Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (363) 2011 (тематический номер)

Соціально-економічна значущість цієї проблеми зростає у зв’язку з тим, що основним контингентом хворих із травматичними пошкодженнями ока є переважно чоловіки молодого, найбільш працездатного віку; до того ж, згідно з прогнозом, частота травматичних пошкоджень ока, які призводять до погіршення зору та сліпоти, буде зростати в усьому світі [13].

Частота проникаючих поранень ока в більшості країн світу в середньому коливається в межах 2,32–3,7 на 100 000 населення.

Серед усіх видів травматичних пошкоджень ока особливою складністю відзначаються проникаючі поранення ока з внутрішньоочними сторонніми тілами (ВОСТ), які, згідно з даними світової літератури, зустрічаються приблизно в 1/3 таких хворих [15, 18, 20].

Проникаючі поранення ока з ВОСТ супроводжуються різноманітними клінічними й морфологічними змінами, обумовленими такими основними факторами, як об’єм та структурні особливості пошкоджених тканин, величина, форма, шлях проходження та остаточна локалізація ВОСТ, його хімічні особливості та термін перебування в оці. Дати загальний прогноз проникаючих поранень ока з ВОСТ практично неможливо у зв’язку з надзвичайним поліморфізмом вищевказаних ознак та ускладнень, які можуть при цьому виникати.

Незважаючи на значні досягнення сучасної офтальмотравматології, результати лікування таких хворих нерідко залишаються досить невтішними: у ряді випадків загибель ока спричинена тяжкістю первинного ураження. Питання тактики офтальмохірурга при проникних пораненнях ока з наявністю ВОСТ досі, як і впродовж багатьох попередніх десятиліть, є актуальними [3].

ВОСТ, як правило, є результатом проникаючого поранення ока, що частіше за все виникає під час роботи з металом, вибухової травми, вогнепального поранення, дорожньо-транспортної пригоди тощо. Будь-яке пошкодження ока з ВОСТ, навіть коли воно дуже малих розмірів, слід вважати потенційно небезпечним. Клінічні прояви проникаючого поранення ока з ВОСТ надзвичайно варіабельні. У деяких випадках ВОСТ відразу після травми може бути недіагностованим і довгий час залишатися в оці без будь-яких клінічних проявів. Але в більшості випадків ВОСТ надалі можуть призвести до серйозних проблем та сліпоти. Діапазон можливих ускладнень надзвичайно великий: від розвитку інфекції відразу ж після травми до розвитку симпатичного запалення надалі.

За своєю природою ВОСТ можуть бути: металічними (магнітні або немагнітні); органічного або рослинного походження.

Можливі варіанти локалізації ВОСТ:

1. У передньому сегменті ока:

а) передня камера;

б) кут передньої камери;

в) кришталик;

г) задня камера;

д) війчасте тіло.

2. У задньому сегменті ока:

а) склоподібне тіло (СТ);

б) сітківка (ВОСТ може бути розташованим на її внутрішній поверхні, «загнаним» у сітківку або знаходитися під сітківкою);

в) диск зорового нерва.

3. У товщі склеральної оболонки.

4. Поза склеральною оболонкою.

Локалізація ВОСТ значною мірою залежить від місця його проникнення в око та швидкості, із якою воно рухалося. Органічні сторонні тіла (вії та т.п.), як правило, залишаються в передньому відділі ока.

Усереднені показники  локалізації сторонніх тіл  в різних відділах ока  (Дюк-Ельдер,1972):

— передня камера — 15 %;

— кришталик — 8 %;

— задній сегмент — 70 %;

— орбіта — 7 %.

Ускладнення, якими можуть супроводжуватися проникаючі поранення ока з ВОСТ, обумовлені такими основними факторами, як:

— обсяг та характер первинного механічного пошкодження тканин ока;

— розмір, форма, маса та особливості хімічного складу ВОСТ;

— несвоєчасність та неадекватність проведеної діагностики;

— застосування неадекватних методик оперативного втручання.

Особливою складністю клініки та нерідко невтішними результатами лікування відзначаються проникаючі поранення з локалізацією ВОСТ у задньому сегменті ока, маючи найбільшу питому (70–80 %) серед усіх видів локалізації [11, 12, 17].

Первинне механічне пошкодження структур ока та клінічні прояви при пораненні ока з ВОСТ залежать від таких його основних характеристик, як розмір, форма, гострота країв, інерція руху, хімічна природа, що обумовлює токсичний ефект на тканини ока. Останній найбільш виражений при залізо- та мідьумісних ВОСТ. При залізовмісних ВОСТ залізо відкладається у вигляді феритину й цитоплазматичних сидеросомів, головним чином в епітеліальних клітинах. Особливо при цьому страждають фоторецептори сітківки. При тривалому перебуванні осколка  в оці воно змінює свій колір внаслідок «заіржавіння».

При потраплянні в око мідного осколка може розвиватися халькоз. Частіше за все спостерігається гостре й жорстоке пошкодження внутрішніх оболонок ока. Морфологічно це проявляється утворенням внутрішньоочної гранульоми, що, як правило, швидко прогресує і призводить до проліферативної вітреоретинопатії, травматичного відшарування сітківки, панофтальміту та загибелі ока. Особливо токсичні такі чисто мідні ВОСТ, як мідний дріт, капсуль, що викликають гострий халькоз.

Значний вплив на перебіг травматичного процесу має термін перебування ВОСТ в оці, форма і гострота його країв. Так, наприклад, осколок скла з гострими краями може викликати постійне подразнення ока, у той час як воно довгий час може бути толерантним до осколка каменя з круглими краями. Більш виражену реакцію дають осколки органічного походження.

Проникаючі поранення ока з ВОСТ нерідко можуть ускладнюватися гемо­фтальмом, відшаруванням сітківки, ендофтальмітом.

Показання до видалення ВОСТ та визначення оптимального способу

Підхід до видалення ВОСТ протягом багатьох десятиліть залишався практично незмінним і майже завжди зводився до застосування діасклерального методу, який уперше був виконаний Gerlach в 1877 році.

Принципово новий підхід до видалення ВОСТ став можливим завдяки впровадженню в клінічну практику сучасних технологій вітреоретинальної хірургії.

Ефективність та переваги цих технологій, які протягом останніх десятиліть широко застосовуються в клініках усього світу, у тому числі і в РОТЦ, не викликають ніякого сумніву.

При виборі методу видалення ВОСТ слід враховувати такі основні дані:

— локалізація ВОСТ;

— відношення ВОСТ до оболонок ока;

— наявність чи відсутність магнітних властивостей ВОСТ;

— можливість чітко візуалізувати ВОСТ при офтальмоскопії;

— наявність таких супутніх змін ока, як помутніння кришталика, СТ, гемо­фтальму або відшарування сітківки.

Терміни видалення ВОСТ

Загальноприйнятою є думка, що ВОСТ має бути видалене якомога швидше. Але клінічні спостереження свідчать про те, що не в усіх випадках ВОСТ повинні видалятися в терміновому порядку. Відомо, що терміни видалення ВОСТ можуть коливатися від кількох годин до декількох місяців і навіть років після травми.

Оптимальні терміни видалення ВОСТ повинні визначатися такими основними факторами, як характер ускладнень, викликаних травмою, розміри та хімічні властивості, локалізація, відношення до оболонок ока, магнітні властивості ВОСТ, загроза або наявність ендофтальміту, можливість візуалізації та доступність ВОСТ для його видалення. У ряді випадків, особливо при локалізації ВОСТ у задньому сегменті ока та за відсутності абсолютних показань до їх термінового видалення, із метою підвищення точності та якості доопераційної діагностики, забезпечення оптимальних умов для оперативного втручання видалення ВОСТ доцільно відстрочити та провести його в плановому порядку.

Абсолютними показаннями до термінового видалення ВОСТ є:

— загроза або розвиток інфекції;

— наявність високотоксичного (мідного чи рослинного походження) ВОСТ;

— великі за розмірами та масою ВОСТ.

Оперативне втручання повинно проводитися із застосуванням методики, адекватної для кожного конкретного випадку та бути максимально щадним.

Основні сучасні підходи до видалення ВОСТ:

— передній;

— через склеру в плоскій частині війчастого тіла;

— трансвітреальний через плоску частину війчастого тіла;

— транссклеральний через ложе ВОСТ;

— діасклеральний.

Передній підхід показаний винятково для видалення малих за розміром ВОСТ, що локалізуються в передній камері. Вхідний отвір при цьому не повинен бути розташованим в оптичній зоні та мати вигляд точки.

Для видалення ВОСТ, розташованих у передній камері, частіше за все застосовується лімбальний підхід.

Підхід через склеру в плоскій частині війчастого тіла показаний при магнітних ВОСТ маленького розміру за наявності прозорого кришталика та склоподібного тіла, за відсутності розривів та відшарування сітківки. Важливою умовою є «вільне» положення ВОСТ у СТ, відсутність тяжів СТ, пов’язаних зі стороннім тілом. Вибір місця склеротомії робиться з таким розрахунком, щоб шлях проходження при видаленні ВОСТ в оці від його локалізації до магніту був найкоротшим та не проходив через оптичну вісь ока.

Перевага методу в його простоті, швидкості та відносно незначному пошкодженні структури СТ. Але слід пам’ятати, що видалення великого за розмірами ВОСТ, яке рухається в магнітному полі неконтрольовано, може викликати в сітківці пошкодження більш серйозні, ніж ті, що відбулися під час потрапляння стороннього тіла в око.

Трансвітреальний підхід через плоску частину війчастого тіла показаний для видалення магнітних та немагнітних ВОСТ, розташованих у задньому сегменті ока, як при прозорих, так і непрозорих оптичних середовищах. За наявності супутніх змін (травматична катаракта, помутніння, крововиливи у СТ, ВС) такий підхід дає можливість їх одночасного усунення. Трансвітреальний підхід потребує використання спеціальної апаратури та оснащення (вітреотом, наконечники для ВЕ, ультра­звукової факофрагментації та ендоосвітлювання, ендолазер, набір контактних лінз для ВЕ, ширококутова оптична система, перфлюорокарбонові гази, рідини та силіконова олія). Відповідними також мають бути кваліфікація й досвід офтальмохірурга у вітреоретинальній хірургії. Схематичне зображення видалення ВОСТ з одночасним усуненням гемофтальму із застосуванням вищевказаного підходу подано на рис. 12.

При утворенні фіброзної капсули навколо ВОСТ, перед тим як підвести магніт або захопити його пінцетом, ВОСТ обережно «вилущують» із капсули ножем Сато, наконечником вітреотома або за допомогою ендодіатермокоагуляції. У разі коли ВОСТ «вколочене» в сітківку, із метою профілактики її відшарування перед видаленням ВОСТ навколо нього проводиться ендолазеркоагуляція, а після видалення — тампонада газом (C3F8), що слабо розширюється.

Перевагою трансвітреального підходу при видаленні ВОСТ є проведення оперативного втручання на закритому оці при постійному внутрішньоочному тиску. Інтраопераційний візуальний контроль дає можливість хірургу точно підійти до ВОСТ, найбільш делікатно та безпечно для сітківки «захопити» його пінцетом або підвести до нього магніт, уникнувши при цьому ятрогенної травми сітківки. При існуючому ятрогенному розриві сітківки чи ВС або в разі його виникнення, трансвітреальний підхід забезпечує оптимальні можливості для одномоментного їх усунення. У ряді випадків для більш безпечного «захоплення» ВОСТ і виведення його з ока доцільно використовувати перфлюорокарбонові рідини та дисперсивні віскоеластики.

Транссклеральне видалення ВОСТ через його ложе під офтальмоскопічним контролем рекомендується при локалізації ВОСТ на крайній периферії очного дна, особливо в тих випадках, коли ВОСТ «вколочене» в сітківку і судинну оболонку за наявності прозорого кришталика і СТ. Оперативне втручання проводиться у такий спосіб: після точної локалізації ВОСТ на очному дні в місці його залягання проводиться транссклеральна кріокоагуляція. Відповідно до локалізації ВОСТ проводиться розтин склери, зовнішня діатермія судинної оболонки відповідно до зони залягання стороннього тіла з подальшим її розтином. До місця розтину підводиться магніт (або ВОСТ «захоплюється» пінцетом), за допомогою яких стороннє тіло виводиться з ока. Попередньо проведені шви зав’язують після видалення ВОСТ. У деяких випадках у цій зоні з метою профілактики ВС доцільно зробити локальне вдавлення склери.

Схематично транссклеральний підхід до видалення преретинального ВОСТ, локалізованого на периферії очного дна, через його ложе подано на рис. 13.

Перевагою цієї методики є те, що вона дозволяє уникнути інтравітреальних маніпуляцій та зберегти прозорими кришталик і СТ.

Діасклеральний підхід при видаленні ВОСТ ще продовжує в деяких випадках займати належне місце. Доцільно його використовувати тоді, коли ВОСТ є магнітним, локалізується на крайній периферії очного дна при наявності супутнього помутніння кришталика, крововиливу в СТ, вираженого запального процесу, а також у тих випадках, коли первинна ВЕ з ряду причин не може бути виконана в ургентному порядку.

Наш клінічний досвід та дані літератури свідчать про те, що при проникаючих пораненнях ока з ВОСТ, ускладнених помутнінням кришталика, застосування сучасних технологій ВЕ та факоемульсифікації катаракти з імплантацією сучасних моделей інтраокулярної лінзи (ІОЛ) дає можливість одночасно проводити таке комплексне хірургічне втручання. Але слід пам’ятати, що прийняття рішення про видалення ВОСТ з одночасною імплантацією ІОЛ має бути обґрунтованим та виваженим [4, 12, 19].

Це пов’язано як із небезпекою можливого розвитку інфекції, так і з неможливістю зробити точний розрахунок необхідної діоптрійної сили ІОЛ, що спостерігається у випадках свіжої травми.

Видалення ВОСТ з одночасною імплантацією ІОЛ має чимало інших підводних каменів. Наприклад, в тих випадках, коли при видаленні ВОСТ застосовувались ендолазеркоагуляція та газова тампонада, в післяопераційному періоді може статись підвивих ІОЛ, утворення задніх синехій тощо. Імплантована ІОЛ може бути також причиною підвищеного ризику відстроченого ендофтальміту, якщо видалене ВОСТ було інфікованим.

Незважаючи на переваги комплексного хірургічного втручання, рішення про його проведення має бути диференційованим та індувідуальним у кожному конкретному випадку.

При визначенні тактики лікування хворих із травматичними пошкодженнями ока з ВОСТ особлива увага повинна приділятися питанням надання своєчасної та висококваліфікованої спеціалізованої допомоги, що значною мірою визначає остаточні результати лікування.

В Україні вперше серед країн пост­радянського простору з метою надання своєчасної та висококваліфікованої спеціалізованої допомоги при травматичних пошкодженнях ока з ініціативи акад. Н.О. Пучковської в 1976 році на базі очних відділень обласних лікарень та відділу травм ока ІОХ і ТТ ім. В.П. Філатова були створені обласні очні травматологічні та Республіканський очний травматологічний центри. Методичними рекомендаціями були регламентовані показання до направлення та об’єм оперативних втручань у кожному з цих центрів. Уже перші роки функціонування ООТЦ та РОТЦ довели ефективність цієї нової організаційної форми надання невідкладної спеціалізованої допомоги хворим із травматичними пошкодженнями ока [7].

Зміни, які відбулися в соціально-економічному та політичному стані в Україні в 90-х роках минулого століття, негативно вплинули на структуру очного травматизму, своєчасність та якість надання невідкладної спеціалізованої допомоги хворим із травматичними пошкодженнями ока з ВОСТ. Збільшилася кількість та тяжкість кримінальних травм, випадків пізнього звернення хворих у медичні заклади, у яких, згідно з методичними рекомендаціями, залежно від тяжкості травми були регламентовані об’єм та центр надання невідкладної спеціалізованої та висококваліфікованої допомоги [8].

Проведений нами аналіз недоліків при наданні допомоги хворим із травматичними пошкодженнями ока з ВОСТ дає підставу вважати, що дотримання регламентованих методичними рекомендаціями показань до своєчасного направлення такого контингенту хворих в офтальмологічні центри, оснащені сучасним обладнанням та висококваліфікованими кадрами, необхідними для надання невідкладної та висококваліфікованої допомоги цій категорії хворих, сприятиме підвищенню ефективності їх лікування.