Газета «Новости медицины и фармации» 7 (361) 2011

При гистологическом исследовании наряду с весьма умеренной воспалительной инфильтрацией обнаруживается отеч­ность ворсинок, укорочение части из них, уплощение поверхности эпителия со сглаженностью границ между остальными клетками. Как правило, со временем развивается атрофия слизистой оболочки, она истончается, происходит уплощение ворсинок и на большем или меньшем протяжении они вообще отсутствуют. Такую кишку образно называют «лысой». При электронной микроскопии выявляется недостаточная зрелость энтероцитов как следствие нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки.

С практических позиций важно подчеркнуть, что постановка диагноза «хронический энтерит» бывает крайне затруднительна из-за отсутствия значимых диагностических (маркерных) признаков. Клинически это заболевание почти неотличимо от группы интестинальных энзимопатий, сущность которых определяется недостатком или нарушением структуры тех или иных кишечных ферментов, участвующих в процессах пищеварения.

Самая распространенная интестинальная энзимопатия — лактазная недостаточность, сопровождающаяся полной непереносимостью пациентами молока, а иногда и молочных продуктов. Особое место среди интестинальных энзимопатий занимает глютеновая энтеропатия, связанная с непереносимостью содержащих глютен (клейковину) злаков: пшеницы, ячменя, ржи и овса.

Практическим врачам мало известно о заболевании, протекающем со всеми клиническими симптомами хронического энтерита, но в сочетании со многими признаками системного заболевания. Это болезнь Уиппла, или «кишечный коллагеноз». При этом на фоне диа­- реи, резкого общего похудания отмечаются лихорадка неправильного типа, лимфоаденопатия, полиартралгии, различные кожные высыпания. Болезнь Уиппла относится к редко встречающимся формам кишечной патологии. В тканях кишечника выявляются включения PAS-положительных глюкопротеидов, которыми «нафаршированы» макрофаги, и бактерии, относящиеся к анаэробным коринобактериям, гемолитическим стрептококкам, бактероидам. Попытки воспроизведения болезни Уиппла путем инфицирования животных указанными микроорганизмами оказались безуспешными. По-видимому, в развитии данного заболевания имеют значение иммунологические нарушения в сочетании с инфекционным фактором. Диагноз может быть установлен только после биопсии слизистой кишки и специального бактериологического исследования.

Для всех хронических поражений тонкой кишки характерно сочетание местного и общего энтерального синдромов. Развитие местного энтерального синдрома обусловлено нарушениями двигательной функции тонкой кишки (ее дискинезией), а также расстройствами полостного и пристеночного (мембранного) пищеварения с формированием бродильной и (реже) гнилостной диспепсии.

К типичным проявлениям местного энтерального синдрома относится частая диарея (3–5 раз в сутки), которая возникает, как правило, во второй половине дня. Стул жидкий, реже — кашицеобразный, обильный (полифекалия), пенистый, желтовато-зеленого цвета (за счет нередуцированного билирубина и биливердина), иногда видны частицы непереваренной пище, чаще — овощей (лиенторея). При анализе копрограммы наблюдаются нарушения, связанные с ферментативной недостаточностью и нарушением всасывания. Чаще всего устанавливается так называемый полный энтеральный синдром: стеаторея, креаторея, амилорея в сочетании с йодофильной флорой. Стеаторея своеобразна, характеризуется наличием нейтрального жира, жирных кислот и их солей — мыл. Отсюда старое обозначение хронического энтерита — «мыльная диспепсия». Энтеральный синдром может быть и неполным.

Общий энтеральный синдром обусловлен проникновением в кровь из просвета тонкой кишки токсических веществ в результате повышенной проницаемости истонченной слизистой оболочки и кишечного дисбактериоза. Кроме того, при этом резко снижается всасывание витаминов и минеральных веществ, а также конечных продуктов гидролиза белков, жиров и углеводов. Возникает «энтеральная недостаточность», или синдром нарушенного всасывания и пищеварения.

Нет сомнения в том, что разграничение местного и общего энтерального синдромов является в значительной мере условным и вызвано тем, что последний обычно трансформируется в синдром нарушенного всасывания и пищеварения, который требует принципиально иных лечебных подходов.

Хронический энтерит (ХЭ) можно определить как полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит воспалительный или воспалительно-дистрофический процесс в тонкой кишке, приводящий к нарушениям пищеварительной, всасывательной, выделительной и двигательной функций, заселению верхних отделов тонкой кишки большим количеством микроорганизмов, вторичным метаболическим и иммунным нарушениям, нарушениям всех видов обмена веществ [20, 22].

Патогенез заболевания тесно связан с повреждением барьерной функции стенки кишки, которое приводит к снижению активности мембранных ферментов, обеспечивающих заключительные этапы гидролиза пищевых веществ, нарушению функции транспортных каналов, снижению активности пищеварительных желез [9, 17].

Патоморфологическая картина хронического энтерита характеризуется признаками воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки с исходом в атрофию. Патологический процесс может распространяться на всю тонкую кишку или носить локализованный характер (еюнит, илеит) [22].

Клиническая симптоматика хронических заболеваний тонкой кишки определяется развитием рецидивирующей диа­реи и синдрома нарушенного всасывания. Механизмами диареи являются гиперсекреция ионов кальция и воды, повышение осмотического давления кишечного содержимого, кишечная ги­перэкссудация и нарушение транспорта кишечного содержимого. Рецидивирующая диарея в сочетании с нарушениями пищеварительно-транспортного конвейера (ПТК) является причиной развития синдрома нарушенного всасывания (СНВ) [21].

Синдром энтеральной диспепсии выражается в неприятных ощущениях в околопупочной области живота, давлении, распирании и вздутии живота. Для хронического энтерита характерным является симптом Образцова, который заключается в появлении сильного урчания и плеска при пальпации слепой кишки. Данный симптом возникает вследствие нарушения переваривания и всасывания, при котором происходят быстрый пассаж химуса по тонкой кишке и поступление непереваренного и невсосавшегося жидкого содержимого и кишечного газа в слепую кишку.

Боли носят тупой или спастический характер, локализуются в околопупочной области, усиливаются во второй половине дня, иногда имеют схваткообразный характер по типу кишечной колики, стихают с появлением громкого урчания. При пальпации живота и сильном давлении несколько левее и выше пупка часто определяется болезненность (симптом Поргеса), а также можно выявить болезненность по ходу брыжейки тонкой кишки (симптом Штернберга). Иногда после еды могут возникать явления, напоминающие демпинг-синдром. Появление этих признаков свидетельствует о переходе заболевания в тяжелую форму.

По данным различных авторов, течение ХЭ отличается благоприятным прогнозом. В период обострения заболевания у 76 % больных ХЭ развивается СНВ I степени тяжести, СНВ II степени тяжести развивается у 14 % больных [1, 17, 22].

Немаловажное значение в дифференциальной диагностике заболеваний тонкой кишки принадлежит эндоскопическому и гистологическому исследованию.

По данным некоторых авторов (А.С. Логинов и соавт., 1999 г., и др.), патологические изменения, свойственные некоторым заболеваниям кишечника, были выявлены в материале, полученном не только из тощей, но и из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки [20].

При ХЭ морфологические изменения в тонкой кишке выражены незначительно: дистрофические изменения верхушек ворсинок (просветленная цитоплазма и смещенное к апикальному концу ядро энтероцитов), извитость и незначительное укорочение или уменьшение числа бокаловидных клеток, усиление клеточной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки (СО) с нарастанием количества нейтрофильных или эозинофильных лейкоцитов.

Лечение заболеваний тонкого кишечника должно быть комплексным. В терапии необходимо использовать пребиотики, пробиотики, синбиотики, полиферментные препараты и спазмолитики.

Среди селективных спазмолитиков в Украине и других европейских странах широко применяются мебеверин, пинаверия бромид и отилония бромид. Эффективность спазмомена (отилония бромида) доказана многочисленными данными доказательных клинических исследований.

На Объединенной Европейской Гастро­- неделе в Барселоне (Испания) в 2010 г. профессор J. Tack (Бельгия) представил результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по изуче­нию эффективности и безопасности отилония бромида при длительном лечении (15 недель) больных с СРК. Отилония бромид — спазмолитический препарат, блокирующий кальциевые каналы L-типа мышечных волокон тонкого и толстого кишечника. Препарат продемонстрировал доказанную эффективность в купировании абдоминального болевого синдрома, значительное снижение частоты рецидивов, высокий профиль безопасности, низкую системную биодоступность и хорошую переносимость [24].

Из 12 рандомизированных контролированных испытаний, проведенных в рамках недавнего системного исследования методов лечения СРК с европейской точки зрения [2, 5, 7, 18], результаты девяти испытаний продемонстрировали, что антиспазматические средства ослабляют абдоминальную боль намного эффективнее, чем плацебо. Однако признаки глобального улучшения и улучшения функции кишечника были продемонстрированы только в двух и трех испытаниях соответственно. Авторы обзора сообщают о недостаточности данных для утверждения, что эти вещества могут улучшить глобальные симптомы СРК, и того, чтобы сделать выводы об относительной эффективности веществ из этого класса. В том же обзоре, однако, не содержится никаких данных, поддерживающих использование антиспазматических веществ, доступных в США. Выводы из результатов европейских анализов также соответствуют выводам, представленным в рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии относительно лечения СРК, а также выводам, сделанным в результате недавнего Кохрейновского обзора относительно методов лечения СРК [3, 10].

Спазмомен — спазмолитик миотропного действия, четвертичное аммониевое соединение — в несколько раз активнее папаверина. Механизм действия отилония бромида связан с регуляцией уровня внутриклеточного Са2+: он препятствует входу Са2+ из внеклеточного пространства и блокирует его мобилизацию из депо. Этот механизм имеет наибольшее значение именно в сокращениях толстой кишки. При этом отилония бромид уменьшает как амплитуду, так и частоту сокращений в отличие от папаверина, который в большей степени уменьшает амплитуду сокращений толстой кишки. Антихолинергические свойства отилония бромида выражены слабо и клинического значения не имеют [1, 6, 13, 15].

Спазмомен благодаря особенностям фармакокинетики является высокоселективным агентом. Он практически не абсорбируется после приема внутрь; абсорбции подвергается не более 3 % препарата, поэтому он на 97 % в неизмененном виде через желчевыводящие пути экскретируется в ЖКТ. В связи с этим оти­- лония бромид действует исключительно местно (в кишечнике) и не оказывает никаких системных эффектов, в том числе побочных. Благодаря механизму действия отилония бромид (Спазмомен) является наиболее эффективным при повышенной моторной активности толстой кишки, что чаще наблюдается при СРК, сопровождающемся диареей. Кроме того, благодаря блокаде тахикининовых рецепторов афферентных нервных клеток препарат снижает и висцеральную чувствительность, которая у больных с СРК, как известно, часто повышена [4, 8, 11, 12, 23].

Спазмомен широко используется во всем мире как спазмолитическое средс­тво. Клинические испытания показывают, что отилония бромид купирует боли в животе у пациентов с СРК. Кроме того, он характеризуется благоприятным профилем безопасности (в значительной степени вследствие его весьма незначительного системного поглощения) при клинических испытаниях и во время контроля результатов клинического использования, что улучшает состояние пациентов с патологией кишечника, в частности, с хроническим энтеритом [13, 16, 25].

Нами обследовано 32 больных ХЭ в возрасте от 20 до 45 лет с длительностью заболевания от 1 до 10 лет. Среди обследованных больных мужчин — 14, женщин — 18. Контрольная группа составила 18 человек.

Диагноз «ферментопатия» был исключен.

С целью изучения морфологических изменений в тонкой кишке у больных производилось эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) фиброгастроскопом ХР-20 фирмы Olympus (Япония) с выполнением прицельной биопсии слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки (А.С. Логинов и соавт., 1999) до и после лечения.

С целью изучения состояния рельефа слизистой оболочки тонкой кишки и ее моторики больным проводилась зондовая энтерография без применения фармакологических препаратов по Э.С. Сиваш, В.Ф. Цветкову (1991).

Диагноз ХЭ верифицирован с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

У большинства больных (87 %) эндоскопически были отмечены признаки атрофии и воспаления слизистой оболочки кишки. При морфологическом исследовании воспалительные изменения характеризуются образованием клеточного инфильтрата, в состав которого входят лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы и нейтрофилы. Распространенность воспалительного инфильтрата обусловливает тяжесть поражения. Если он не выходит за пределы ворсинок, то процесс носит поверхностный характер, если захватывает всю толщу слизистой — развивается диффузное поражение (рис. 1).

 Дистрофические изменения, характеризующие хронический дуоденит, морфологически проявляются вакуолизацией цитоплазмы эпителия ворсинок и крипт, кариопикнозом их ядер, стертостью границ между ними, фибриноидным набуханием базальной мембраны. Дисциркуляторные расстройства характеризуются полнокровием сосудов с очаговыми периваскулярными кровоизлияниями в слизистой оболочке и подслизистой основе, отеком их стромы (рис. 2).

 Нарушения физиологической регенерации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки проявляются в усиленной регенерации эпителия крипт и выстилке ворсинок недифференцированными энтероцитами, которые быстро погибают. Уменьшение числа эпителиоцитов ведет к укорочению и деформации ворсинок.

Перечисленные воспалительные, дистрофические, дисциркуляторные и дисрегенераторные процессы в совокупности обусловливают склеротические изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, ведут к ее атрофии и структурной перестройке. При гистологическом исследовании у 73 % больных были выявлены умеренные дистрофические изменения, проявляющиеся извитостью и укорочением ворсин, лейкоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки кишки.

У 26 % больных имело место усиление клеточной инфильтрации стромы с преобладанием лимфоцитов и плазматических клеток, наличием макрофагов и эозинофильных лейкоцитов, увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов и бокаловидных клеток в ворсинах и криптах.

Больным ХЭ было проведено рентгенологическое исследование тонкой кишки с помощью зондовой энтерографии.

У 40 % больных ХЭ были отмечены нарушения рельефа слизистой оболочки тонкой кишки: в отдельных участках тонкой кишки складки слизистой неравномерные по ширине, извитые, местами отмечается перестройка рельефа по продольному типу, в просвете тонкой кишки имеется слизь, что проявляется симптомом снежной бури (рис. 3).

При тугом заполнении определяются участки сужения (спазма) и участки расширения тонкой кишки. Отмечается неравномерная зубчатость контуров тощей кишки, неравномерное или ускоренное продвижение контрастной взвеси по кишке. У 73 % больных было выявлено нарушение моторики кишечника (рис. 4).

 В составе комплексной терапии пациенты получали Спазмомен по 40 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Спастические боли в животе полностью купировались у 65 % больных на 3–5-й день от начала лечения, у 28 % больных — к концу 10–11-го дня, у 7 % пациентов боль стала носить периодический ноющий характер. Пальпаторная болезненность исчезала на 6–7-й день.

Данные биопсии после лечения

При эндоскопическом обследовании больных патологических изменений при визуальном осмотре ДПК не обнаружено. При исследовании биопсийного материала, взятого из дистального отдела ДПК у части больных, патологических изменений не выявлено (рис. 5).

Морфологические изменения, выявленные у 42 % больных, были минимальны и характеризовались главным образом дистрофическими и дисциркуляторными нарушениями в виде нерезко выраженной вакуолизации цитоплазмы ворсинок, кариопикнозом их ядер, очаговым отслоением пластов эпителия от базальной мембраны с утолщением и разрыхлением последней, неравномерным полнокровием сосудов, более или менее выраженным отеком стромы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (рис. 6).

По отдаленным результатам у больных хроническим энтеритом наступала длительная ремиссия, болевой синдром не возобновлялся.

Выводы

1. Применение Спазмомена в комплексной терапии больных хроническим энтеритом способствует исчезновению болевого синдрома и сохранению длительной ремиссии.

2. Изучение биоптатов слизистой оболочки дистального отдела ДПК является информативным методом в диагностике и дифференциальной диагностике функциональных и органических заболеваний тонкой кишки.

3. Рентгенологическое исследование тонкого кишечника с помощью метода зондовой энтерографии позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику болезней тонкой кишки.