Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (363) 2011 (тематический номер)

В структуре глазных заболеваний и инвалидности особое место занимает первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Несмотря на имеющийся арсенал лекарственных средств и способов лечения, эта патология до сих пор остается непредсказуемой и является одной из главных причин неизлечимой слепоты [10, 12, 14, 16].

В патогенезе оптической нейропатии, являющейся причиной снижения зрительных функций при глаукоме, наряду с механическими и сосудистыми факторами значительная роль отводится метаболическим реакциям и апоптозу ганглиозных клеток [1, 10, 14, 16].

В связи с этим в настоящее время в лечении глаукомы особое внимание уделяется нейропротекторной терапии. Под нейропротекцией понимают защиту нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва (то есть ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов) от повреждающего действия различных факторов, а также нормализацию нейронально-глиального взаимодействия и стимуляцию клеток макроглии к защите нейронов от токсического действия глутамата и других патологических агентов. Нейропротекция максимально эффективна только при условии снижения внутриглазного давления (ВГД) до уровня «давления цели» [10, 14, 20].

Согласно классификации В.Н. Алек­­- сеева и Е.А. Егорова, к прямым нейропротекторам относят препарат кортексин — комплекс пептидов, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота. Данный препарат снижает интенсивность свободнорадикального окисления, оказывает антиоксидант­ное действие на нервную ткань, обладает нейропротекторным и противо­апоптозным действием [8, 20].

Традиционно в схемы лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН) входят витамины группы В. Как средство метаболической терапии, они стимулируют адаптационно-компенсаторные механизмы, ослабляют выраженность различных патологических процессов, таких как гипоксия, воспаление, перекисное окисление липидов и др. [9, 11]. Очень важны для офтальмологов нейротрофическое, антиоксидантное, регенеративное, нейромодулирующее, антисклеротическое, иммуностимулирующее, антистрессовое действие витаминов группы В, а также участие их во всех видах обмена, синтезе миелина, снижении уровня гомоцистеина, предупреждении ингибирования NO и другие эффекты, обосновывающие целесообразность применения витаминов группы В в лечении заболеваний зрительного нерва [2, 15, 16, 18].

Вопросу применения витаминов группы В в комплексном лечении глау­- комы до сих пор уделяют внимание многие исследователи. Так, Панченко и соавт. отмечают положительную динамику электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора [15]. E.R. Asregadoo определил, что уровень тиамина в крови больных с ПОУГ достоверно ниже, чем у группы контроля [23]. А.А. Яковлев и Л.Э. Кондэ сообщали об улучшении зрительных функций у больных глаукомой, леченных рибоксином [6]. M.F. McCarty указывал на гипотензивный эффект пиридоксина (за счет модулирующего действия на производство серотонина) [25]. Kathleen Head отметила стабилизацию глаукомы в течение 5 лет при приеме витамина В12 (без ухудшения полей зрения, но и без влияния на ВГД) [24].

Учитывая вышеизложенное, наше внимание привлек препарат Нейровитан, представляющий собой сбалансированный комплекс витаминов группы В. Нейровитан содержит: октотиамин (витамин В1 + липоевая кислота) — 25 мг, витамин В2 (рибо­флавин) — 2,5 мг, витамин В6 (пиридоксин) — 40 мг и витамин В12 (цианокобаламин) — 0,25 мг в одной таблетке [9, 17].

Особенность Нейровитана в том, что разработанная комбинация терапевтических доз витаминов В1, В2, В6 и В12 превышает профилактические в 12,5; 1,5; 20 и 5 раз соответственно. Витамины, входящие в состав препарата, находятся в микрогранулах, благодаря чему не взаимодействуют между собой и хорошо всасываются. Вместе с тем все эти витамины в комплексе дают более выраженный и длительный терапевтический эффект [17, 22]. Нейровитан не только не уступает традиционным витаминным препаратам группы В, вводимым парентерально, а и несколько превосходит их по скорости наступления клинического улучшения [13].

Имеются сведения об успешном применении Нейровитана в психиатрической, неврологической практике, при лечении синдрома хронической усталости, в педиатрии, гинекологии, гастроэнтерологии, дерматовенерологии [3, 7, 9, 21].

Известно, что по мере увеличения атрофии зрительного нерва прогрессируют дистрофические изменения в сетчатке [19]. По данным Л.К. Мошетовой и соавт., ретинальная патология при ПОУГ выявляется в 42,3 % случаев. В качестве превентивной терапии дистрофических изменений сетчатки в настоящее время широко используются эссенциальные антиоксидантные витамины (С и Е), минералы (цинк и селен), лютеин и зеаксантин. Оптимальная комбинация перечисленных ингредиентов представлена в препарате окювайт лютеин форте, который при длительном применении (в течение 6 мес.) накапливается в организме, создает их высокую концентрацию в сетчатке и увеличивает плотность макулярного пигмента, способствуя стабилизации дистрофических изменений в сетчатке и улучшению зрительных функций.

Целью нашей работы было изучение клинической эффективности комбинированной терапии препаратами Нейровитан, окювайт лютеин форте и кортексин в комплексном лечении первичной открытоугольной глаукомы.

Материал и методы

Обследовано 60 больных (99 глаз) с I и II стадиями ПОУГ. Начальная стадия глаукомы была зафиксирована у 28 человек (на 46 глазах) и развитая — у 32 человек (на 53 глазах) согласно классификации А.П. Нестерова (1977). Возраст больных колебался от 49 до 60 лет (в среднем 56,1 ± 0,9). Глаукомный анамнез — в среднем 3,1 ± 0,6 года. Мужчин и женщин было поровну, все сопоставимы по соматическому статусу.

Условием включения в исследование было достижение целевого ВГД как медикаментозным, так и хирургическим лечением в анамнезе. Все пациенты не получали нейропротекторное лечение в течение 6 месяцев (в том числе препараты бримонал, бетаксолол и другие с доказанным нейропротекторным эффектом).

Критериями исключения послу­жили:

— выраженное помутнение хрусталика, выраженная макулярная дегенерация, сосудистые заболевания сетчатки и зрительного нерва, диабетическая ретинопатия;

— высокая степень аномалий ре­фракции;

— тяжелая соматическая патология;

— некомпенсированный офтальмотонус.

Все больные были распределены на 2 группы. Первая группа — 34 больных (56 глаз) получала комбинированную терапию по разработанной нами схеме в комплексном лечении глаукомы: Нейровитан по 1 таблетке 3 раза в день 4 недели; кортексин 10 мг в/м № 10 (повтор через 3 месяца); окювайт лютеин форте по 1 таблетке 1 раз в день в течение 6 месяцев (заявка на патент).

Пациенты 2-й группы — 26 человек (43 глаза) — получали традиционную терапию: тиоцетам по 1 табл. 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1 месяца; аевит 1 капс. 1 раз в день после еды, витамины В1, В6 через день 1,0 в/м; эмоксипин 1% — 1,0 п/б. Срок наблюдения составил 6 месяцев.

Распределение больных по стадиям глаукомы в каждой группе представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в 1-й группе исследования было 34 пациента (56 глаз) с ПОУГ, из них I стадию заболевания имели 15 человек (24 глаза), II стадию ПОУГ — 19 человек (32 глаза), что составило 42,9 и 57,1 % соответственно от числа исследованных глаз пациентов 1-й группы. Во 2-й группе исследования было 26 человек (43 глаза), из них I стадию ПОУГ имели 13 человек (22 глаза), II стадию — 13 человек (21 глаз), что составило 51,2 и 48,8 % соответственно от числа исследованных глаз пациентов 2-й группы.

Таким образом, число пациентов, имеющих I и II стадию ПОУГ, в каждой группе исследования сопоста- вимо.

Всем больным проводили: визометрию с наилучшей коррекцией, биомикроскопию, гониоскопию, компьютерную периметрию на анализаторе поля зрения Humphrey (HFA II 740), тонографию, осмотр глазного дна с линзой VOLK, оптическую когерентную томографию (ОКТ), определяли порог электрической чувствительности и лабильность зрительного нерва по фосфену, отслеживали приверженность пациентов к лечению. Уточнялось наличие побочных явлений, соблюдение пациентом режима инстилляций, изменения в самооценке пациентом своего состояния и настроения.

Клиническую эффективность лечения оценивали по показателям: остроты зрения (ОЗ), среднему отклонению светочувствительности сетчатки в центральной зоне, порогу электрической чувствительности по фосфену (ПЭЧФ), критической частоты исчезновения мелькающих фосфенов (КЧИМФ) в режиме «3,0».

Результаты и обсуждение

На всех этапах исследования отмечалась хорошая местная и системная переносимость препаратов Нейровитан, кортексин и окювайт лютеин форте.

Динамика остроты зрения до и после лечения представлена в табл. 2 и на рис. 1.

Как видно из табл. 2 и рис. 1, ОЗ у больных 1-й группы после лечения достоверно улучшилась и составила 0,74 ± 0,02 при I стадии заболевания и 0,44 ± 0,02 — при II (при исходных показателях 0,66 ± 0,01 и 0,35 ± 0,03 соответственно). ОЗ у больных 2-й группы при I стадии заболевания составила 0,75 ± 0,02, при II стадии ПОУГ в этой же группе — 0,38 ± 0,02 (при исходных показателях 0,73 ± 0,02 и 0,37 ± 0,02 соответственно), то есть отмечается некоторое улучшение зрения, но различие в сравнении с показателем до лечения недостоверно (р > 0,05).

Таким образом, при лечении больных с ГОН препаратами Нейровитан, кортексин, окювайт лютеин по разработанной нами схеме ОЗ достоверно улучшилась на 0,08–0,1, что более чем в 4 раза выше, чем при традиционной терапии, что, по нашему мнению, связано с правильно подобранной комбинацией препаратов в зависимости от длительности терапевтического воздействия и их синергизма. Известно, что ОЗ при ПОУГ не является объективным показателем течения ГОН, но тем не менее существенно влияет на качество жизни пациента.

Функции внутренних слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва оценивали методом определения ПЭЧФ и электрической лабильности по фосфену (КЧИМФ) у исследованных больных с ПОУГ.

Изменение порога электрической чувствительности по фосфену (мкА) у исследованных больных с ПОУГ представлено в табл. 3 и на рис. 2.

Как видно из табл. 3 и рис. 2, в 1-й группе больных при I стадии ПОУГ порог электрической чувствительности по фосфену до лечения был равен 138,8 ± 9,3 мкА, после лечения показатель достоверно (р < 0,001) снизился (на 22,7 %) и составлял 107,3 ± 6,4 мкА по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятому за 100 %; при II стадии ПОУГ показатель до лечения был равен 170,8 ± 13,0 мкА, а после лечения достоверно (р < 0,001) снизился (на 20,7 %) до 135,4 ± 10,9 мкА по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятым за 100 %.

Во 2-й группе исследования при I стадии ПОУГ показатель ПЭЧФ до лечения был равен 130,0 ± 7,0 мкА, после лечения показатель достоверно (р < 0,001) снизился (на 7,6 %) по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятым за 100 %, и составил 120,1 ± 6,5 мкА; при II стадии ПОУГ показатель до лечения был равен 177,4 ± 11,3 мкА, а после лечения снизился незначительно (р > 0,05) — до 157,9 ± 11,6 мкА, что на 10,9 % меньше по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятым за 100 %.

Было установлено, что если первым назначенным препаратом у пациента были капли из группы аналогов простагландинов, показатель ПЭЧФ всегда был ниже, чем у других, что, очевидно, связано с более быстрым достижением целевого давления и сохранением электрической чувствительности нервных волокон, а также с нейропротекторным действием самого препарата. Более высокая эффективность по ПЭЧФ была установлена нами у пациентов 1-й группы с меньшим стажем ПОУГ, которым назначалась комбинированная терапия в комплексном лечении.

Результаты исследования показателя КЧИМФ у исследованных больных с ПОУГ представлены в табл. 4 и на рис. 3.

Как видно из табл. 4 и рис. 3, у больных с ПОУГ в 1-й группе отмечалось достоверное повышение показателя КЧИМФ в среднем на 14,5 % (до лечения — 33,8 ± 1,5, после лечения — 38,70 ± 0,87) при I стадии и на 13,9 % — при II стадии (до лечения — 27,30 ± 0,76, после лечения — 31,1 ± 0,5), в то время как во 2-й группе — на 2,7 и 2,4 % соответственно по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятым за 100 %, что достоверно ниже, чем у больных 1-й группы при лечении рекомендуемой нами терапией. Это свидетельствует о достоверно большей активации ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов у пациентов 1-й группы.

Таким образом, нейропротекторная терапия глаукомной оптической нейропатии посредством применения в комплексном лечении препаратов Нейровитан, окювайт лютеин форте и кортексин позволяет в большей степени активизировать зрительный анализатор у больных с компенсированным внутриглазным давлением при ПОУГ.

Результаты исследования пороговой чувствительности сетчатки (dB) по данным компьютерной статической периметрии Humphrey представлены в табл. 5 и на рис. 4.

Как видно из табл. 5 и рис. 4, в 1-й группе больных при I стадии ПОУГ пороговая чувствительность сетчатки до лечения была равна –4,50 ± 0,08 dB, после лечения показатель достоверно (р < 0,001) повысился (на 22,2 %) и составил –3,50 ± 0,07 dB; при II стадии ПОУГ показатель до лечения был равен –7,20 ± 0,08 dB, а после лечения достоверно (р < 0,001) повысился (на 15,3 %) до –6,10 ± 0,09 dB по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятым за 100 %.

Во 2-й группе исследования (табл. 5, рис. 4) при I стадии ПОУГ пороговая чувствительность сетчатки до лечения была равна –4,6 ± 0,1 dB, после лечения показатель достоверно (р < 0,05) повысился (на 4,3 %) и составил –4,40 ± 0,09 dB; при II стадии ПОУГ показатель до лечения был равен –7,00 ± 0,13 dB, а после лечения повысился (р > 0,05) до –6,8 ± 1,4 dB, что на 2,9 % больше по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятым за 100 %.

По данным компьютерной статической периметрии Humphrey, отмечены увеличение светочувствительности сетчатки, уменьшение количества, площади и глубины скотом, расширение площади с нормальной светочувствительностью у больных 1-й группы при лечении рекомендуемой нами терапией препаратами Нейровитан, кортексин и окювайт лютеин форте (рис. 6, 7).

Выводы

Применение препаратов Нейровитан, кортексин, окювайт лютеин форте в комплексном лечении ПОУГ позволило улучшить остроту зрения в среднем на 0,08–0,1 (против 0,02 при применении традиционной терапии), снизить порог электрической чувствительности сетчатки по фосфену (обратный показатель) при I и II стадии ПОУГ на 22,7 и 20,7 % соответственно (против 7,6 и 10,9 % при традиционной терапии), повысить показатель КЧИМФ на 14,5 и 13,9 % (при традиционной терапии — на 2,7 и 2,4 %), увеличить пороговую чувствительность сетчатки при I и II стадии ПОУГ на 22,2 и 15,3 % соответственно (при традиционной терапии — на 4,3 и 2,9 %).

Комбинированная терапия с применением препаратов Нейровитан, кортексин и окювайт лютеин форте в комплексном лечении ПОУГ является патогенетически обоснованной и способствует не только стабилизации нейродегенеративных процессов в тканях глаза, но и улучшению функциональной активности зрительного анализатора и сетчатки, стабилизации и улучшению центрального и периферического зрения, что, по нашему мнению, связано с правильно подобранной комбинацией препаратов в зависимости от длительности терапевтического воздействия и их синергизма. Также нужно отметить, что у всех пациентов улучшилось общее самочувствие, повысились внимание и общая работоспособность. Последующие курсы лечения целесообразно повторять 1 раз в 6 месяцев.