Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (363) 2011 (тематический номер)

Среди нестероидных противовоспалительных средств наиболее эффективен диклофенак натрия (0,1%) (Дифталь®, Фармак®), который весьма перспективен для лечения разных офтальмопатологий: купирует постоперационное асептическое воспаление (хирургия катаракты, радиальная кератотомия, аргонлазерная трабекулопластика) [5, 6], продлевает мидриаз, оказывает анальгетическое действие, при этом не влияет на уровень внутриглазного давления. Используется также при повреждении роговицы. Механизм действия нестероидных противовоспалительных лечебных препаратов состоит в блокировании синтеза медиаторов воспаления цикло- и липоксигеназного ряда из арахидоновой кислоты [8, 9].

К часто используемым нестероидным противовоспалительным препаратам относятся флурбипрофен, индометацин, кеторолак и диклофенак натрия. Среди других препаратов этого ряда диклофенак натрия (Дифталь®, Фармак®) отличается лучшей эффективностью и переносимостью [10].

Целью нашего исследования было изучение эффективности лечения глазными каплями 0,1%-ного диклофенака натрия (Дифталь®, Фармак®) по сравнению c топическим кортикостероидом — дексаметазона фосфатом (Фармадекс®, Фармак®) в лечении постоперационного воспаления после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 62 пациента (27 женщин и 35 мужчин), которым была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией в заднюю камеру глаза интраокулярной линзы. Их возраст колебался от 45 до 92 лет (в среднем 63,3 года). Критерием включения в исследование был возраст пациентов старше 40 лет и хирургическое вмешательство, которое проходило без осложнений. Критериями исключения были: диабетическая ретинопатия, повышенное внутриглазное давление (25 мм рт.ст.), перенесенное интраокулярное вмешательство, псевдоэксфолиация, использование других препаратов, аллергия на нестероидные противовоспалительные препараты и возникшие в ходе операции осложнения.

Офтальмологическое исследование, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и тонометрию глаза, проводилось как до лечения, так и в постоперационном периоде в 1-й, а также на 3, 7, 14-й день и через месяц.

При осмотре оценивалось:

— воздействие исследуемого препарата на болевой синдром (субъективная оценка пациента);

— сроки исчезновения симптомов воспаления (помутнение влаги перед­ней камеры и т.п.);

— частота и характер постоперационных осложнений (складки роговицы и десцеметовой мембраны, наличие смешанной конъюнктивальной инъекции).

Хирургическое вмешательство состояло в стандартной экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика (все хрусталики были ***) в заднюю камеру глаза: делался корнеосклеральный разрез, передняя капсулотомия, эвакуация ядра, аспирация масс хрусталика и имплантация искусственного хрусталика в капсулярную сумку. Все пациенты были разделены на две группы, по 31 пациенту в каждой группе. Пациенты I группы в виде инстилляции получали 0,1%-ные капли диклофенака натрия (Дифталь®, Фармак®) по 1–2 капли 4 раза в день, а пациенты II группы — 0,1%-ные капли дексаметазона фосфата (Фармадекс®, Фармак®) также по 1–2 капли 4 раза в день. Указанное лечение продолжалось в постоперационном периоде в течение одного месяца до полного исчезновения симптомов воспаления.

Результаты

В ходе исследования, в которое были включены 62 пациента, изучалось воздействие 0,1%-ных капель диклофенака натрия (Дифталь®, Фармак®) и 0,1%-ных капель дексаметазона фосфата (Фармадекс®, Фармак®) на асептическое воспаление, развившееся после хирургического вмешательства. У всех пациентов, включенных в исследование, отмечалась хорошая переносимость в отношении использованных препаратов, ни у одного из них не было дискомфорта или каких-либо жалоб в ходе инстилляции. Даже в первый день постоперационного периода ни один из них не жаловался на боль и явления рогового синдрома. Самым частым симптомом развившегося воспаления был десцеметит, который отмечался с первого же дня у 12 пациентов первой группы — 38,7 % (12/31) и у 11 пациентов второй группы — 35,4 % (11/31). Десцеметит купировался через 3–8 дней после операции и на 8-й день отмечался лишь у двух пациентов первой группы — 6,4 % (2/31) и у одного пациента второй группы — 3,2 % (1/31). Различие между двумя группами было статистически недостоверным (Р < 0,35).

Изменение внутриглазного давления в сторону офтальмогипертензии отмечалось у трех пациентов обеих групп на второй день после операции, что являлось причиной незначительного отека роговицы. Тем не менее давление нормализовалось на 2–3-й день без дополнительного антигипертензивного лечения.

У трех пациентов первой группы (9,7 %) и у двух пациентов второй группы (6,6 %) на третий день после операции появились признаки незначительного воспаления во влаге передней камеры в виде тончайшей мембраны в области зрачка. В результате лечения на 8-й день отмечалось исчезновение мембранных волокон и восстановление зоны зрачка с соответствующим улучшением зрения. Исчезновение конъюнктивальной инъекции отмечалось в среднем на 3,10 ± 0,28 дня.

Улучшение зрения в определенный период времени коррелировало с уменьшением симптомов воспаления, и разница между двумя группами не была статистически достоверной, острота зрения 0,5–0,6 отмечалась спустя месяц у большинства пациентов обеих групп, а тенденция улучшения наблюдалась после снятия швов с роговицы.

При анализе безопасности применения препаратов у пациентов не выявлены ни побочные явления, ни жалобы по поводу каких-либо неприятных ощущений при использовании препаратов.

Обсуждение

На сегодняшний день диклофенак натрия является сильным нестероидным противовоспалительным агентом, который в отличие от кортикостероидов не характеризуется побочными явлениями (повышение внутриглазного давления и угнетение процессов заживления раны). В некоторых исследованиях показано, что использование диклофенака натрия эффективно для контроля постоперационного воспалительного процесса, который отмечается вследствие нарушения гематоофтальмического барьера [11, 12].

В то время как противовоспалительное действие стероидов проявляется по-разному, в том числе ингибированием синтеза арахидоновой кислоты, нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают воспаление специфически путем ингибирования активности циклооксигеназы, чем и способствуют снижению образования простагландинов из арахидоновой кислоты. Хотя в отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов диклофенак натрия (Дифталь®, Фармак®) также косвенно модулирует липоксигеназную цепь в каскаде арахидоновой кислоты [9]. Двойной механизм действия диклофенака дает возможность сопоставить его с кортикостероидами.

В нашем исследовании противо­вос­палительный эффект дикло­фе­на­ка (Дифталь®, Фармак®) и дексаметазона (Фармадекс®, Фармак®) изучался на основе био­микроскопических исследований и субъективных ощущений пациентов. Основным критерием оценки постоперационного воспалительного процесса являлось уменьшение помутнения влаги передней камеры, а также количества клеток во влаге. При оценке параметров исследования (асептическое воспаление, конъюнктивальная инъекция, отек роговицы, внутриглазное давление и острота зрения) выявилось сравнительное улучшение параметров в динамике у пациентов обеих групп на фоне лечения как диклофенаком  натрия, так и дексаметазона фосфатом. Статистически достоверное различие между двумя группами не отмечено (Р < 0,35).

Исследование выявило одинаковую эффективность препаратов диклофенак (Дифталь®, Фармак®) и дексаметазон (Фармадекс®, Фармак®) при их применении с целью контроля асептического воспаления, что необходимо для избежания таких осложнений, как повреждение роговицы и кистозный отек макулы. Использование диклофенака натрия (Дифталь®, Фармак®) дает возможность избежать характерных для кортикостероидных препаратов побочных явлений (вторичные инфекции, тенденция повышения внутриглазного давления), и в соответствии с клинической ситуацией врачу предоставляется возможность выбора.