Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (363) 2011 (тематический номер)

Отделение увеитов было организовано в результате слияния отделения туберкулеза глаз (зав. отд. Е.А. Петросянц) и тканевой терапии (зав. отд. В.В. Скородинская). В 1966 году его руководителем был назначен профессор Н.И. Шпак. Несмотря на то что отделение увеитов было создано после ухода из жизни академика В.П. Филатова, основные работы были намечены в период его руководства институтом.

С 1966 по 1987 гг. отделение возглавлял проф., д.м.н. Н.И. Шпак.

В отделе были разработаны методы этиологической диагностики увеитов путем выявления очаговой реакции глаза на бактериальные аллергены, определена частота отдельных этиологических факторов при эндогенных увеитах. Также были изучены особенности клиники токсоплазмозных, стрептококковых увеитов, впервые выявлена роль условно-патогенных возбудителей в возникновении воспалительного процесса в сосудистом тракте.

Под руководством проф. Н.И. Шпака были разработаны методы этиологической химиотерапии и специфической гипосенсибилизации, универсальные при различных этиологических формах увеитов.

Разработаны методы диагностики увеитов с помощью иммуногенетических и иммунологических исследований жидкокристаллической термографии, радиоактивных изотопов.

Изучена роль аутоаллергии в патогенезе увеитов и разработан метод коррекции этих нарушений иммунодепрессантами.

С 1987 года отделение возглавляет д.м.н. В.В. Савко. Под его руководством была продолжена разработка методов диагностики и лечения эндогенных увеитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Изучена и иммунологически обоснована роль экстракции увеальной катаракты и витрэктомии в предупреждении рецидива увеита, исследована роль биохимических нарушений в стекловидном теле при увеитах и разработан способ их коррекции. Разработаны клинико-функционально-иммунологические критерии прогнозирования развития рецидивов увеита и новый способ диагностики нейроретинита.

В то же время расширился диапазон исследований других заболеваний органа зрения: дистрофических и сосудистых, что позволяет с полным правом считать отделение увеитов на современном этапе отделением терапевтической офтальмологии.

Изучена эффективность наружного и внутрисосудистого низкоэнергетического лазерного облучения крови при передних и задних увеитах.

Впервые разработан и апробирован комбинированный метод лечения дистрофических заболеваний сетчатки путем сочетанного воздействия импульсного электромагнитного поля и ультразвука.

Впервые разработан метод этиологической иммунодиагностики увеитов, на который получен патент Украины, а работа удостоена грамоты Президиума Академии медицинских наук Украины.

Проведено изучение гемодинамики глаза и реологических свойств крови при острых и хронических сосудистых оптиконейропатиях, а также эффективности плазмоцитофереза в их лечении. Разработан новый метод дифференциальной диагностики сосудистых и воспалительных заболеваний зрительного нерва (получен патент Украины).

За годы существования отделения увеитов на его базе защищено 2 докторские и 15 кандидатских диссертаций, получено 14 патентов Украины на изобретения, сотрудники участвуют в работе отечественных и зарубежных офтальмологических конгрессов, симпозиумов, съездов. За 45 лет работы отделения в нем пролечено 61 100 пациентов.

Одним из направлений работы отделения на сегодняшний день является лазерное лечение воспалительных заболеваний глаз, а именно лазерная коагуляция в лечении хориоретинитов (задних увеитов) и фотодинамическая антимикробная химиотерапия (ФАХТ), а также диагностика и лечение туберкулезных увеитов. По тематике лазерной коагуляции в отделе была защищена кандидатская диссертация, разработанная на основе селективной лазерной коагуляции, предложенной проф. Н.В. Пасечниковой, разработана модель лазерной коагуляции хориоретинита, позволяющая минимально повреждать здоровые ткани [2].

Создание более совершенных поколений антибиотиков сопровождается появлением устойчивых к ним штаммов микроорганизмов [11]. В последние десятилетия начала развиваться фотодинамическая терапия, одним из видов которой является фотодинамическая антимикробная химиотерапия [12–14]. В отделе выполнен большой этап исследований in vitro и in vivo. Доказана эффективность ФАХТ с метиленовым синим (МС) при воздействии на Staphylococcua aureus, Candida albicans и Escherichia coli [3, 5–7]. Преимуществом методики является одновременное воздействие на целый ряд возбудителей.

Учитывая трудности этиологической диагностики и зачастую необходимость срочного назначения этиотропного лечения, актуальным становится вопрос поиска универсального метода воздействия на инфекционные агенты, которые могут вызывать поражение заднего отрезка глаза. Применение лазерной коагуляции резко ограничено при диффузных поражениях сетчатой и сосудистой оболочек, а также при локализации воспалительного очага в фовеоле.

Основное преимущество ФАХТ в том, что ее эффективность не зависит от спектра чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В зависимости от вида фотосенсибилизатора можно говорить о возможности одновременного воздействия на бактерии, простейшие, грибки и вирусы. Поскольку повреждающее действие фотохимического процесса обусловлено свободнорадикальными процессами, развитие микробной стойкости к ФАХТ практически исключено. Кроме того, фотосенсибилизаторы в отличие от антибиотиков не имеют токсического и мутагенного действия, которое чаще всего способствует селекции резистентных штаммов (Z. Malik, 1994; Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Microbiologic factors and visual outcome in the Endophthalmitis Vitrectomy Study, 1996; В.Ф. Даниличев, 2000; S.S. Ermis, 2005). ФАХТ одинаково эффективна при острой и хронической инфекции, а также при некоторых видах бациллоносительства (Т. Maisch, 2004; Р. Meisel, 2005).

На современном этапе по сравнению с другими направлениями фотодинамической терапии в офтальмологии ФАХТ грибковых заболеваний находится только в начальной стадии развития [9]. В то же время грибковые поражения глаз остаются важной проблемой в офтальмологии. Это обусловлено тем, что имеющиеся противогрибковые средства для местного применения недостаточно эффективны, биодоступность их низкая, токсическое воздействие ярко выражено. В то же время в Украине отсутствуют местные формы противо­грибковых препаратов для офтальмологии. Таким образом, необходим поиск новых противогрибковых препаратов, которые характеризуются высокой противогрибковой эффективностью и низкой токсичностью.

Целью исследования было изучение влияния сочетанного применения метиленового синего как фотосенсибилизатора и лазерного излучения с длиной волны 630 нм на рост патогенного штамма Candida albicans in vitro.

Материалы и методы

Экспериментальное исследование про­водили на культуре патогенного тест-штамма Candida albicans (АТСС 885-653). Исследование проводилось согласно с методикой, изложенной в нашей более ранней публикации [4]. Активацию метиленового синего в растворе осуществляли с помощью диодного лазера с длиной волны 630 нм в течение 3 или 5 мин. Выбор длины лазерного излучения был обусловлен тем, что спектр активации МС как фотосенсибилизатора (т.е. его перевод в возбужденное состояние) находится в пределах 620–670 нм [12].

Как контроль использовали культуру микроорганизмов, полученную после облучения без исследуемого вещества для исключения влияния самого лазера на рост культуры, а также культуру, выращенную без МС и лазера. Следует учитывать тот факт, что МС выводится из тканей глаза через 24 ч, таким образом, условия проведения эксперимента in vitro в определенной мере сопоставимы с условиями, в которых находится микроорганизм в тканях глаза, прокрашенных МС [1]. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы OpenOffice.org calc.

Результаты

В контрольных пробирках рост культуры клеток составил через 24 ч 0,127 ± 0,016 (d = 0,07), через 48 ч — 0,236 ± 0,026 (d = 0,09). В темновой пробе, то есть при определении влияния МС на рост тест-штамма без лазерного облучения, в варианте без центрифугирования, статистически достоверное подавление роста отмечалось через 24 ч при 0,05% и 0,1% МС. Однако достоверной разницы между подавлением роста грибков между этими концентрациями не отмечалось. При остальных концентрациях МС отмечалось незначительное подавление роста грибков, как и при всех вариантах концентрации МС при оценке результатов через 48 ч (табл. 1).

В темновой пробе после центрифугирования статистически достоверное подавление роста фиксировалось через 24 ч при всех концентрациях МС, однако максимальным оно было при 0,2% МС. Через 48 ч наблюдалась незначительная стимуляция роста грибков (табл. 2).

При определении влияния лазерного излучения на рост Candida albicans по сравнению с контролем через 24 ч определяется стимуляция роста, особенно при длительности облучения 3 мин. Через 48 ч наблюдалось продолжение стимуляции роста грибков (табл. 3).

Проведенные исследования показали, что через 24 ч после центрифугирования максимальное подавление роста микроорганизмов имело место в группе с использованием 0,05% раствора метиленового синего при длительности облучения лазером 3 мин (табл. 4). Однако статистически достоверной разницы между этими данными и темновой пробой не установлено. В пробирках, где были использованы 0,1% и 0,2% растворы метиленового синего, отмечалась стимуляция роста микроорганизмов в 1,2 и 3,8 раза соответственно по сравнению с темновой пробой при длительности лазерного облучения 3 мин. При экспозиции лазерного облучения 5 мин увеличение роста микроорганизмов при концентрации МС 0,05% составило 2,5 раза, 0,1% — 1,8 раза, а при 0,2% — 1,6 раза. Обращает на себя внимание тенденция уменьшения стимуляции роста грибков соответственно увеличению концентрации МС. Через 48 ч после центрифугирования также фиксировалась стимуляция роста культуры при 0,05% и 0,2% МС и длительности лазерного воздействия 3 и 5 мин. При использовании 0,1% МС отмечалось выраженное подавление роста грибков (в 9 раз по сравнению с темновой пробой).

В группе без проведения центрифугирования через 24 ч максимальное подавление роста грибков было при использовании 0,1% раствора МС при экспозиции лазерного облучения 3 мин (табл. 5). При этом в сравнении с темновой пробой подавление роста составило соответственно 5,3 раза. В пробирках с концентрацией МС 0,05% отмечалась стимуляция роста грибков, а с концентрацией 0,2% — подавление роста, однако статистически достоверной разницы с темновой пробой не отмечалось. При длительности облучения 5 мин наблюдалась стимуляция роста грибков при использовании 0,1% и 0,2% МС, а также при использовании 0,05% раствора МС статистически достоверной разницы с темновой пробой не отмечалось. Через 48 ч подавление роста микроорганизмов было статистически достоверно в группе с использованием 0,2% раствора метиленового синего при длительности облучения 3 и 5 мин, а также в группе с 0,1% концентрацией МС при длительности облучения 5 мин.

Стимуляцию роста грибков при лазерном воздействии можно объяснить, скорее всего, выраженными тепловыми эффектами при увеличении длительности облучения, что могло стимулировать рост Candida albicans.

Полученные результаты свидетельствуют о статистически достоверном подавлении роста Candida albicans при использовании метиленового синего как фотосенсибилизатора c активацией его лазерным излучением с длиной волны 630 нм. Через 24 ч максимальное подавление роста микроорганизмов отмечается в группе без центрифугирования с использованием 0,1% МС при длительности экспозиции лазерного облучения 3 мин. По сравнению с группой после центрифугирования, а именно 0,05% МС с экспозицией лазерного излучения 3 мин, в которой отмечалось максимальное подавление роста грибков, снижение оптической плотности суспензии микроорганизмов составило соответственно 4,2 раза.

Стимуляция роста грибков при использовании 0,1% и 0,2% раствора МС после центрифугирования, вероятно, происходит ввиду особенностей так называемого доза-эффекта. Есть публикации, в которых приводятся сведения о более высокой эффективности низких концентраций веществ, обладающих антибактериальной активностью, по сравнению с более высокими их концентрациями [10].

Через 48 ч максимальное статистически достоверное подавление грибков отмечалось в группе после центрифугирования с использованием 0,1% МС при экспозиции лазерного облучения 3 мин по сравнению с темновой пробой в 9 раз, и в группе без центрифугирования при использовании 0,2% МС и длительности лазерного воздействия 5 мин (по сравнению с темновой пробой разница статистически не достоверна). Статистически достоверной разницы между ними не было установлено, максимальное подавление роста микроорганизмов отмечается. Принимая во внимание тот факт, что МС распределяется по тканям глаза с постепенным полным выведением из структур глаза через 24 ч [1], следует учитывать результаты, полученные в группе без центрифугирования через 24 ч.

Таким образом, установлено, что использование МС в концентрации 0,1% является оптимальным для максимального подавления роста грибков при использовании МС как фотосенсибилизатора. Учитывая тот факт, что в первые 24 ч на грибки, находящиеся в тканях глаза, воздействует МС, находящийся как в клетке, так и во внеклеточном пространстве, а через 48 ч только МС, находящийся внутриклеточно, следует учитывать через 24 ч данные группы без центрифугирования (подавление роста при использовании 0,1% МС и лазерном воздействии 3 мин), а через 48 ч — данные группы после центрифугирования (подавление роста при использовании 0,1% МС и лазерном воздействии 3 мин).

Клинический пример

В клинику института поступил пациент П., 32 года, с жалобами на резкое покраснение левого глаза, выраженные боли в глазу и прилежащих областях, слезотечение, блефароспазм. Пациент заболел 1 мес. назад после травмы глаза (ожог медузой). Пациент проходил лечение по месту жительства, однако состояние прогрессивно ухудшалось, и в связи с безуспешностью проводимого лечения пациент был направлен в институт. На основании анамнеза, жалоб больного, данных осмотра (блефароспазм, смешанная инъекция конъюнктивы, отек и инфильтрат роговицы с ее изъязвлением, цилиарная болезненность), данных дополнительных исследований (соскоб с роговицы и конъюнктивы на грибки — Candida albicans) пациенту был поставлен диагноз «грибковый панофтальмит». При поступлении острота зрения была 0,01 (рис. 1). Данные соскоба подтвердились результатами посева с роговицы. Пациенту в качестве попытки был предложен курс консервативного лечения с проведением фотодинамической терапии с метиленовым синим. Согласие пациента было получено. Пациент получал противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, мочегонные, гепатопротекторы. В качестве этиологической терапии  был назначен флюконазол. Однако этот препарат, как и другие противо­грибковые препараты, при системном применении обладает выраженными токсическими свойствами. Для достижения терапевтической концентрации в оболочках глаза флюконазол следует применять системно в тех же дозах, как и при системном микозе [8]. Таким образом, для снижения дозы флюконазола и, соответственно, снижения вероятности побочных эффектов противогрибкового препарата пациенту был проведен курс фотодинамической терапии с 0,1% метиленовым синим. Субконъюнктивально вводили 0,1% стерильный водный раствор метиленового синего в количестве 0,8 мл с последующим облучением лазером с длиной волны 630 нм и диаметром пятна 3000 мкн, длительностью 3 мин, через 30 мин и 1,5–2 ч после инъекции (рис. 2). Пациенту было выполнено 10 сеансов через день. Затем было выполнено 5 сеансов с введением 0,1% МС в виде инстилляций (по 2 капли с интервалом 5 мин 4-кратно) и последующим облучением через 15 мин. Пациент был выписан домой с выздоровлением и остротой зрения 0,8. Отмечалось небольшое помутнение роговицы вне зрачковой зоны с легкой неоваскуляризацией (рис. 3).

В наших последующих исследованиях мы будем изучать эффективность фотосенсибилизации грибковой флоры МС в лечении грибковых кератитов.

Выводы

1. Рост Candida albicans подавляется при использовании метиленового синего как фотосенсибилизатора в комбинации с лазерным излучением с длиной волны 630 нм.

2. Метиленовый синий в концентрации 0,1% при длительности лазерного облучения 3 мин вызывает максимальное статистически достоверное подавление роста Candida albicans.