Газета «Новости медицины и фармации» 7(211) 2007

Известно, что острая пневмония, как острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, характеризуется инфильтративными изменениями в легочной ткани и дыхательной недостаточностью. В основе острой пневмонии у детей лежит инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся воспалительной инфильтрацией паренхимы клетками (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты и др.), а также ее экссудацией. При этом диагностика пневмоний основана на выявлении синдрома дыхательных расстройств и/или физикальных данных, а также инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме. По происхождению острые пневмонии могут быть внебольничными (амбулаторные, домашние) и нозокомиальными (госпитальные, внутрибольничные). У новорожденных — внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные), последние также могут быть внебольничными и нозокомиальными.

Под внебольничными понимают острые пневмонии, возникшие у ребенка в обычных домашних условиях, под нозокомиальными — пневмонии, развившиеся после 48 ч пребывания ребенка в стационаре (при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар) или в течение 48 часов после выписки.

По характеру клинико-рентгенологической картины выделяют очаговую, сегментарную, крупозную (долевую), интерстициальную пневмонии.

Термин «очаговая пневмония» используют для обозначения вариантов течения заболевания, при которых инфильтративные изменения (воспалительные клеточные инфильтраты) отображены на рентгенограмме в виде отдельных мелких очагов.

Сегментарная пневмония представляет собой воспалительное поражение всего сегмента или нескольких сегментов легкого, и поэтому инфильтративная тень на рентгенограмме легких в фазе разгара заболевания полностью совпадет с анатомическими границами сегмента (или сегментов).

Крупозная пневмония характеризуется воспалительным поражением легочной ткани в пределах одной доли легкого.

Интерстициальная пневмония предполагает сочетанное поражение интерстиция и бронхоальвеолярного аппарата легких с преимущественным поражением интерстициальной ткани.

Кроме того, в зависимости от клинических проявлений пневмонии разделяют на 2 группы: типичные, или фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне высокой лихорадки, и атипичные, с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при невысокой или даже нормальной температуре тела.

Существующие на сегодня трудности этиологической расшифровки острой пневмонии связаны с довольно высокой частотой носительства в носоглотке здоровых детей условно-патогенной микрофлоры, которая и является основным этиологическим агентом воспалительного процесса при пневмонии.

Поэтому в настоящее время общепризнано, что само по себе выделение из трахеального аспирата различной микрофлоры не имеет решающего значения для определения этиологии пневмонии.

Более важным для установления этиологии острых пневмоний у детей является определение инфекционных агентов, ответственных за развитие воспалительного процесса в легочной паренхиме при разных по происхождению формах заболевания. Считают, что этиология внебольничных пневмоний непосредственно связана с бактериями микрофлоры верхних дыхательных путей, обладающими повышенной вирулентностью и способными вызывать воспаления при нарушении защитных механизмов.

Современная этиология структуры пневмонии представлена на рис. 1.

Если у новорожденных и детей раннего возраста наиболее частыми возбудителями пневмоний являются вирусы (респираторно-синцитиальный, парагриппа и др., E.coli и другая грамотрицательная кишечная микрофлора, стафилококки, хламидийная инфекция), то у детей старшего возраста, кроме вирусов, около половины всех внебольничных пневмоний вызывает Streрtococcus pneumoniae. Реже встречаются пневмонии, вызванные H.influenzae типа b (до 10 %). Крайне редко пневмонию вызывает β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes).

В школьном возрасте увеличивается частота атипичных пневмоний (до 20 % и более), вызванных M.pneumoniae и C.pneumoniae (7 % и более).

Несмотря на успехи в разработке и внедрении новых антибактериальных препаратов, проблема успешного лечения пневмоний остается нерешенной. До настоящего времени летальность от пневмонии в различных регионах Украины колеблется от 1,5 до 6 на 10 000 детей, а в структуре смертности детей первого года жизни смертность от заболеваний органов дыхания составляет 3–5 %.

На сегодняшний день общеизвестно, что основу терапии пневмоний составляют антибактериальные препараты, от правильного выбора которых напрямую зависит успех лечения.

Так, Международным союзом за рациональное использование антибиотиков (ARIA) зарегистрировано 15 групп антибактериальных препаратов, которые включают 109 генерических наименований, продаваемых под более чем 600 торговыми названиями. Не случайно, по данным ВОЗ, с позиции рациональной химиотерапии только 25–50 % больных лечатся антибактериальными препаратами адекватно и рационально.

Сегодня профиль чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам значительно отличается от профиля, который наблюдался до широкого введения антибиотиков и даже всего 10 лет назад. Мультилекарственную устойчивость обычно обнаруживают у бактерий, вызывающих инфекционные заболевания, а также у комменсальных организмов, колонизирующих кишечный тракт, кожу и верхние дыхательные пути человека. Резистентные бактерии — это победители, выжившие в селекции, вызванной антибиотиками, которая происходит во всех группах населения. Причем на фоне нерационального, непрофессионального подхода к жизненно важным лекарственным средствам возникли не отдельные штаммы, а новые расы высокоустойчивых к антибиотикам микроорганизмов.

Антимикробные препараты являются единственным классом лекарственных средств, активность которых снижается со временем. Обусловленное антибиотикорезистентностью снижение активности приводит к тому, что представления о наиболее эффективных антибактериальных препаратах меняются, причем меняются неизбежно. Врачи поневоле испытывают разочарование от того, что такие препараты, как цефалоридин, цефазолин, гентамицин, в настоящее время уже не являются жизнеспасающими, какими они были в 1960–1970-е гг.

Проблемы антибактериальной терапии у детей отражают как ее сложности в целом (связанные с уникальным местом антибиотиков среди всех других групп лекарственных средств), так и специфику ее применения у пациентов детского возраста (анатомо-физиологические особенности, инфекции и характер их течения, нежелательные реакции и режимы дозирования антибиотиков).

В этой связи в поликлинической педиатрии сегодня можно говорить о двух основных проблемах применения антибиотиков. Первая — необоснованно широкое назначение антибиотиков при инфекциях вирусной природы. Это проблема не только Украины, но и большинства других стран. Вторая проблема — выбор антибиотиков: общим правилом выбора антибиотиков, применяемых для лечения острых пневмоний, является назначение не только наиболее эффективного, но и максимально безопасного препарата. При этом следует отдавать предпочтение препаратам для перорального приема и имеющим детские лекарственные формы выпуска.

На правильность назначения антибиотиков объективно влияет ситуация, связанная с их клиническим применением. Во-первых, это самая обширная группа лекарственных средств. Достаточно сказать, что только антибактериальных препаратов насчитывается более 20 классов, а в Украине зарегистрировано уже более 200 антибиотиков. Во-вторых, это самая трудная для применения группа лекарств, так как от врача требуются знания не только препаратов и механизмов их действия, но и основ клинической микробиологии.

Следует безоговорочно согласиться с мнением проф. Л.С. Страчунского о том, что при тяжелых инфекциях идея назначать вначале «традиционные», «рутинные» антибиотики (ампиокс, цефазолин и др.), думая о том, что в дальнейшем при отсутствии эффекта их можно заменить на более эффективные, не может больше считаться оптимальной. Это связано не только с тем, что у пациента может не быть другого шанса в тяжелой ситуации, но и с тем, что перебор в выборе препаратов может привести к развитию осложнений, удлинению пребывания в стационаре и в конечном счете к дополнительным затратам.

Таким образом, многочисленные фармакоэкономические исследования показали, что при лечении детей современными пероральными антибиотиками достигается значительная экономическая выгода благодаря высокой эффективности, снижению частоты осложнений данного заболевания, а также осложнений, непосредственно связанных с парентеральным введением. Отпадает необходимость в дополнительных лабораторных, рентгенологических исследованиях, уменьшается частота госпитализаций, повторных курсов антибиотикотерапии, снижаются затраты на шприцы и расходные материалы для инъекций, экономится рабочее время среднего медицинского персонала и т.д.

Появление в арсенале педиатрического стационара пероральных форм современных антибиотиков позволяет надеяться на то, что в значительной степени будет искоренена уверенность врачей и родителей в том, что инъекция — необходимый атрибут «серьезного и эффективного лечения». К сожалению, эта взрослая уверенность недостаточно учитывает негативные реакции маленького пациента на инъекции и неизгладимый травмирующий след в душе ребенка, переживающего и без того немалый стресс болезненного состояния.

Результаты исследования сравнительной эффективности при лечении воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей показали, что антибиотики-макролиды (на примере кларитромицина) не уступают по своей эффективности β-лактамным антибиотикам. При этом одни авторы рекомендуют использовать макролиды в качестве базисной терапии инфекций дыхательных путей, а другие — в качестве альтернативной терапии при невозможности использования β-лактамных антибиотиков.

Макролиды обладают высокой активностью в отношении наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и т.д.), а также атипичных возбудителей (Chlamydia spp., M.pneumoniae, Legionella pneumophila и др.). Они также способны проникать в фагоцитирующие клетки, потенцируя их эффект. Эта особенность объясняет то, что клиническая активность антибиотиков-макролидов in vivo может проявляться даже в тех случаях, когда in vitro они не активны.

Высокая активность макролидов при респираторной инфекции обусловлена также активной диффузией антибиотика в слизистую оболочку бронхов и бронхиальный секрет, причем их концентрация в слизистой бронхов достигает достаточно высоких величин. Необходимо также отметить, что макролиды являются основными препаратами для лечения хламидийных инфекций дыхательных путей при беременности, кормлении грудью и у новорожденных. Макролиды имеют высокую клиническую эффективность при лечении внебольничных пневмоний и обострении хронического бронхита, обладают активностью в отношении грамположительных кокков, атипичных микроорганизмов и некоторых грамотрицательных палочек.

Азитромицин — представитель группы макролидов — является во многом уникальным. Его главное отличие от других макролидов и сходных с ними по механизму действия антибиотиков (тетрациклины, линкозамиды, хлорамфеникол и др.) состоит в возможности проведения кратких (1–3–5 сут.) курсов антибактериальной терапии многих распространенных инфекций.

На сегодняшний день азитромицин является единственным представителем так называемых 15-членных макролидов. Наличие в его химической структуре атома азота позволяет отнести этот препарат к новому классу антибактериальных средств — азалидам. Тем не менее азитромицин традиционно рассматривается в группе макролидов.

Спектр антибактериальной активности макролидов охватывает широкий круг грамположительных, ряд грамотрицательных, а также внутриклеточных возбудителей. Антимикробная активность азитромицина in vitro в отношении M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae выше, чем у других макролидов. Структурные различия между отдельными макролидами обусловливают прежде всего:

1) особенности фармакокинетики каждого антибиотика;

2) выраженность его антибактериального действия;

3) переносимость;

4) взаимодействие с другими лекарствами.

В отличие от большинства макролидов, которые по особенностям фармакодинамики относят к времязависимым антибиотикам, азитромицин принадлежит к так называемым дозозависимым препаратам. Это означает, что антимикробный эффект азитромицина зависит от концентрации, создаваемой в очаге инфекции. В подобных случаях чем выше отношение максимальной концентрации антибиотика в плазме к величине минимальной подавляющей концентрации (МПК) возбудителя заболевания, тем лучше. Предсказать дозозависимую эффективность антибиотика можно с помощью еще одного фармакодинамического параметра — отношения площади под фармакокинетической кривой (AUC), отражающей изменение концентрации препарата за время после его введения, к МПК (или минимальной бактерицидной концентрации).

Важной особенностью азитромицина является способность накапливаться в фагоцитах и использовать их как транспортное средство для проникновения в очаг инфекции и последующего высвобождения. При этом концентрация препарата в моноцитах, макрофагах, полиморфноядерных нейтрофилах в сотни раз превышает сывороточную концентрацию. По этому параметру азитромицин существенно превосходит другие макролиды. Макролиды, за исключением эритромицина основания, быстро всасываются в пищеварительном тракте. Прием пищи незначительно понижает биодоступность азитромицина и мидекамицина и значительно — спирамицина и эритромицина основания. Поэтому азитромицин рекомендуют принимать за 1 час до приема пищи или через 2 часа после еды один раз в сутки.

Длительный период полувыведения дает возможность назначать азитромицин 1 раз в день. Уменьшение кратности приема препарата повышает приверженность больных к соблюдению режима терапии, что в конечном счете улучшает результаты лечения. Азитромицин, как и некоторые другие макролиды, может оказывать так называемый постантибиотический суб-МПК-эффект. Считается, что длительное воздействие азитромицина в субминимальных подавляющих концентрациях снижает вирулентность микроорганизмов. Именно с этими свойствами связывают позитивные эффекты препарата при инфекциях, вызванных P.aeruginosa, в частности при муковисцидозе.

Целью нашего исследования явилось определение эффективности и переносимости отечественного азитромицина — препарата Азимед^® (производства ОАО «Киевмедпрепарат», корпорация «Артериум») как представителя новой группы антибиотиков-азалидов в лечении острых пневмоний и бронхитов у детей старше 12 лет.

В процессе наблюдения препарат получали 30 детей в возрасте от 10 до 18 лет, из них 19 детей — с рентгенологически подтвержденной острой внебольничной сегментарной пневмонией, 7 — с обострением рецидивирующего бронхита и 4 — с хроническим гайморитом.

Препарат Азимед^® назначали пятидневным курсом: в первый день по 1 капсуле (0,25 г) 2 раза в день, затем по 1 капсуле 1 раз в день 4 дня. У 80 % детей Азимед^® был назначен на втором этапе, то есть после первого курса лечения защищенными пенициллинами в сочетании с аминогликозидами (аугментин, амоксиклав, амикацин).

Так, у детей с острой внебольничной очагово-сливной бронхопневмонией (первый курс лечения — цефазолин) и у детей с хроническим гайморитом и шейной лимфаденопатией (первый курс лечения — амоксиклав) вторым курсом антибактериальной терапии был назначен Азимед^®.

Показанием к назначению Азимеда^® было отсутствие клинического эффекта от первого курса антибактериальной терапии.

Следует отметить высокую эффективность Азимеда^® уже на вторые сутки приема, что проявлялось исчезновением синдрома лихорадки, уменьшением гиперкринии (слизисто-гнойной мокроты) и значительным уменьшением размеров шейной группы лимфатических узлов. Достоверно улучшение аускультативной картины и перкуторных данных пневмонии.

Поскольку одной из актуальнейших практических проблем антибиотикотерапии является проблема резистентности микроорганизмов к препаратам, выявленная высокая эффективность препарата Азимед^® на II этапе лечения пневмонии подтверждает высокую чувствительность причинно-значимой микрофлоры к этому препарату. Низкая резистентность пневмотропных штаммов к Азимеду^® позволяет прогнозировать в ближайшие годы его высокую эффективность в лечении не только пневмоний, но и хронических синуситов у детей старшего возраста.

Анализируя побочные эффекты препарата Азимед^®, можем сказать, что его рациональное применение исключает какие-либо побочные эффекты, поэтому ни в одном случае не возникало необходимости отмены препарата. У 1 ребенка отмечены жалобы на однократный приступ тошноты. Необходимо отметить, что Азимед^® нужно назначать, избегая полипрагмазии, с минимальным количеством препаратов симптоматической терапии.

Таким образом, назначение Азимеда^® в качестве препарата выбора у детей с внебольничной пневмонией дает возможность констатировать, что препарат имеет широкий спектр антибактериального действия, способен накапливаться в высоких концентрациях в инфицированных тканях респираторной системы, не оказывая иммуносупрессивного влияния, имеет отчетливый противовоспалительный и высокий постантибактериальный эффект, а также хороший профиль переносимости, что позволяет рекомендовать его применение в педиатрической практике.