Газета «Новости медицины и фармации» 7 (361) 2011

Научная программа конференции открылась лекцией директора Института антимикробной химио­терапии Смоленской государственной медицинской академии, президента Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии д.м.н., профессора Р.С. Козлова «Антибиотики и антибиотикотерапия: современное состояние проблемы». Вопрос обсуждался на примере проблемы, о которой говорится и пишется очень много, — современные подходы к антибиотикотерапии внебольничной пневмонии. Последняя продолжает оставаться одним из наиболее часто встречающихся в клинической практике инфекционных заболеваний.

Рассматривая вопросы эпидемио­логии внебольничной пневмонии, профессор Р.С. Козлов отметил, что, к сожалению, в России, Украине и Белоруссии эпидемиологические данные во многих случаях не отражают реального положения вещей. Так, общеизвестно, что в Соединенных Штатах Америки ежегодно регистрируется 4 миллиона случаев внебольничных пневмоний, при этом 17–18 % пациентов госпитализируют в отделения общего профиля, а 20 % — сразу в отделения интенсивной терапии. В целом заболеваемость внебольничными пневмониями составляет 5–11 на 1000 человек. Как ни странно, в странах Южной Европы распространенность пневмоний выше, чем в странах Северной. При анализе российских эпидемиологических данных становится очевидным реальный недоучет случаев заболевания. Так, в 2005 году, по официальным данным, зарегистрировано всего лишь 386 тысяч случаев внебольничной пневмонии.

Что касается этиологической структуры внебольничных пневмоний, этой теме посвящен целый ряд работ. Бактериальными патогенами подавляющего большинства случаев внебольничной пневмонии являются пневмококк, гемофильная палочка и моракселла. Вне зависимости от того, о какой категории пациентов идет речь — тех, которые госпитализируются в отделения общего профиля или в отделения интенсивной терапии, возбудителем номер один является пневмококк. Ежегодно в мире регистрируется как минимум 20 миллионов случаев пневмококковых пневмоний и более 1 миллиона летальных исходов. Гемофильная палочка очень редко вызывает пневмонию у взрослых, это скорее «детский» возбудитель.

Касательно роли атипичных возбудителей в развитии пневмонии в настоящее время имеется целый ряд вопросов. Термин «атипичный» не совсем правильный, ведь с точки зрения клиники никакой атипии на самом деле нет; несмотря на это, во многих публикациях сообщается о попытках дифференциальной диагностики пневмоний на основании клинических данных и рентгенографии. Пациенты с легионеллезной пневмонией часто госпитализируются в отделения интенсивной терапии и очень редко — в отделения общего профиля. В связи с этим нет необходимости в рутинном проведении анализов с целью выявления этих возбудителей у пациентов отделений общего профиля. Напротив, микоплазменные пневмонии — это те пневмонии, которые, как говорят, пациенты переносят «на ногах». Болеют в основном молодые люди 20–40 лет, находящиеся в организованных коллективах.

Далее профессор Р.С. Козлов поднял тему микробиологической диагностики. Он отметил, что иногда клиницисты испытывают определенное разочарование по поводу работы бактериологической лаборатории, так как не всегда встречается классическая гнойная мокрота и не всегда удается получить результаты микробиологических исследований. Однако, несмотря на это, идеальным было бы проводить исследование мокроты у всех пациентов, даже у тех, которых не госпитализируют. Ясно, что в реальной клинической практике это невозможно. Без этого очень сложно было бы говорить о динамике этиологической структуры пневмоний, а самое главное — о динамике антибиотикорезистентности. Современная микробиологическая лаборатория не должна быть автоматизированной системой идентификации возбудителей; там должен работать человек, понимающий клиническую значимость выдаваемых результатов, который является энтузиастом своего дела и осознает, насколько важно определение чувствительности к антибиотикам. Профессор Р.С. Козлов подчеркнул, что качественное определение чувствительности является принципиальным моментом и что лучше не определять чувствительность вообще, чем определять ее неправильно.

Особое внимание в лекции было уделено вопросам антибиотикорезистентности. Профессор Р.С. Козлов отметил, что исключительно важным моментом является то, что не все современные антибиотики сохраняют стопроцентную эффективность в отношении возбудителей внебольничных пневмоний. В Украине и России имеется возможность безрецептурного приобретения лекарственных препаратов, что влечет за собой крайне негативные последствия. В свете этого важно заниматься не только анализом резистентности, но и оценкой реального потребления антибиотиков. Так, за последнее время в России значительно увеличился процент пневмококков, устойчивых к пенициллинам. Интересно также, что за последнее время выросла устойчивость к хлорамфениколу. При анализе данных о продаваемых антибиотиках выяснилось, что, в частности, в 4-м квартале 2009 года самым продаваемым таблетированным антибиотиком в России был хлорамфеникол. Что касается резистентности гемофильных палочек, то проблемы здесь, по-сути, нет. Всего 6 % штаммов непосредственно устойчивы к ампициллину, но такая устойчивость легко преодолевается назначением комбинации амоксициллина/клавуланата.

В прошлом и в наше время некоторые антибиотики необоснованно часто применяли для лечения внебольничной пневмонии. Помимо прочих, это касается таких препаратов, как гентамицин и ципро­- флоксацин. Если 90-е годы прошлого столетия прошли под эгидой «дегентамицинизации» лечения пневмоний, то XXI век идет под эгидой «деципрофлоксацинизации» внебольничных пневмоний. В России, к сожалению, от 13 до 16 % пациентов с внебольничной пневмонией лечат именно ципрофлоксацином, и это очень опасная тенденция. Ципрофлоксацин — эффективный фторхинолон для лечения других заболеваний, но не инфекций дыхательных путей и внебольничной пневмонии. У него низкая анти­- пневмококковая активность и субоптимальная активность в отношении атипичных возбудителей. И самое главное, что его широкое использование может стать первым шагом в развитии устойчивости микроорганизмов к респираторным фторхинолонам.

Еще один доклад профессора Р.С. Козлова был посвящен состоянию проблемы антибиотикорезистентности возбудителей инфекций дыхательных путей, причинам ее возникновения, а также применению антимикробных препаратов в современных условиях.

Профессор Р.С. Козлов отметил, что в значительной степени проблема антибиотикорезистентности связана с недостатком знаний о рациональном использовании антибиотиков. В качестве примера он привел публикацию в газете «Комсомольская правда»: мать 2,5-летнего ребенка, у которого часто возникают покраснение и боль в горле, обращается в редакцию газеты за советом, какой антибиотик применять. В ответ даются рекомендации о необходимости приема препаратов с недоказанной клинической эффективностью, более того, рекомендации в отношении лечения даются заочно. О недопустимости такого подхода к лечению пациента знают даже студенты медвуза.

Профессор Р.С. Козлов подчеркнул, что, вопреки существующему среди некоторых врачей мнению, назначение антибиотиков не требует параллельного назначения каких-либо препаратов «прикрытия», препаратов, усиливающих их действие, и если антибиотик качественный и выбран правильно, он эффективен. Иногда врачи рекомендуют применять растительные иммуномодуляторы для восстановления иммунной системы после применения антибиотиков. Такой подход нельзя назвать грамотным, поскольку известно, что действие антимикробных препаратов направлено на микроорганизмы и что они в норме не взаимодействуют с иммунной системой непосредственно.

С 1985 по 2002 г. летальность от инфекций дыхательных путей увеличилась на 20 %.

Рассматривая вопрос этиологии инфекций дыхательных путей, профессор Р.С. Козлов отметил, что принципиальных изменений в отношении этиологии пневмоний за последние десятилетия не произошло. Основным возбудителем более чем в половине случаев остается пневмококк. Возникает резонный вопрос: зачем тогда нужны микробиологические исследования? Но на самом деле они нужны. Так, в одном из исследований, посвященных этиологии острых риносинуситов у молодых лиц из организованных коллективов, сообщается о том, что в последние годы основным возбудителем является гемофильная палочка, а пневмококк находится лишь на втором месте, то есть со временем этиология заболевания несколько изменилась.

Что касается подходов к лечению тонзиллитов и фарингитов, не следует забывать, что у взрослых и детей они принципиально разные. У взрослых в большинстве случаев фарингиты и тонзиллиты имеют вирусную природу. Несмотря на это, более 90 % пациентов получают антибиотики. В то же время у детей примерно в половине случаев тонзиллит и фарингит вызываются бактериями. Самым частым возбудителем остается гемолитический стрептококк группы А, который связывают с развитием таких осложнений, как острая ревматическая лихорадка и острый гломерулонефрит. В свете этого раннее выявление заболевания и раннее начало антибиотикотерапии являются залогом успеха.

Для лечения инфекций дыхательных путей применяют три класса препаратов — b-лактамы, макролиды и респираторные фторхинолоны. Однако следует помнить, что респираторные фторхинолоны не разрешены к применению у детей.

Что касается антибиотикорезистентности, в целом в амбулаторной практике динамика резистентности за последние годы не является отрицательной. Это связано в первую очередь все-таки с достаточно рациональным применением эффективных препаратов и с более качественным их назначением в амбулаторных условиях.

В качестве примера профессор Р.С. Козлов привел динамику резистентности пневмококка к амоксициллину/клавуланату в России. С 1999 по 2010 год отмечено практически полное отсутствие резистентности. Устойчивость к макролидам выше, чем к амоксициллину, но ее рост незначителен.

В последнее время проблемам резистентности и качества микробиологических исследований в России уделяется много внимания. Однако не стоит искать проблему там, где ее нет. Например, точно известно, что гемофильная палочка чувствительна к амоксициллину/клавуланату и к цефалоспоринам третьего поколения, поэтому нецелесообразно тратить ресурсы микробиологической лаборатории на определение резистентности гемофильной палочки к вышеупомянутым препаратам, кроме того, таким образом экономится время клинициста для принятия решения о выборе антибиотика. Подобным образом обстоят дела с антибиотикочувствительностью пиогенного стрептококка, так как этот возбудитель практически не бывает резистентен к амоксициллину/клавуланату. Поэтому результат будет тот же: профессиональная лаборатория даст ответ о 100% чувствительности.

Резистентность к макролидам составляет около 8 %, то есть препараты достаточно эффективны. Хорошо работают и респираторные фторхинолоны.

Примечательно, что хотя тетрациклин и хлорамфеникол не используются для лечения стрептококковых инфекций, показатель резистентности для этих препаратов составляет 47 и 14 %. Это является иллюстрацией концепции «параллельного ущерба», когда антибиотик назначается неправильно при какой-то нозологии и параллельно страдают микроорганизмы, не вовлеченные в конкретный патологический процесс. Кроме того, очень важно не экспериментировать с путями введения антибиотиков, как это делают некоторые врачи в последнее время. Также следует понимать, что проблему антибиотикорезистентности в принципе невозможно будет решить до тех пор, пока будет продолжаться безрецептурная продажа антибиотиков.

Moraxella catarrhalis — третий по частоте возбудитель инфекций дыхательных путей после пневмококков и гемофильной палочки, но в России он встречается реже, практически эксклюзивно в педиатрии, в группе так называемых часто болеющих детей. Moraxella catarrhalis практически в 100 % случаев вырабатывает b-лактамазу, но эта устойчивость легко преодолевается амоксициллином/клавуланатом.

Однозначно можно утверждать, что существует дефицит новых препаратов, кроме того, огромное значение имеет качество препаратов. При выборе лекарственного средства надо руководствоваться адекватными данными о терапевтической эквивалентности и осторожно относиться к препаратам малоизвестных производителей.

Свой доклад профессор Р.С. Козлов завершил словами: «Если есть проблема, значит, есть решение, так как если решения нет, значит, проблемы не существует. Проблема устойчивости у нас есть, эффективное решение также существует. Насколько долго эти решения будут существовать, зависит фактически от нашей тактики использования препаратов и от национальной политики применения антимикробных препаратов».

Подготовил Константин Кремец
Печатается при поддержке ГлаксоСмитКляйн