Газета «Новости медицины и фармации» 7(211) 2007

21–24 березня 2007 року в м. Берлін відбувся ХХІІ Конгрес Європейської асоціації урологів (ЄАУ). Конгрес став унікальною подією за декількома причинами. По-перше, він був найбільшим за весь час проведення подібних заходів — у ньому взяли участь більше 12,5 тисяч делегатів, з них більше 9,5 тисяч — урологів. По-друге, під час конгресу відбулись позапланові вибори нового президенту ЄАУ. І, нарешті, Конгрес проводився в знаменні дні святкування 50-ї річниці об'єднання Європи, з приводу чого в Берліні відбувались масштабні заходи.

Необхідно згадати, що Європейська асоціація урологів була заснована у 70-х роках минулого століття в Падові (Італія) як елітне об'єднання урологів Європи, в яке могли входити тільки видатні вчені та лікарі-урологи. Поступово відбулась трансформація цієї організації у товариство урологів Європи, двері якого зараз широко відкриті для всіх бажаючих, і не тільки урологів, а й лікарів інших спеціальностей, медсестер та ін. Сьогодні ЄАУ має розгалужену систему підрозділів, що займаються підтримкою передових наукових проектів, навчанням молодих урологів та удосконаленням знань уже досвідчених лікарів, організацією різноманітних тренінгів з передових методів оперативного та консервативного лікування в урології, стажування урологів як у клініках Європи, так і США тощо.

На ХХІІ Конгресі ЄАУ було проведено 3 пленарних засідання, 40 лекцій з сучасних аспектів урології, 34 практичних курси, 13 мітингів різних секцій ЄАУ з вивчення окремих проблем, 3 додаткових симпозіуми, 80 секційних засідань, 8 відеосесій. Було направлено 3337 тез, з них 1113 прийнято до публікації. На фармакологічній виставці Конгресу було розміщено стенди понад 150 фірм, як фармацевтичних, так і тих, що виробляють медичну апаратуру та інші засоби медичного призначення.

У Конгресі взяла участь велика делегація провідних науковців та практичних урологів з більшості регіонів України — можливо, найчисельніша за всі роки (більше 40 осіб). Серед них — академіки АМН О.Ф. Возіанов, А.М. Романенко, професори В.М. Лісовий, С.П. Пасєчніков, О.О. Люлько, І.І. Горпінченко, А.К. Бутенко, Ф.І. Костєв, В.І. Зайцев, Е.О. Стаховський, М.І. Ухаль, Ю.І. Гурженко, І.М. Антонян, та ін. Наші представники брали активну участь у роботі Конгресу, відвідали багато наукових сесій, отримали найновішу інформацію щодо сьогоднішнього дня та майбутнього світової урології.

Серед великої кількості проблем, що розглядались на Конгресі, провідну роль займали питання діагностики та лікування дисфункцій сечового міхура, новоутворень простати та сечового міхура, малоінвазивного оперативного лікування стресового нетримання сечі в жінок та чоловіків, удосконалення техніки ендоскопічних операцій та подальшої реабілітації хворих та ін. Охопити всі ці питання у невеликому повідомленні неможливо, тому зупинимось тільки на найбільш вагомих досягненнях та результатах Конгресу.

Проблеми раку простати традиційно посідають одне з провідних місць в урології. Зараз одним з головних досягнень у цій сфері є відкриття у кінці 2006 р. голландськими вченими та поступове впровадження у практику аналізу на ген 3 раку простати (PCA3) — специфічний ген раку простати, що показав кращу за традиційний маркер ПСА чутливість для діагностики РП. Приваблює також простота отримання матеріалу — для аналізу береться порція сечі після масажу простати. Сьогодні в декількох клініках Європи можливо проведення такого аналізу.

Цікавими були також отримані дані про те, що активне спостереження для хворих з РП низької групи ризику (ПСА менше 10 та сума Глісона до 6, стадія Т1 або Т2а) не погіршує їх смертність від РП, незважаючи на відсутність активного лікування, але дозволяє уникнути типових ускладнень внаслідок оперативного чи консервативного лікування. Можливим методом оптимального лікування таких пацієнтів може бути тривалий прийом інгібіторів 5-альфа-редуктази.

Іншим аспектом цієї проблеми була ціла низка доповідей щодо ускладнень та переваг різних варіантів простатектомій — відкритої (що застосовується все рідше), лапароскопічної та роботизованої. Взагалі, роботизовані операції застосовуються все частіше в урології, як висловився один із відомих урологів — вони наступають повільно, але неспинно.

Важливе місце на Конгресі займали питання діагностики та лікування дисфункцій нижніх сечових шляхів — гіперактивного сечового міхура та нетримання сечі. Гіперактивному сечовому міхуру (ГСМ) було присвячено окремий симпозіум платинового спонсора Конгресу — компанії «Астеллас» (у минулому — «Яманучі»). Він викликав неабияку цікавість у делегатів — велика зала на 500–600 осіб була практично заповнена. Доповіді симпозіуму були присвячені загальним аспектам поширеності ГСМ та відношення лікарів та пацієнтів до цієї патології, сучасним аспектам діагностики та лікування цього захворювання.

Було показано, що за сучасними даними більше 33 млн осіб у Європейських країнах мають симптоми ГСМ, причому приблизно у 1/3 з них є проблеми з утриманням сечі («мокрий» ГСМ). Останнє проведене в Європі та Канаді дослідження EPIC показало, що розповсюдженість ГСМ сягає 14 % у популяції людей, старших 40 років. Соціологічні дослідження переконливо свідчать, що ГСМ впливає на всі сфери життєдіяльності людини, погіршуючи соціальну активність, сон, сексуальне життя та інші сторони повсякденної активності, а отже, погіршує якість життя. Отримані за останні 3–5 років дані свідчать, що ця проблема незаслужено недооцінюється лікарями та замовчується пацієнтами, які в більшості випадків не знають, до кого звертатись за допомогою. З іншого боку, самі лікарі часто не знають, що робити з цими пацієнтами, і це формує замкнене коло. Така ситуація змусила значно активізувати зусилля медиків з вивчення даної проблеми. Її вирішення часто упирається в те, що ГСМ донедавна не мав чіткого визначення та критеріїв діагностики, а ті методи, які традиційно використовувались, не допомагали в цьому. Зараз як діагностика, так і визначення ефективності лікування цього захворювання все більше базується на сприйнятті пацієнтом своєї проблеми, і саме суб'єктивна оцінка є найбільш важливою для цього — відбулось переміщення акцентів з підрахунку кількості сечовипускань, епізодів нетримання сечі та кількості використаних прокладок на відчуття контролю за боку пацієнта за функціями сечового міхура та покращанням якості життя. Найбільш важливою ознакою ГСМ сьогодні визнано ургентність — тобто різкі позиви до сечовипускання, що значно зменшують час від першого бажання звільнити сечовий міхур до процесу сечовипускання та викликають найбільший дискомфорт для пацієнта.

Медикаментозна терапія ГСМ базується перш за все на призначенні М-холінолітиків. Найбільш новим препаратом цієї групи є Везикар (соліфенацин). 7 багатоцентрових досліджень з вивчення цього препарату показали його високу ефективність у лікуванні ГСМ при меншій кількості побічних дій. За всіма параметрами, що аналізувались, Везикар показав вірогідно кращі результати, ніж плацебо. При порівнянні з детрузитолом у формі подовженого звільнення (ER) було доведено, що Везикар вірогідно переважає цей препарат щодо основних показників, таких як зниження частоти ургентних позивів, ургентного нетримання сечі та нетримання сечі в цілому, кількості використаних прокладок, % «сухих» пацієнтів тощо. Так, наприклад, Везикар знижує частоту епізодів ургентного нетримання сечі на 71 % ефективніше детрузитолу ER. Крім того, пацієнти, які приймали Везикар, відзначали більш виражені зміни в позитивну сторону за такими критеріями, як якість життя, відчуття стану сечового міхура, загальна оцінка результатів лікування. Були виявлені й переваги щодо побічних ефектів, так, наприклад, при застосуванні Везикару 5 мг 1 раз на добу 89 % пацієнтів не відчували такої побічної дії, як сухість в роті. Отримані дані свідчать про те, що на теперішній час Везикар є препаратом для лікування синдрому ГСМ з найбільш прийнятним співвідношенням ефективність / толерантність.

Інший цікавий симпозіум був присвячений сучасним методам консервативного лікування дизурії, що виникла внаслідок доброякісної гіперплазії простати (ДГП). Найбільш сучасним препаратом для лікування цієї групи пацієнтів є нова форма тамсулозину компанії «Астеллас» — Омнік ОКАС, який з'явився на фармацевтичному ринку тільки минулого року. І до випуску цієї форми Омнік справедливо вважався оптимальним препаратом для лікування ДГП за співвідношенням ефективність / побічні дії. Нагадаємо, що головним побічним ефектом усіх альфа-адреноблокаторів є можливість виникнення ортостатичної гіпотензії з втратою свідомості. Це пов'язано в першу чергу з одночасним впливом на a 1B-адренорецепотори кровоносних судин і регуляцію артеріального тиску. Але на практиці Омнік підтвердив реноме єдиного селективного інгібітору альфа-адренорецепторів і не показав клінічно значимих коливань артеріального тиску.

Разом з тим фармакодинаміка усіх існуючих на цей час форм альфа-адреноблокаторів, що приймаються раз на добу, в тому числі й звичайного тамсулозину у капсулах, не ідеальна: спочатку спостерігається пік концентрації діючої речовини, (що також збільшує ризик гіпотензії), а потім — її значне зменшення до субтерапевтичних значень, що призводить до відсутності повного контролю над симптомами й особливо в нічний час. Основною причиною цього є значне коливання вмісту води в різних ділянках кишечника — велика її кількість у верхніх відділах змінювалась на значний її дефіцит у товстому кишечнику. Ці особливості призводили до того, що дефіцит води викликав значне послаблення звільнення препарату в нижніх відділах ШКТ та відповідно до нерівномірності його концентрації упродовж доби.

Саме виходячи з цих міркувань, компанія «Астеллас» розробила революційну систему доставки діючої речовини. На відміну від попередника — звичайного тамсулозину в капсулах, Омнік ОКАС випускається у вигляді таблеток з пероральною системою контрольованого всмоктування (OCAS — Oral Controlled Absorption System). Її основою є гелева матриця, що при проходженні через верхні відділи шлунково-кишкового тракту активно адсорбує воду та має достатній її запас у подальшому, щоб забезпечити значно більш рівномірне всмоктування діючої речовини, і дозволяє підтримувати терапевтичний рівень концентрації тамсулозину упродовж 24 годин. Проведені дотепер клінічні дослідження, результати яких були представлені на симпозіумі, підтвердили, що Омнік ОКАС має менший пік максимальної плазмової концентрації, більш подовжений період терапевтичної концентрації, що результується у зменшенні ризику ортостатичних реакцій порівняно зі звичайним тамсулозином у капсулах, забезпеченні оптимального контролю над симптомами не лише вдень, але й вночі, покращанні та відсутності впливу їжі на фармакодинаміку Омніку ОКАС.

Аналіз показників ефективності при використанні Омніку ОКАС 0,4 мг у пацієнтів з ДГП показав, що після 8‑тижневого прийому препарату спостерігалось вірогідне покращання як загального балу Міжнародної шкали простатичних симптомів IPSS, так і зменшення ноктурії. Можливо, вперше окрема увага приділялась оцінці якості сну пацієнтів, оскільки існуючі дані свідчать про те, що тривалість безперервного сну напряму впливає на денну активність, ризик травматизації як вночі, так і в вдень (особливо в ранішні години), можливість пацієнта ефективно виконувати завдання на роботі. Було показано, що збільшення годин безперервного сну особливо важливе в першу половину ночі, що супроводжується відчуттям адекватного нічного відпочинку вранці та зберігає тонус упродовж дня. Дослідження Омніку ОКАС вперше також оцінювали цей аспект проблеми, напряму пов'язаний з вираженістю ноктурії, і вони засвідчили, що використання препарату значно подовжує тривалість безперервного сну внаслідок зменшення кількості нічних сечовипускань, що результується у відповідному позитивному відчутті пацієнта упродовж дня та покращанні якості життя.

З побічних дій Омніку ОКАС 0,4 мг найбільш часто спостерігались ретроградна еякуляція (у 1,9 %, без статистичної вірогідності з плацебо та менше ніж у звичайного тамсулозину в капсулах МР — 3,1 %) та головний біль (у 1,4 % пацієнтів, без статистичної вірогідності з плацебо).

Було зроблено висновок, що
Омнік ОКАС 0,4 мг за ефективністю не тільки не поступається звичайному тамсулозину в капсулах, але й має краще співвідношення ефективність / толерантність за рахунок зменшення частоти побічних дій внаслідок фармакодинаміки кращого контролю симптомів ДГПЗ протягом 24 годин, і особливо такого симптому, як ноктурія.

На конгресі було представлено декілька доповідей, що підводили більш грунтовний базис для використання альфа-адреноблокаторів не тільки при ДГП, а і при інших станах — перш за все при ГСМ. Є достатньо вагомі дані про те, одночасне призначення альфа-адреноблокаторів та М-холінолітиків при ГСМ призводить до більш вираженого зменшення симптоматики та покращання стану пацієнта. Так, при лікуванні чоловіків, старших 40 років, з ГСМ упродовж 12 тижнів комбінацією тамсулозину та толтеродину ER ефект відмічався у 80 % пацієнтів порівняно з 71 % пролікованих тільки тамсулозином та 65 % пролікованих тільки толтеродином ER.

Важливою темою конгресу було обговорення існуючих сьогодні даних про різноманітний вплив інгібіторів 5-альфа-редуктази на патологію простати. Все більше накопичується свідчень про те, що їх використання позитивно впливає не тільки на перебіг доброякісної гіперплазії, зменшуючи як симптоматику, так і ризик оперативного втручання та гострої затримки сечі. Крім того, є дані про те, що використання інгібіторів 5-альфа-редуктази призводить до зменшення частоти діагностування раку простати, але вони потребують більш тривалого спостереження за відповідною групою пацієнтів.

У питаннях раку сечового міхура (РСМ) найбільшу увагу приділяли новим методам його діагностики. Обумовлено це накопиченням масиву інформації про те, що після трансуретральної резекції сечового міхура з приводу РСМ залишається до 40–45 % рецидивних пухлин. До 30 % неінвазивних РСМ мають тенденцію до прогресування в інвазивні зі смертністю до 50 % за 5 років. Найбільш перспективним для більш точної діагностики РСМ є використання флуоресцентної діагностики, яка виявляє до 94–96 % місць пухлинного ураження порівняно з 53–77 % при звичайній цистоскопії.

Конгрес підтвердив тенденцію до запровадження все більш нових технологій в урології. Це і роботизовані операції, щодо яких були зроблені десятки доповідей, сучасні комплекси для літотрипсії, вивчення уродинаміки та ін., які використовують найновіше програмне забезпечення, програми віртуального вивчення операцій та маніпуляцій, а також випуск останнього видання «біблії» урологів Campbells Urology з постійним оновленням в Інтернеті тощо. Усі бажаючі мали можливість скористатись бібліотекою із записами тисяч операцій провідних урологів та безкоштовно зробити копію. Була також можливість отримати нову ідентифікаційну картку учасника конгресу, що в подальшому може служити на усіх зібраннях під егідою ЄАУ, при користуванні їх сайтом, та на ній можна накопичувати бали за різні види урологічної активності, які будуть показувати роботу кожного лікаря над своїм удосконаленням та його відповідність певному рівню. Верхом цієї тенденції стало анонсування під час конгресу першого німецького урологічного телевізійного Інтернет-каналу URO-TV, який подає інформацію про всі найбільш вагомі досягнення та події в цій галузі медицини і що постійно можна переглянути на сайті www.uro-tv.de.

Конгрес завершився Асамблеєю ЄАУ, на яку всі члени ЄАУ отримали запрошення. Незважаючи на це в залі було трохи більше сотні урологів, серед яких делегація України, можливо, була найчисельнішою. Це було дивним, адже крім поточних питань там мали відбутись позачергові вибори Генерального секретаря ЄАУ. Справа в тому, що теперішній голова ЄАУ P. Teillac отримав пропозицію перейти на постійну роботу в одну з фармфірм, від якої він не зміг відмовитись. Статус Генерального секретаря ЄАУ не дозволяє йому суміщати обидві посади, і він написав заяву про дострокове припинення свої повноважень. Радою ЄАУ був висунутий єдиний кандидат — професор з Мальме (Швеція) P.-A. Abrahamsson. Запропонована кандидатура була одностайно підтримана делегатами. Необхідно відмітити, що новий Генсек ЄАУ є старим другом України, неодноразово її відвідував, брав участь у Школі урологів в Одесі та зберіг теплі спогади про цей візит. Академік О.Ф. Возіанов, інші члени делегації з України були одними з перших, хто сердечно привітав професора П.-А. Абрахамссона. Будемо сподіватись, що ця подія ще більше зміцнить контакти між Асоціацією урологів України та ЄАУ.

Важливим компонентом проведення конгресу була соціальна програма та прекрасне місто Берлін. На чудову церемонію відкриття організатори запросили легендарну групу «Scorpions». Як на мене, то цей концерт був таким же вражаючим та пам'ятним, як і головний вечір конгресу, що відбувся в приміщенні кіностудії Eiswerder та був організований за мотивами 60-х років минулого століття.

Під час екскурсії містом ми для себе вперше відкрили, що походження назви міста «Берлін» та багатьох інших географічних назв східної частини Німеччини має глибоке слов'янське коріння — адже у давнину саме слов'яни першими заснували тут багато містечок, коли втекли зі своїх насиджених місць на захід від навали східних племен. Назва Берлін походить від слов'янського «берла», тобто місцевість з болотами та чагарниками. У подальшому слов'яни знову вимушені були мігрувати на схід, коли їх витіснили племена, що прийшли із західної Європи, але досі недалеко від Берліна є район компактного оселення нащадків слов'ян — сорбів, які розмовляють на своїй мові та бережуть традиції.

Саме місто Берлін приваблює як своїми архітектурними пам'ятками, так і залишками більш ніж піввікового протистояння між соціалізмом та капіталізмом, між якими знаходиться місце монументам-спогадам про другу світову війну. У той же час ми мали змогу відчути й сучасний Берлін з його урочистим святкуванням 50-річчя об'єднаної Європи та чудовим лазерним шоу, затишними пивними, частина з яких була свідком багатьох подій історії упродовж сотень років, та з одним з найбільших в Європі зоопарком. Останній дійсно вразив не стільки переліком живих істот з усіх куточків світу, скільки їх доглянутістю, акуратними та просторими вольєрами. Складалось враження, що навіть тварини перейняли любов німців до дотримання усіх правил та законів — ну як ще пояснити той факт, що деякі загорожі з пернатими не мали даху й птахи могли летіти куди завгодно, але не робили цього?

Загалом всі відмічали, що ХХІІ Конгрес Європейської асоціації урологів мав величезний успіх. Безумовно слід радіти тому, що все більше урологів з України мають можливість приєднатись до цієї визначної події в урології та відповідати сучасному рівню. Не сумніваюсь, що без участі у таких міжнародних симпозіумах найвищого рівня просування нашої медицини вперед практично неможливо. Зрозуміло, що далеко не все з побаченого ми можемо запровадити у практику, але без знання вірного напрямку наші зусилля більше будуть нагадувати броунівський рух.