Журнал «» 2(16) 2011

Вариабельность артериального  давления от визита к визиту  связана с риском смерти

Исследование, проведенное в США, показало, что у лиц с артериальной гипертензией (АГ) (или без нее) вариабельность систолического артериального давления (САД) от визита к визиту более чем на 4,8 мм рт.ст. связана с увеличением риска смерти от всех причин в два раза по сравнению с лицами, которые имеют меньшую вариабельность.

Эти данные были опубликованы в журнале Hypertension и представляют анализ результатов 14-летнего наблюдения за 956 пациентами в возрасте старше 20 лет, у которых САД измерялось на трех отдельных визитах в клинику между 1988 и 1994 годами.

За время наблюдения умерло 240 (25,1 %) участников исследования. После стандартизации по факторам, связанным с более высокой вариабельностью САД (женский пол и более старший возраст), участники со стандартным отклонением САД 4,8–8,34 мм рт.ст. (группа со средней вариабельностью) имели на 57 % выше риск смерти от всех причин, чем те, у которых стандартное отклонение САД было меньше 4,8 мм рт.ст. (группа с низкой вариабельностью). Смертность от всех причин была выше на 50 % среди участников со стандартным отклонением САД выше 8,35 мм рт.ст. (группа с высокой вариабельностью) по сравнению с лицами с низкой вариабельностью.

Эти данные первоначально были недостоверными, но, когда использовали коэффициент вариации для определения вариации САД, авторы исследования получили достоверное увеличение риска на 55 и 49 % соответственно в группах с умеренной и высокой вариабельностью САД по сравнению с лицами с низкой вариабельностью.

В редакционных комментариях G. Mancia сказал, что результаты данного исследования являются доказательством того, что долгосрочная вариабельность АД является прогностически значимой и необходимы рекомендации по оптимизации лечения, которое должно не только обеспечить контроль АД, но и уменьшить его колебания. (Hypertension. — 2011. — Vol. 57. —  P. 160-166)

Средиземноморская диета  и метаболический синдром

Средиземноморская диета с высоким содержанием мононенасыщенных жирных кислот, фруктов, овощей, продуктов из цельного зерна, молочных нежирных продуктов в сочетании с употреблением рыбы, птицы, орехов, бобовых и низким потреблением красного мяса ассоциируется с более низкой распространенностью и медленным прогрессированием метаболического синдрома, как показали результаты нового метаанализа. И более того, соблюдение средиземноморской диеты благоприятно влияет на индивидуальные компоненты метаболического синдрома: объем талии, уровень липопротеидов высокой плотности и триглицеридов, уровень артериального давления и глюкозы.

Авторы утверждают, что результаты этого исследования имеют значение для здравоохранения, так как эта диета может быть легко адаптирована во всех популяциях с различными культурами и уровнем экономического развития для первичной и вторичной профилактики метаболического синдрома и его отдельных компонентов.

В метаанализ было включено 35 клинических исследований, 2 проспективных наблюдения, 13 перекрестных исследований и 500 000 участников. В клинических и проспективных исследованиях лица с высокой приверженностью к средиземноморской диете имели на 31 % более низкий риск развития метаболического синдрома. В отдельно взятых перекрестных исследованиях соблюдение диеты имело благоприятный эффект на метаболический синдром, но когда все исследования были объединены, протективный эффект диеты был недостоверным. Данные клинических исследований продемонстрировали позитивное влияние диеты на индивидуальные компоненты метаболического синдрома: объем талии был на 42 см меньше, уровень липопротеидов высокой плотности — на 1,17 мг/дл выше, триглицеридов — на 6,14 мг/дл ниже, уровень систолического и диастолического давления — на 2,35 и 1,58 мм рт.ст. соответственно ниже, уровень глюкозы — на 3,89 мг/дл ниже.

Данное исследование имело некоторые ограничения. Одним из них было то, что в метаанализ были включены лишь исследования, которые были проведены в странах Средиземноморья, а не в других регионах. (Christina-Maria Kastorini // Journal of the American College of Cardiology. — March 2011)

Терапевтическое благоприятное влияние превентивной телевизионной консультации по изменению образа жизни в исследовании по предупреждению возникновения  сердечно-сосудистых событий

В исследовании оценили, может ли телевизионное обсуждение преимуществ изменения образа жизни и модификации факторов риска у пациентов с высоким риском возникновения первичного или вторичного кардиоваскулярного события быть рекомендованным руководствами. Пациенты с высоким кардиоваскулярным риском или с ишемической болезнью сердца (ИБС) (возраст от 35 до 74 лет, n = 680) были рандомизированы в группу активного конт­роля (короткие советы, печатные материалы, обратная связь) или группу телевизионного обсуждения модификации образа жизни (активный контроль плюс 6-недельная 1-часовая телеконференция в группах из 4–8 человек). Первичной конечной точкой исследования было анкетирование по определению приверженности к физической нагрузке, диете (ежедневное употребление овощей, фруктов, ограничение жиров и соли) перед лечением и после 6 месяцев наблюдения. Вторичными конечными точками были систолическое и диастолическое давление, соотношение общего холестерина и липопротеидов высокой плотности, 10-летний абсолютный риск ИБС. После лечения и 6 месяцев наблюдения приверженность в основной группе по сравнению с контрольной (к физической активности) была 29,3 и 18,4 % против 2,5 и 9,3 % соответственно (относительный риск 1,6) и к диете — 37,1 и 38,1 % против 16,7 и 33,3 % соответственно (относительный риск 1,41). Пациенты основной группы по сравнению с контрольной к 6-му месяцу наблюдения имели большее снижение давления (систолическое –4,8 ± 0,8 против –2,8 ± 0,9 мм рт.ст., p = 0,04; диастолическое –2,7 ± 0,5 против –1,5 ± 0,6 мм рт.ст.,  p = 0,04). Снижение соотношения холестерина и 10-летнего риска было достоверным в обеих группах. (Am. J. Cardiol. — 2011. — 107. — 690-696)

Влияние на множественные факторы риска для первичной профилактики ишемической болезни сердца

Влияние на множественные факторы риска через обсуждение и образование может быть эффективным и недорогим способом снижения заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца (ИБС). Хотя некоторые исследования, изучающие изменения факторов риска, бросают тень сомнения на эффективность этого влияния.

Целью настоящего исследования было определение влияния коррекции множественных факторов риска на общую смертность, частоту развития фатальных и нефатальных коронарных событий и факторы кардиоваскулярного риска у взрослых без клинических проявлений ИБС.

Для достижения поставленной цели был проведен метаанализ. Поиск проводился в системах «Центральная поисковая» (2006 г., издание 2), «Медлайн» (с 2000 г. по июнь 2006 г.), EMBASE (с 1998 г. по июнь 2006 г.) и библиографических источниках. Критерий отбора исследований — рандомизированные контролируемые длительностью более 6 месяцев, в которых использовали систему обсуждения или образования для модификации более чем одного кардиоваскулярного фактора риска у взрослых в общей популяции, профессиональных группах или группах со специфическими факторами риска (сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение). Два автора получали данные независимо. Данные представлялись в виде величины относительного риска (OR) и 95% доверительного интервала.

Было отобрано 55 исследований (163 471 участник) со средней длительностью наблюдения 12 месяцев. В 14 исследованиях (139 256 участников), в которых изучалось влияние на конечные точки, OR для общей смертности и смертности от ИБС была 1,0 (0,96–1,05) и 0,99 (0,92–1,07) соответственно. Польза от вмешательств по влиянию на общую смертность и комбинированные фатальные и нефатальные кардиоваскулярные события была отмечена тогда, когда в анализ были включены лица с артериальной гипертензией (16 исследований) и сахарным диабетом (5 исследований): OR 0,78 (0,68–0,89) и OR 0,71 (0,61–0,83) соответственно. Влияние на уровень систолического/диастолического артериального давления (53 исследования) и уровень холестерина (50 исследований) было соответственно –2,71 мм рт.ст. (–3,49–(–1,93))/–2,13 мм рт.ст. (–2,67–(–1,58)) и –0,24 ммоль/л (–0,32–(–0,16)) соответственно. OR для снижения распространенности курения (20 исследований) была 0,87 (0,75–1,00). Значительная гетерогенность для анализа всех факторов риска не могла быть объяснена коморбидностью, характером маскировки, использованием антигипертензивных или гиполипидемических препаратов, возрастом исследования.

Таким образом, модификация образа жизни с помощью обсуждения и образования не снижает риск общей смерти, смерти от ИБС или клинических событий в общей популяции, но может быть эффективной в снижении смертности у пациентов высокого риска с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. (Ebrahim S. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. — 2011. — Vol. 1)

Антагонисты кальция против  других антигипертензивных препаратов

Антагонисты кальция (АК) — относительно новые антигипертензивные препараты. Их эффективность как препаратов первой линии в предупреждении кардиоваскулярных событий по сравнению с другими антигипертензивными классами неизвестна.

Целью настоящего исследования было определение эффективности АК как препаратов первой линии в предупреждении основных кардиоваскулярных событий по сравнению с другими антигипертензивными препаратами. Для метаанализа использовали базу данных Cochrane Central Register, системы MEDLINE, EMBASE и регистр ВОЗ. Включались исследования, в которых принимали участие не менее 100 пациентов с артериальной гипертензией, наблюдавшихся не менее 2 лет. Выборку исследований делали два независимых автора.

В метаанализ было включено 18 исследований (14 с дигидропиридиновыми АК, 4 с недигидропиридиновыми АК) со 141 807 участниками. Уровень смертности от всех причин в группе, в которой принимали АК, не отличался от уровня в группе, в которой пациенты получали другие антигипертензивные препараты. АК по сравнению с бета-адреноблокаторами снижали риск развития всех кардиоваскулярных событий (RR 0,84; 0,77–0,92), инсульта (RR 0,77; 0,67–0,88) и кардиоваскулярной смерти (RR 0,90; 0,81–0,99). По сравнению с диуретиками АК увеличивали риск развития всех кардиоваскулярных событий (RR 1,05; 1,00–1,09, p = 0,03) и сердечной недостаточности (RR 1,37; 1,25–1,51). По сравнению с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) АК уменьшали риск инсульта (RR 0,89; 0,80–0,98). При сравнении с блокаторами рецепторов ангиотензина II АК уменьшали частоту развития инсульта (RR 0,85; 0,73–0,99) и инфаркта миокарда (RR 0,83; 0,72–0,96). АК увеличивали частоту развития сердечной недостаточности по сравнению с ингибиторами АПФ (RR 1,16; 1,06–1,27) и блокаторами рецепторов ангиотензина II (RR 1,20; 1,06–1,36). По другим событиям не было достоверных отличий.

Таким образом, диуретики имеют преимущество перед АК как препараты первой линии для оптимизации снижения риска кардиоваскулярных событий. Не отмечалось существенных различий между АК и ингибиторами АПФ или сартанами, но было преимущество перед бета-адреноблокаторами. Безусловно, полученные данные не являются достаточно убедительными для окончательных выводов. Необходимо проведение хорошо спланированных исследований по изучению влияния АК на смерт­ность и заболеваемость по сравнению с другими группами антигипертензивных препаратов у пациентов с различной степенью повышения давления, различного возраста и различной сопутствующей патологией (например, с сахарным диабетом). (Chen N. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010, Aug 4. — 8. — CD003654)

Cмертность и осложнения при проведении комбинированной терапии и монотерапии: дополнительный анализ результатов  европейского исследования у пациентов  с систолической артериальной  гипертензией (Syst-Euro)

В настоящее время известно, что комбинированная терапия имеет преимущества перед монотерапией в обеспечении лучшей приверженности больных к лечению. Однако нет данных по преимуществу в способности предупреждать кардиоваскулярные осложнения.

Были проанализированы данные двух фаз исследования Syst-Euro: фаза двойного слепого наблюдения (2 года) и фаза открытого исследования (6 лет). В исследование включались пациенты старше 60 лет и более с уровнем систолического/диастолического артериального давления 160–219/< 95 мм рт.ст. Антигипертензивное лечение начиналось немедленно после рандомизации в группе активного лечения, но только после завершения участия в фазе двойного слепого исследования в контрольной группе. Назначался нитрендипин 10–40 мг/сутки с возможным добавлением эналаприла (5–20 мг/сут). Анализ проводился после стандартизации по полу, возрасту, наличию осложнений в анамнезе, исходному давлению и предшествующей антигипертензивной терапии.

В течение фазы двойного слепого исследования добавление эналаприла к нитрендипину (n = 515) по сравнению с эквивалентной комбинацией с плацебо (n = 559) снижало систолическое артериальное давление на 9,5 мм рт.ст. больше и снижало риск кардиоваскулярных событий на 51 % (Р = 0,0035), а сердечной недостаточности — на 66 % (Р = 0,032). Имелась тенденция к снижению инсульта на 51 % (Р = 0,066) и всех кардиальных событий на 44 % (Р = 0,075). Когда же учитывали открытую фазу наблюдения, комбинированная терапия (n = 871) по сравнению с монотерапией нитрендипином (n = 1552) способствовала снижению систолического артериального давления на 3,1 мм рт.ст. и снижала общую смертность на 32 %  (Р = 0,023). Наблюдалась тенденция к снижению частоты развития всех кардиоваскулярных событий на 23 % (Р = 0,081) и инсульта на 42 % (Р = 0,054).

Таким образом, несмотря на методологические ограничения метаанализа, но конгруэнтность с более выраженным снижением артериального давления, полученные результаты говорят о том, что комбинированная терапия нитрендипином в сочетании с эналаприлом может улучшать исход по сравнению с монотерапией нитрендипином. (Thijs L. et al. // J. Hypertens. — 2010. — Vol. 28(6). — 1347-8)