Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (363) 2011 (тематический номер)

Нами разработаны новые способы и комплекс устройств, позволяющие более эффективно решать проблемы восстановления нарушений монокулярных и бинокулярных функций у больных с амблиопией различной этиологии за счет объединения методов плеоптики, ортоптики и стереоптики в одной лечебной процедуре [3–9, 17–19].

Принципиальным отличием новых способов является то, что для бинокулярной фотостимуляции и формирования структурированных последовательных образов использовались паттерны, содержащие элементы с различными угловыми размерами, которые заполняют всю площадь стимуляционного поля. Угловые размеры стимуляционного поля соизмеримы с размерами макулярной области. В методе-прототипе фотостимуляция корреспондирующих полей сетчаток ограничивалась только фовеальными зонами [14].

Целесообразность увеличения площади стимуляции сетчаток и формирования панорамных структурированных последовательных образов объясняется следующим.

Современные представления о работе зрительной системы используют факт наличия двух параллельных путей обработки информации, начинающихся в сетчатке и идущих в зрительную кору. Эти пути известны как магноцеллюлярный (М) и парвоцеллюлярный (П).

М-система имеет отношение к системе восприятия формы в движении, лучше отвечает на более низкие пространственные и более высокие временные частоты, на начало или на включение стимула, ее ответы более быстрые и короткие.

П-система имеет отношение к системе анализа формы и цвета, дает ответы более медленные и более длительные, отвечает на более высокие пространственные частоты (т.е. дает более высокое разрешение).

Нейроны П-системы (П-клетки) составляют примерно 80 % всех ганглиозных клеток сетчатки, а нейроны М-системы (М-клетки) — 10 % клеток сетчатки. П-клетки более плотно распределены в районе фовеа, а М-клетки распределены по сетчатке более равномерно, доминируя на периферии зрения.

Нарушения в системах П- и М-каналов являются одной из основных причин сенсорных и сенсомоторных нарушений в механизмах бинокулярного зрения.

Возникает вопрос, на основе каких механизмов бинокулярная фотостимуляция может восстановить или нормализовать работу П- и М-каналов при нарушениях бинокулярного зрения и амблиопии. В этом контексте представляют интерес нейрофизиологические исследования особенностей зрительного восприятия стабилизированных относительно сетчатки изображений и зрительных последовательных образов. Эти исследования показали, что после формирования последовательного образа внимание испытуемого произвольно направляется на разные участки изображения, как и в естественных условиях. Известно, что обнаружение объектов и детальный анализ сложных зрительных сцен, находящихся в различных участках поля зрения, требует разных позиций глаз. При этом выполняется ряд скачков глаз (саккад) в разные места паттерна. Саккады служат не только для смены точек фиксации, но и для включения М-системы, которая тормозит П-систему, в результате чего след от предыдущей фиксации тормозится (или стирается). При разных позициях взгляда меняется роль различных рецептивных полей сетчатки, т.е. включаются одни и тормозятся другие. В результате этого в иконической памяти имеется последовательность отдельных фрагментов, которые разделены по времени, а каждый фрагмент несет свой паттерн — изображение, получаемое за отдельную фиксацию глаз [2, 10–13].

Таким образом, функцию движений глаз, осуществляемых в условиях стабилизации ретинального изображения в виде структурированного последовательного образа, следует рассматривать как один из механизмов последовательного включения различных рецептивных полей сетчатки, соответствующих информативным участкам изображе­ния [2].

В связи с изложенным выше можно полагать, что использование «слепящих» стимулов, захватывающих по своим угловым размерам не только центральную — фовеальную область, но и макулярную, будет оказывать селективное воздействие на каналы переработки зрительной информации и одновременно способствовать восстановлению нарушений сенсорных (П-каналов), моторных (М-каналов) и сенсомоторных механизмов бинокулярного и стереоскопического зрения.

На основе этой концепции нами разработаны способы восстановления как бинокулярных функций у больных с монолатеральным и альтернирующим содружественным косоглазием, сочетающимся со стойкой скотомой подавления, так и нормосенсорных связей [3, 18]. На рис. 1 показан общий вид устройства — ортоптоофтальмоскопа, предназначенного для восстановления как бинокулярных функций у больных с монолатеральным и альтернирующим содружественным косоглазием, сочетающимся со стойкой скотомой подавления, так и нормосенсорных связей.

Методика восстановления фузионной способности у больных с функциональной скотомой торможения осуществлялась на синотипном устройстве, один из каналов которого являлся офтальмоскопическим. Конструктивные особенности устройства позволяют осуществить фотостимуляцию одного глаза прицельно, под контролем офтальмоскопии, в безориентирном для пациента пространстве, а контрлатерального глаза — через оптическую перископическую систему при фиксации этим глазом центра тест-объекта. Такая методика позволяет впервые осуществить бинокулярную стимуляцию при альтернирующем косоглазии. Эффективность метода изучена на 56  больных с монолатеральным и альтернирующим содружественным косоглазием со стойкой функциональной скотомой торможения в гаплоскопических и естественных условиях. В результате лечения способность к бифовеальному слиянию на синоптофоре восстановлена у 68,3 % пациентов, бинокулярное зрение в естественных условиях восстановилось у 21 % пациентов с монолатеральным и у 31,6 % с альтернирующим косоглазием [4, 18]. Необходимо отметить, что для фотостимуляции сетчаток с использованием офтальмоскопического конт­роля необходимо применение цикло­плегии, что ограничивает возможности полноценного восстановления конвергентно-аккомодационных и оптомоторных механизмов бинокулярного зрения в естественных условиях.

Мы полагали, что эффективность методологии одновременной бинокулярной фотостимуляции корреспондирующих полей сетчаток в гаплоскопических условиях можно существенно расширить, если после восстановления нормосенсорных связей дальнейшее лечение осуществлять без применения циклоплегии.

Для реализации этой цели нами модифицирован синоптофор. Особенность модификации заключалась в том, что в оптические головки синоптофора были установлены импульсные «слепящие» источники света и специальные тест-объекты, позволяющие стимулировать макулярные зоны парных глаз плоскостными или стереопаттернами [16]. Энергетическая экспозиция светового импульса — 2 мДж/см2. Площадь паттернов составляли 10 угл.град. В начале лечебной процедуры пациенту предлагали совместить изображения, видимые каждым глазом отдельно, в единый бинокулярный образ. После того как пациент сообщает о слиянии паттернов, проводилась стимуляция корресподирующих полей сетчаток плоскостными или стереопаттернами. Через 5 минут после исчезновения фигурного последовательного стереообраза стимуляция повторялась. Ежедневно проводилось 5 стимулирующих процедур. Курс лечения составил 10–20 дней.

Мы полагали, что фотостимуляция такими паттернами будет способствовать восстановлению устойчивого бинокулярного зрения в естественных условиях. Метод фотостимуляции с использованием плоскостных паттернов апробирован в группе из 39 детей в возрасте от 4 до 17 лет (8,4 ± 3,5) с содружественным косоглазием и различными видами амблиопии. У всех пациентов до лечения определялась центральная фиксация и фузия. До лечения острота зрения амблиопичных глаз составила в среднем 0,51 ± 0,22, средние значения положительного резерва абсолютной аккомодации — 1,97 ± 1,46 дптр. После лечения острота зрения на глазах повысилась в 84 % случаев на 0,28 ± 0,24 и составила в среднем 0,79 ± 0,29 (p = 0,0000). Острота зрения, соответствующая возрастной норме, восстановлена в 35 % случаев. Резервы абсолютной аккомодации повысились на 47 глазах (82 %), в среднем на 1,49 ± 1,38 дптр и составили 3,47 ± 1,57 дптр (p = 0,0000) [5–7, 16].

Ортоптический эффект метода оценивался нами в зависимости от состояния бинокулярного зрения, определяемого в гаплоскопических (т.е. на синоптофоре) и естественных условиях (на цветотесте). После лечения фузионные резервы, как положительные, так и отрицательные, увеличились у 82 % детей: отрицательные в среднем на 2,5 ± 1,2 град., положительные на 6,5 ± 5,6 град. Количество больных с монокулярным зрением уменьшилось на 28,2 % (c2 = 8,42, p = 0,0037), устойчивое бинокулярное зрение удалось восстановить у 36 % пациентов (c2 = 10,06, p = 0,0015) [5–7].

Известно, что результаты плеоптоортоптического лечения более устойчивы, если восстановлено не только бинокулярное, но и стереоскопическое зрение.

Нами разработан новый метод восстановления нарушений бинокулярного и стереоскопического зрения, заключающийся в фотостимуляции корреспондирующих полей сетчаток стереоскопическими паттернами [8, 9, 19].

Фотостимуляция проводилась на синотипном устройстве полихроматическим светом в импульсном режиме. В начале лечебной процедуры пациенту предлагали совместить изображения, видимые каждым глазом отдельно, в единый бинокулярный образ. После того как пациент сообщает о слиянии паттернов, проводилась стимуляция корресподирующих полей сетчаток стереопаттернами. Через 5 минут после исчезновения фигурного последовательного стереообраза стимуляция повторялась. Ежедневно проводилось 5 стимулирующих процедур. Курс лечения составил 10–20 дней. Общий вид устройства для восстановления плоскостного и стереоскопического зрения — плеоптосиноптофора — показан на рис. 2.

Эффективность методики изучена в группе, состоящей из 62 детей в возрасте от 4 до 12 лет; из них 27 больных — с рефракционной амблиопией и 25 — с дисбинокулярной. У всех пациентов было отмечено двустороннее снижение остроты зрения парных глаз легкой и средней степени.

Клиническая апробация этого метода показала, что у всех больных дисбинокулярной амблиопией одновременно происходит повышение как монокулярных, так и бинокулярных характеристик остроты зрения. До лечения разница в остроте зрения парных глаз составляла 0,32, после лечения — 0,27. Средняя разница остроты зрения ведущего и парного глаза до лечения составляла почти 60 угловых секунд, а после проведенного лечения она уменьшилась почти в 2  раза и составила 30,6 угл.с. Бинокулярное плоскостное зрение восстановлено у 29,2 % и стереоскопическое — у 16,7 % больных.

В группе больных с рефракционной амблиопией средние значения сепарабельной остроты зрения ведущего глаза увеличились на 0,16 (15,4 угл.с), парного — на 0,18 (27 угл.с), бинокулярная острота зрения повысилась на 0,18 (15,5 угл.с). Разница в остроте зрения ведущего и парного глаз до лечения составляла 0,11 (20 угл.с), после лечения уменьшилась до 0,09 (9,9 угл.с). Использование стереопаттернов позволило восстановить стереоскопическое зрение у 37,8 % больных, качественно улучшить показатели как дивергентного, так и конвергентного глубинного зрения практически у всех испытуемых. Количество больных с конвергентным глубинным зрением менее 20 угловых секунд увеличилось на 43,2 %, а с дивергентным — на 48,6 %. В подгруппе больных, у которых до лечения отсутствовало глубинное зрение (10,8 %), восстановить функцию глубинного восприятия удалось у 8,1 % пациентов [8, 9].

Выводы

1. Разработанные нами методы позволяют расширить терапевтические возможности классических методов «слепящей» фотостимуляции К. Кюпперса, Э.С. Аветисова и дополнительно получить принципиально новый эффект — восстановление бинокулярного и стереоскопического зрения за счет сочетаний плеоптического, ортоптического и стереоптического этапов в одной лечебной процедуре.

2. Предложенная технология может эффективно использоваться для лечения осложненных и неосложненных форм содружественного косоглазия еще до получения положительных результатов плеоптики и позволяет существенно сократить сроки лечения.