Газета «Новости медицины и фармации» 7(211) 2007

Боли в поясничной области занимают одно из ведущих мест среди причин обращаемости к специалисту и получения нетрудоспособности у лиц различного возраста. С ними связаны громадные социально-экономические потери для общества в связи с временной утратой трудоспособности [8, 9]. Например, в развитых странах боли в поясничной области являются самой частой причиной временной нетрудоспособности и второй по частоте причиной обращения к врачу [5].

Боли в поясничной области часто вызваны мышечно-тоническим синдромом вследствие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз) или миофасциальным синдромом [1, 3, 4, 8, 9]. Сравнительно редко (5–10 % случаев) встречаются компрессионные осложнения остеохондроза в виде радикулопатии. Значительно реже (около 1 % случаев) острая поясничная боль является проявлением опасного для жизни заболевания (онкологического, инфекционного, травматического или другого), требующего неотложного обследования и лечения.

Цель терапии острой поясничной боли, вызванной дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника или миофасциальным синдромом, заключается, с одной стороны, в ослаблении боли и как можно более быстром возвращении пациента к активному образу жизни и, с другой стороны, в предупреждении повторных обострений и хронического течения болевого синдрома. В последние десятилетия взгляды на лечение острой поясничной боли изменились настолько, что отдельные авторы называют это «революцией» [8]. Если ранее считалось целесообразным оградить пациента с острой болью в спине от любого физического напряжения в течение длительного времени, то по современным представлениям соблюдение постельного режима обосновано только в начальный период заболевания, максимум в первые 2–4 дня, в основном в тяжелых случаях с выраженной радикулопатией [3, 4, 8, 9]. Через короткий промежуток времени пациенту необходимы лечебная гимнастика и избегание только перенапряжения и антифизиологических нагрузок на позвоночник и мышцы (например, длительной сидячей работы). Длительный постельный режим только замедляет выздоровление и отрицательно влияет на процесс реабилитации пациентов [8, 9].

Для лечения острых болей в спине, вызванных мышечно-тоническим или миофасциальным синдромом, используют миорелаксанты, применяемые внутрь или парентерально [1, 3, 4, 8, 9]. Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. При болезненном мышечном спазме применение миорелаксантов может ускорить исчезновение боли, мышечного напряжения, облегчить занятия лечебной гимнастикой и улучшить подвижность позвоночника [1, 3, 4, 8, 9].

Одним из миорелаксантов, широко применяемым при болях в спине, является Мидокалм (толперизон), который оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие [2, 6, 7]. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением спинномозговой рефлекторной активности, центральным н-холинолитическим действием. Препарат оказывает умеренное центральное анальгезирующее действие и легкое сосудорасширяющее влияние. Мидокалм обычно назначают внутрь по 150 мг три раза в сутки в течение двух или трех недель. Для быстрого эффекта можно вводить Мидокалм по 1 мл (100 мг) внутримышечно два раза в сутки или внутривенно на физиологическом растворе раз в сутки.

В одном из последних двойных слепых плацебо-контролируемых исследований отмечена эффективность Мидокалма у больных с острой болью в нижней части спины [2]. В исследование были включены 225 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, у которых боль в пояснице появилась не раньше чем за 5 сут. до начала исследования. При обследовании на 7-й день лечения в группе лечения Мидокалмом отмечено достоверное преимущество при оценке качества жизни пациентов, и эта положительная тенденция сохранялась до окончания исследования.

Несомненный интерес представляет вопрос о возможности снижения длительности заболевания и уменьшения сроков временной нетрудоспособности при включении Мидокалма в комплексную терапию пациентов с острой поясничной болью, что и послужило целью нашего исследования.

Пациенты и методы исследования

В исследование включались пациенты с острой поясничной болью (не более семи дней с момента заболевания) трудоспособного возраста, которые обратились к неврологу за консультацией. Для исследования отбирались пациенты с наличием мышечного тонического синдрома, радикулопатии или миофасциальных болей при отсутствии тяжелых сопутствующих соматических, неврологических или психических заболеваний.

В исследование было включено 60 пациентов (43 женщины и 17 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 41,8 года) с острой болью в поясничной области. Диагноз мышечного тонического синдрома, радикулопатии или миофасциального синдрома основывался на неврологическом и нейроортопедическом обследованиях. Выраженность боли оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При необходимости пациентов консультировал терапевт, им проводили клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Всем пациентам при настоящем обострении или в течение последних двух лет было проведено рентгеновское исследование поясничного отдела позвоночника или компьютерная рентгеновская либо магнитно-резонансная томография поясничного отдела, которые выявили типичные проявления дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике.

Все пациенты, включенные в исследование, получили лечение по принятым стандартам терапии острой боли в спине в виде нестероидных противовоспалительных средств и лечебной гимнастики. Кроме того, методом простой рандомизации 30 пациентов дополнительно получали Мидокалм по 150 мг три раза в сутки (группа лечения Мидокалмом), остальные 30 пациентов получали только стандартное лечение без применения Мидокалма и других миорелаксантов. Лечение проводилось до выздоровления пациента и его выписки на работу.

В группу пациентов, получавших Мидокалм, вошли 9 мужчин и 21 женщина в возрасте от 23 до 58 лет, средний возраст 43 ± 8 лет. Контрольную группу составили 8 мужчин и 22 женщины в возрасте от 29 до 49 лет, средний возраст 40 ± 6 лет.

В группе лечения Мидокалмом и группе сравнения оценивались длительность заболевания (с момента появления боли в спине), сроки пребывания на больничном листе и побочные эффекты лечения.

Результаты исследования

При первом обследовании у всех пациентов выявлены мышечно-тонический синдром в виде болезненности при пальпации и напряжения мышц спины в поясничной области, ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. У большинства (48 из 60) пациентов обнаружены сколиоз и уплощение поясничного лордоза. Боли носили преимущественно ноющий характер, усиливались при движениях в позвоночнике, определенных позах и ходьбе. При обследовании ни у одного из пациентов не выявлено пареза мышц, расстройства чувствительности, выпадения рефлексов или других симптомов, указывающих на наличие радикулопатии.

При первом обследовании выраженность боли по ВАШ составила 7,3 ± 1,8 балла в группе пациентов, получавших Мидокалм, и 7,2 ± 1,2 балла в группе сравнения (р > 0,05).

На фоне проводимого лечения у всех пациентов наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения интенсивности боли и восстановления подвижности в поясничном отделе позвоночника. Все пациенты в конце лечения были выписаны на работу в удовлетворительном состоянии. Ни у одного из наблюдаемых пациентов не отмечалось каких-либо побочных эффектов в период лечения. Средняя длительность заболевания (с момента появления острой боли в поясничной области) составила 17 дней, средняя длительность пребывания на больничном листе — 14 дней.

Положительный результат лечения отмечен в обеих группах пациентов. В группе лечения Мидокалмом в конце наблюдения интенсивность боли уменьшилась с 7,3 ± 1,8 до 3,4 ± 1,2 (р < 0,01), в группе сравнения — с 7,2 ± 1,2 до 4,3 ± 1,0 (р < 0,01) по ВАШ.

Продолжительность заболевания в группе пациентов, получавших Мидокалм, составила в среднем 12,9 ± 2,6 дня, а в контрольной группе достоверно больше — 22,3 ± 3,4 дня (р < 0,05). Средняя длительность пребывания на больничном листе в группе лечения Мидокалмом составила 10,3 ± 1,0 дня и была достоверно ниже, чем в контрольной группе, в которой она достигла 17,7 ± 3,3 дня (р < 0,05).

Обсуждение

Результаты нашего наблюдения показывают, что среди 60 пациентов трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет) с острой болью в поясничной области, обратившихся в поликлинику по месту жительства, не было ни одного случая радикулопатии. Сходные данные, указывающие на преобладание среди амбулаторных пациентов с болью в спине случаев заболевания вследствие патологии мышц или костно-связочных структур позвоночника, приводят и другие авторы [1].

При лечении вертеброгенных мышечно-тонических синдромов, а также миофасциальных болей в остром периоде эффективны нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты и лечебная гимнастика. У большинства пациентов наблюдаются постепенное улучшение состояния, ослабление болей в течение от одной до четырех недель, и они способны продолжить прежнюю работу [8, 9].

Результаты нашего исследования подтверждают эту точку зрения и показывают благоприятный исход болевых синдромов, вызванных рефлекторным мышечно-тоническим или миофасциальным синдромом, при правильно организованном лечении. Все 60 пациентов в течение от одной до четырех недель отметили существенное улучшение состояния, уменьшение болей в спине, увеличение подвижности в поясничном отделе позвоночника и смогли вернуться к своей прежней трудовой деятельности.

У пациентов с острой поясничной болью, вызванной мышечно-тоническим или миофасциальным синдромом, включение в комплексную терапию Мидокалма в дозе по 150 мг три раза в сутки приводит к ускорению выздоровления и уменьшению длительности пребывания на больничном листе, что имеет большое социально-экономическое значение. Ни у одного из пациентов не отмечалось каких-либо побочных эффектов при включении Мидокалма в комплексную терапию при острой поясничной боли в спине, что согласуется с данными других авторов об эффективности и безопасности применения Мидокалма при лечении острой поясничной боли [2].

Обоснование применения Мидокалма, как и других миорелаксантов, при болях в спине обусловлено признанием важной роли мышечного спазма в патогенезе болевого синдрома. Напряжение мышц спины наблюдается в большинстве случаев острой поясничной боли. Среди наблюдаемых нами пациентов оно отмечено во всех случаях. Боль различного генеза (вследствие поражения межпозвонковых дисков, дугоотростчатых суставов позвоночника, самих мышц и других причин) повышает активность двигательных нейронов спинного мозга, что приводит к мышечному спазму, который, в свою очередь, играет значительную роль в поддержании самой боли. Патологически повышенный мышечный тонус имеет различные механизмы усиления боли: непосредственное раздражение болевых рецепторов мышц, ухудшение кровоснабжения мышц, что приводит к образованию порочного круга, ведущего к усилению мышечного спазма и сопровождающей его боли. Миорелаксанты разрывают порочный круг «боль → мышечный спазм → боль» и вследствие этого способны ускорять процесс выздоровления.

Эффективность и безопасность применения Мидокалма при хронических болях в спине была показана ранее в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 110 пациентов в возрасте от 20 до 75 лет [7]. В восьми исследовательских центрах пациенты получали Мидокалм в дозе 300 мг в сутки или плацебо в сочетании с физиотерапией и реабилитацией в течение 21 дня. В обеих группах преобладали больные с длительным (более 3 мес.) болевым синдромом. Результаты исследования показали, что применение Мидокалма достоверно эффективнее, чем плацебо, снижает боль в спине. Различие между группами лечения и плацебо отмечено уже на 4-й день, оно постепенно увеличивалось и становилось статистически достоверным на 10-й и 21-й дни лечения, которые выбраны в качестве конечных точек для доказательного сравнения.

Важным преимуществом Мидокалма перед другими миорелаксантами является отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости при его приеме. Это преимущество было доказано в другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в котором участвовали 72 здоровых добровольца (36 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 19 до 27 лет [6]. Добровольцы методом рандомизации получали плацебо или 150 либо 450 мг Мидокалма в сутки в три приема в течение восьми дней. Результаты проведенного исследования показали, что в скорости реакций и показателях других нейропсихологических тестов через 1,5 ч, 4 ч, 6 ч и 8 дней после приема Мидокалма или плацебо нет различий.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что в амбулаторной практике у пациентов трудоспособного возраста среди причин болей в спине преобладают рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные синдромы, которые при правильной организации лечения (ранняя лечебная гимнастика, применение нестероидных противовоспалительных средств и миорелаксантов) имеют благоприятное течение. Включение в комплексную терапию Мидокалма в суточной дозе 450 мг способствует более быстрому выздоровлению и уменьшению сроков временной нетрудоспособности.