией З.Ф. Веселовской; К.: Книга-плюс, 2003, 208 с.; 1500 экз.). В первом из названных трудов обобщены и систематизированы как результаты собственных исследований его авторов за полтора десятилетия, прошедшие после выхода в свет «Хрусталика», так и материалы огромного числа публикаций в ведущих офтальмологических журналах мира по всем вопросам его структуры и метаболизма в нормальном и патологически измененном состояниях. В частности, особое внимание уделено помутнению задней капсулы хрусталика (основное осложнение при всех современных хирургических методах лечения катаракты) и загадочному явлению гипотетического опухолевого иммунитета хрусталика, далеко выходящему за рамки собственно самой офтальмологии. Данный труд был отмечен премией Академии медицинских наук Украины в 2004 году. Что же касается «Катаракты», то все морфологические аспекты данной проблемы были освещены в этой книге проф. В.В. Витом, преемником В.В. Войно-Ясенецкого.

Кстати, небезынтересно будет отметить, что идея создания следующей книги, появившейся в 2003 году, за много лет до ее написания возникла в ходе бесед этих же двух ученых. Речь идет о фундаментальном труде В.В. Вита «Строение зрительной системы человека» (Одесса: Астропринт, 656 с.; премия АМН Украины в 2006 году). Полагаю, что едва ли целесообразно пытаться охарактеризовать здесь вкратце весь перечень вопросов, затронутых в нем, поскольку проще сказать, что в книге есть все. Все, что касается в деталях особенностей развития, макро- и микроскопического строения глаза, его вспомогательного аппарата и орбиты. При изложении материала помимо морфологических сведений приводятся данные биохимии и физиологии, объясняющие химическое строение и функцию отдельных структур глаза. Рассматриваются также клинические аспекты. Книга прекрасно иллюстрирована, содержит огромный список литературы, снабжена предметным указателем. Такой труд в русскоязычной литературе появился впервые, он не только не уступает ни в чем западным аналогам, но и превосходит их по многим позициям. Впрочем, книга эта при тираже всего 500 экземпляров и относительно высокой стоимости уже достаточно известна специалистам. Свидетельство тому — возникшая по предложению книготоргующих организаций необходимость в дополнительном тираже данной книги, что и было осуществлено в 2010 году тем же издательством тиражом 300 экз.

Весьма интересно, что в настоящее время издан уже и новый труд В.В. Вита, столь же капитально изложенный, как и только что охарактеризованный. Но посвящен он уже совсем другой проблеме офтальмологии — офтальмоонкологии, то есть вопросу в какой-то мере уже традиционному для нашей лаборатории, но в то же время по-прежнему актуальному. Как и вся онкология вообще. Надо отметить, что «Опухолевая патология органа зрения» (Одесса: Астропринт, 2010, т. 1 и 2; 300 экз.), о которой здесь идет речь, не просто превышает по объему все другие аналоги, имеющиеся на русском языке, но и по содержанию нисколько не уступает лучшим из уже изданных, например, в США. Достаточно сказать, что в ней детально описывается около 200 разновидностей опухолей глаза, приводятся сведения об особенностях клинического течения, макро- и микроскопическом строении новообразований глаза, его придатков и глазной впадины. Уделяется внимание иммуноморфологическому профилю новообразований разной локализации и гистогенеза, их ультраструктурной организации и цитогенетическим особенностям. Обсуждается лечебный патоморфоз увеальной меланомы при использовании органосберегающего метода ее лечения. Второй том — фактически атлас с 1200 рисунками, представленными в виде 418 монтажей. Список литературы насчитывает несколько тысяч на­именований.

Той же онкологической тематики и книга А.В. Артемова «Нетоксическая лекарственная терапия рака: патофизиологические механизмы и клинические особенности (украин, амитозин, флараксин)» (Харьков, 2004, 154 с.; 200 экз.). В ней представлен опыт клинического применения трех нетоксических противоопухолевых препаратов: украина, амитозина и флараксина. Автором впервые применен онкомаркерный мониторинг лечебного процесса на основе определения онкоассоциированных белков оригинальным методом. Полученные результаты позволяют сделать ряд обобщений, касающихся роли сывороточных онкоассоциированных белков в развитии синдрома опухолевой интоксикации и множественной лекарственной резистентности. Рассматриваются перспективы совершенствования нетоксической лекарственной терапии рака. А затем на близкую тему выходит еще одна монография А.В. Артемова — «Внутриглазные грибовидные опухоли (новая гистогенетическая концепция внутриглазных меланом)» (Одесса: Интерпринт, 2008, 269 с.; 100 экз.) (Artemov A.V. Mushroom intraocular growth (new histogenetic concept of intraocular melanoma)). В ней обосновывается точка зрения автора на источник происхождения внутриглазных меланом. При этом утверждается, что единственным источником грибовидного роста в глазу является пигментный эпителий сетчатки, и, следовательно, грибовидный узел не может быть опухолью, растущей в хориоидее.

Конечно, некоторые монографии, опубликованные сотрудниками лаборатории за последние годы, выходят за пределы традиционной тематики. Здесь можно назвать сразу несколько книг, явившихся, так сказать, плодом индивидуальных научных пристрастий их авторов. В частности, Т.А. Яковенко — один из соавторов (Н.В. Пасечникова, А.В. Зборовская, Т.А. Яковенко) «Инфекционных задних увеитов» (К.: Четверта хвиля, 2005, 48 с.; 400 экз.). В ней приведены современные сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях и методах лечения этой патологии глаза. Акцентировано внимание на лазерном лечении хориоретинальных очагов. От чисто морфологических проблем отклонился и один из авторов этих строк при подготовке книги «Очки, контактные линзы, хирургическая коррекция зрения или осознанный выбор» (В.Я. Усов, Э.В. Мальцев; К.: Книга-плюс, 2006, 40 с.; 1000 экз.). Она посвящена наиболее стремительно развивающемуся в последнее время разделу офтальмологии — устранению рефракционных недостатков органа зрения. В ней освещены очковая коррекция, применение контактных линз, а также широко используемые в настоящее время рефракционные операции, обобщены данные отечественной и зарубежной литературы последних лет по рассматриваемой проблеме. В том же 2006 году Э.В. Мальцевым опубликована «Методология научного творчества в медицине» (Одесса: Астропринт, 120 с.; 1000 экз.). В монографии последовательно рассматриваются все этапы процесса научного медицинского творчества. Начиная от зарождающейся идеи исследования и заканчивая публикацией полученных результатов. Описывается информационный поиск, основные этапы и типы научной работы, доказательность и трактовка положительных и отрицательных результатов, использование при этом принципов доказательной медицины, детерминизма и синергетики, оформление работы, доклада и ответы на вопросы, возможные ошибки и артефакты, возникающие на различных этапах исследования. Интересен для детских (да и не только!) офтальмологов «Атлас врожденной и наследственной патологии глаза», подготовленный В.В. Витом в соавторстве с Н.Ф. Бобровой (Одесса: Пальмира, 2006, 142 с.; 1000 экз.). Естественно, что клиническая его часть написана Н.Ф. Бобровой, а патогистологическая — В.В. Витом. Содержание книги ясно из ее названия.

Одна из последних опубликованных к настоящему времени книг принадлежит перу А.В. Артемова, — тоже, как уже указывалось выше, одного из учеников и научных последователей В.В. Войно-Ясенецкого. Поэтому в известной мере она является развитием и продолжением тех разработок, с которых и начиналась научная тематика нашей лаборатории в далекие 40-е годы ХХ века. Речь идет о «Донорской роговице в аспекте современной патологии» (Одесса: Интерпринт, 2007, 186 с.; 400 экз.). В отличие от более ранних монографических публикаций по клиническим аспектам кератопластики в данной книге рассматриваются этические проблемы и вопросы правового обеспечения роговичного донорства. Особое место уделено процессам, определяющим состояние донорского материала, и их оценке с точки зрения общей патологии (прионы, старение, стволовые клетки). Продолжением этой книги в определенной мере явилась следующая: Артемов А.В. Универсальная концепция старения (Одесса: Интерпринт, 2008, 189 с.; 100 экз.) (Artemov A.V. Universal concept of senescence). В ней излагается оригинальная точка зрения на процесс старения организма, причем утверждается, что этот процесс происходит без старения составляющих его клеток. Опираясь на современные представления об апоптозе, автор, теоретизируя, утверждает, что старение — это особый процесс естественного стохастического распада клеточных ассоциаций, где, по его мнению, «нет места для старения клеток».

Подводя итог всему сказанному выше, можно отметить, что основными за годы существования лаборатории направлениями ее научной деятельности явились трансплантология (4 монографии), катарактогенез (3 монографии), онкология (4 моно­графии). Разумеется, были и другие направления, также завершившиеся изданием книг, ранее названных. Более того, не каждое из направлений, пусть даже весьма многолетних, было увенчано монографией (пример тому — влияние малых доз ионизирующей радиации на орган зрения). Хотя этой тематикой лаборатория занималась более 15  лет, имеется множество публикаций в периодической печати, пока еще никто не взял на себя труд обобщить результаты. То же самое относится и к диабетической ретинопатии. В целом же остается признать, что 21 монография сотрудников лаборатории патоморфологии за годы ее существования — это весьма солидный результат, достигнутый далеко не каждым научным подразделением. И есть весьма веские основания надеяться, что новые книги авторов из этой лаборатории не заставят себя ждать. Во всяком случае, по крайней мере над двумя монографиями сотрудники ее уже работают в настоящее время.

Но это продвижение, к сожалению, реально только в ближайший десяток лет. А вот что касается более отдаленного времени, то здесь ситуация представляется куда менее радужной. Причем не только относительно монографий, но и лаборатории (да и всей офтальмопатоморфологии) в Украине.

Итак, о перспективах. Они не радуют по всем позициям, из коих складывается научный процесс и которые, на наш взгляд, могут быть отнесены в определенной мере также и к прочим фундаментальным медицинским дисциплинам, разумеется, с учетом наличия определенных отличий в каждом конкретном случае. В числе этих позиций касательно лаборатории офтальмопатоморфологии можно назвать:

1. Недостаточное финансирование всех составляющих научного творчества.

2. Отсутствие интереса у молодых врачей к теоретическим дисциплинам.

Сочетание этих факторов существенно тормозит дальнейшее развитие офтальмологии.