Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (363) 2011 (тематический номер)

Одним из наиболее эффективных способов достижения ясного зрения на различных расстояниях после замены хрусталика является использование бифокальных и мультифокальных интра­окулярных линз.

При использовании таких ИОЛ эффект псевдоаккомодации обеспечивается за счет линзы, оптическая зона которой имеет два или более фокуса, что позволяет получить на сетчатке каждого глаза изображения дальних и ближних объектов.

В конструкции рефракционных бифокальных ИОЛ центральная часть линзы имеет большую оптическую силу и толщину, чем периферическая часть, и обеспечивает ближнее зрение, а периферическая часть обеспечивает дальнее зрение. Недостатком таких бифокальных ИОЛ является то, что при сокращении зрачка из-за сильной освещенности есть вероятность частичного или полного перекрытия периферической зоны линзы и потери в результате этого дальнего зрения. Для преодоления этого недостатка разработаны различные модели мультифокальных ИОЛ. МИОЛ представляют собой плоско-выпуклую или двояковыпуклую рефракционную линзу, на одну из поверхностей которой нанесена дифракционная микроструктура в виде зон Френеля, центральной дифракционной зоны в форме круга и кольцевых зон, расположенных вокруг центральной.

Модели мультифокальных ИОЛ по­стоянно совершенствуются и на украинском рынке в основном представлены линзами с асферической оптикой и желтым фильтром (SN6AD3).

В литературе дан подробный анализ клинических результатов имплантаций мультифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR с гибридной дифракционно-рефракционной оптической системой.

По мнению ряда авторов, имплантация мультифокальных линз не лишена определенных недостатков. Так, например, она может приводить к снижению контрастной чувствительности, возникновению световых феноменов — повышенной чувствительности к слепящим засветам (glare), проблесков (flashes), вспышек (flare), ореолов светорассеяния вокруг источников света в ночное время суток (halos)[1, 10].

Целью нашей работы явилось изучение клинико-функциональных результатов лечения катаракты и пресбиопии с использованием дифракционно-ре­фракционных ИОЛ AcrySof ReSTOR.

Материал и методы

Исследовано 39 пациентов после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) и имплантации ИОЛ Alcon AcrySof ReSTOR. В 18 случаях имплантирована SN6AD3 (группа 1) ИОЛ, в 21 глаз — SN60D3 (группа 2). У 18 пациентов была произведена билатеральная имплантация ИОЛ. Средний возраст пациентов составил 62,5 ± 14,3 (SD) года; 2,56 (SE). Минимальный возраст пациента — 27 лет, максимальный — 84 года. В исследование не включались больные катарактой, осложненной сопутствующей глазной патологией, а также с интраоперационными осложнениями. Средний срок наблюдения пациентов составил 3,70 ± 0,31 месяца. Пред­операционный астигматизм в группе 1 составил 0,83 ± 0,60 дптр, в группе 2 — 0,69 ± 0,46 дптр. Статистически по данному показателю группы между собой не отличались (р = 0,3).

Предоперационное обследование включало определение остроты зрения по таблице Шевалева, биомикроскопию, офтальмоскопию, кератометрию, иммерсионную ультразвуковую биометрию и эхографию.

После операции проводили исследование остроты зрения по таблице Шевалева, биомикроскопию, офтальмоскопию, кератометрию, определяли пространственную контрастную чувствительность. Амплитуду псевдоаккомодации (зона, в пределах которой сохраняется комфортная острота зрения вблизи) определяли методом про­ксиметрии при помощи подвижного тест-объекта, глубину фокусной области (зона, в которой сохраняется максимальная острота зрения) — методом нагрузочных сферических линз.

Все глаза были прооперированы одним хирургом через самогерметизирующийся разрез 2,2 мм. Удаление ядра проводилось по методике phaco-chop, имплантация ИОЛ — при помощи картриджа D (Alcon).

Особенностью линз SN6AD3 и SN60D3 является моноблочная конструкция, а также наличие рефракционно-дифракционной решетки и желтого фильтра; добавочная сила для близи +4 дптр. У линзы SN6AD3 асферическая задняя поверхность, в связи с чем достигается уменьшение сферических аберраций и уменьшение толщины самой линзы.

Контрастная чувствительность (КЧ) определялась на приборе CSV-1000 фирмы Vector Vision Inc. Расстояние между пациентом и тест-объектом составляло 2,5 метра. Исследование начиналось после 5-минутной адаптации пациента к освещению комнаты. КЧ определялась в фотопических условиях и в скотопических условиях с использованием glare-теста, который имитирует засвет глаз фарами встречного автомобиля в ночное время. Исследование проводилось без коррекции. Определялись средние (3 и 6 цикл/град) и высокие (12 и 18 цикл/град) пространственные частоты. Диапазон уровня чувствительности в каждом частотном ряду составил от 0,7 до 2,08 (3 цикл/град), от 0,91 до 2,29 (6 цикл/град), от 0,61 до 1,99 (12 цикл/град) и от 0,17 до 1,55 (18 цикл/град) логарифмических единиц (log ед.) [9].

Результаты

Установлено, что у всей группы больных с ИОЛ AcrySof ReSTOR средние показатели остроты зрения вдаль без коррекции составили 0,86 ± 0,3.

В табл. 1 представлены значения коэффициентов корреляции между послеоперационной остротой зрения вдаль без коррекции и данными контрастной чувствительности, а также уровень их значимости.

По результатам данного исследования, выявлено, что между остротой зрения вдаль без коррекции у больных с дифракционно-рефракционными ИОЛ и пространственной частотой 3, 6, 12 цикл/град отмечается статистически значимая корреляционная связь.

Для примера представлен рис. 1, в котором показана зависимость между контрастной чувствительностью при исследовании на частоте 3 цикл/град и остротой зрения вдаль без коррекции в послеоперационном периоде. Установлено, что при более высокой остроте зрения отмечаются наиболее повышенные показатели контрастной чувствительности зрительного анализатора (p = 0,006).

Как видно из представленных данных, острота зрения 0,6 и выше без коррекции составила 78,3 %, а 0,85 и выше — 56,5 % случаев. Лишь у четырех больных в послеоперационном периоде острота зрения была ниже 0,4, что связано с остаточным послеоперационным астигматизмом > 2,0 дптр. В связи с этим сравнение показателей КЧ при разных моделях дифракционно-рефракционных ИОЛ проводилось без учета данных обследования этих больных.

В табл. 2 представлены показатели контрастной чувствительности при различных типах ИОЛ (SN60D3 и SN6AD3).

Выявлено, что при пространственных частотах 3, 6, 12 и 18 цикл/град КЧ не зависит от типа ИОЛ в сравниваемых группах (табл. 2).

Установлено, что при частоте 3, 6, 12, 18 цикл/град в глазах с ди­фракционно-рефракционными ИОЛ показатели КЧ не отличаются от аналогичных основных показателей в различных возрастных группах здоровых лиц (табл. 3), по данным исследований G. Pomerance, D. Evans, опубликованных в 1994 г. [11].

В табл. 4 представлены результаты исследования контрастной чувствительности в условиях, имитирующих ослепление глаз фарами автомобиля при помощи glare-теста.

Данные, приведенные в табл. 4, свидетельствуют, что в условиях дополнительного засвета показатели контрастной чувствительности у пациентов с ИОЛ AcrySof ReSTOR соответствуют возрастной норме (ссылка) и обеспечивают функциональную возможность безопасного вождения автомобиля в ночное время суток.

Показатели остроты зрения, амплитуды псевдоаккомодации и глубины фокусной области для близи у больных с дифракционно-рефракционными ИОЛ представлены в табл. 5.

При оценке кажущейся аккомодации следует учитывать, что эффект псевдофакической аккомодации обусловлен сочетанием множества факторов: особенностями послеоперационной рефракционной топографии роговицы, оптическими аберрациями глаза, глубиной фокусной области, качеством оптики ИОЛ, размером зрачка, величиной клинической остроты зрения [2, 3, 5].

Из приведенных выше данных (табл. 5) видно, что абсолютные средние значения, характеризующие положение зоны комфортного ясного зрения для близи, соответствуют расчетным параметрам имплантированной МИОЛ. Отмечается тенденция к уменьшению глубины фокусной области при увеличении остроты зрения для близи. Обращает на себя внимание то, что амплитуда зоны псевдоаккомодации превышает глубину фокусной области. Связано это с тем, что глубина фокусной области характеризует зону, в которой сохраняется максимальная для данного пациента острота зрения, а псевдоаккомодация — зону (амплитуду), в которой сохраняется способность глаза различать детали структурных элементов паттернов (букв, цифр и т.д.), размер которых существенно превышает пороговые значения остроты зрения [4].

Выводы

1. Показатели контрастной чувствительности у больных с дифракционно-рефракционными ИОЛ AcrySof ReSTOR не отличаются от аналогичных показателей у здоровых лиц. Это может свидетельствовать об отсутствии ограничений профессиональных и бытовых возможностей людей с данным типом ИОЛ, в первую очередь в условиях ночного вождения автомобиля.

2. Полученные предварительные данные исследования контрастной чувствительности в группе больных с асферической ИОЛ AcrySof ReSTOR не выявили ее повышения по сравнению с группой больных со сферическими ИОЛ серии ReSTOR. Данный факт нуждается в более детальном исследовании, поскольку известно, что асферическая задняя поверхность ИОЛ способствует уменьшению степени светорассеивания и более точной фокусировке изображений на сетчатке, в том числе и при «слепящем» встречном засвете в ночное  время.