Газета «Новости медицины и фармации» 7 (361) 2011

Одним из партнеров Конгресса уже традиционно выступила фармацевтическая компания КRКА. Как и в предыдущие годы, на IV Национальном конгрессе компания КRКА представила свои новейшие достижения в лечении сердечно-сосудистых и инфекционных заболеваний. Информацию о препаратах участники могли получить на стендах компании, а также прослушав доклады, в которых были представлены новые данные об эффективности и безопасности представленных компанией лекарственных средств.

Современные подходы к диагностике и лечению хронического панкреатита рассматривались в докладе кандидата медицинских наук, профессора кафед­ры военной терапии Украинской военно-медицинской академии Г.В. Оседло «Хронический панкреатит — что нового в диагностике и лечении». С целью заместительной ферментной терапии хронического панкреатита с экзокринной недостаточностью и болевым синдромом показаны таблетированные ферментные препараты с высоким содержанием протеаз. Таблетированные формы ферментных препаратов действуют по принципу обратной связи и создают высокие концентрации трипсина в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки, что уменьшает синтез холецистокинин-рилизинг-пептида и стимуляцию секреции поджелудочной железой. Это способствует снижению внутрипротоковой гипертензии, что клинически проявляется уменьшением интенсивности болевого синдрома.

Оптимальной лекарственной формой при экзокринной недостаточности поджелудочной железы являются желудочнорастворимые капсулы, содержащие микропеллеты, что обеспечивает перемешивание препарата, обеспечивая максимальный контакт его с химусом и синхронную эвакуацию из желудка. При выборе дозы препарата для заместительной ферментной терапии необходимо учитывать степень снижения экзокринной функции и содержание фекальной эластазы-1.

Препарат Панзинорм компании KRKA выпускается в двух формах: Панзинорм форте 20 000 — в виде таб­леток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (он оптимален для лечения болевой формы хронического панкреатита), и Панзинорм 10 000, который представлен кишечнорастворимыми капсулами (энтеросолю­- бильными микропеллетами), — он является препаратом выбора при экзокринной недостаточности и диспепсии.

Стратегия лечения панкреатита сего­дня выглядит следующим образом: если у пациента имеет место хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью и болевым синдромом, предпочтительным является назначение таблетированных форм препаратов, в частности Панзинорма форте 20 000, если имеет место хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью — Панзинорма 10 000.

Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с болевой формой хронического панкреатита включают, наряду с назначением таблетированных форм ферментных препаратов в высоких дозах, назначение ингибиторов кислотной продукции. Пантопразол (Нольпаза) компании KRKA относится к числу наиболее часто назначаемых препаратов в странах Центральной и Восточной Европы. На фармацевтическом рынке Украины представлены две формы Нольпазы: 20 и 40 мг. Включение Нольпазы в схемы лечения болевых форм хронического панкреатита патогенетически обосновано и способствует купированию болевого синдрома, а также повышению эффективности заместительной ферментной терапии у данной категории пациентов.

В рамках Конгресса широко обсуждались вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактике атеросклероза как ключевой задаче современной кардиологии был посвящен доклад академика АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Г.В. Дзяка. Исследования последних лет показали, что надежды, возлагаемые на высокотехнологичные виды помощи как средства первой линии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, не оправдались. Несмотря на проведение большого количества ангио­пластик, АКШ, выполненных в разных странах, остановить эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний пока не удалось.

В настоящее время общее признание получила иммунно-воспалительная теория развития атеросклероза как реакции на антигены различной природы. В частности, теория R. Ross (1973) предложила новый путь к лечению и пониманию роли гиперхолестеринемии в кардиологии. Главным аспектом данной теории является воспаление, поскольку среди причин разрыва атеросклеротической бляшки ведущую роль играет происходящий в ней воспалительный процесс. Сегодня атеросклероз считают воспалительным заболеванием, индуцированным нарушением метаболизма липидов и гемодинамическим повреждением сосудов. Доказана связь липидных факторов с развитием атеросклероза и его осложнений. Соотношение апоВ/апоА-І по результатам исследования INTERHEART признано наиболее важным предиктором развития острого инфаркта миокарда, поскольку риск возрастает в 3,5 раза.

Впервые роль статинов была продемонстрирована в 1994 году в Скандинавском исследовании симвастатина («4S»). По данным исследования «4S», на 36 % снижается риск коронарных осложнений, на 42 % — коронарная смертность. Применение статинов достоверно снижает риск неблагоприятных последствий атеросклероза и потребность в реваскуляризации. Риск цереброваскулярных осложнений уменьшается на 17 %. В целом, чем раньше начата гиполипидемическая терапия, тем лучше прогноз у пациентов с ИБС высокого риска.

Тему необходимости назначения статинов при мультифокальном атеросклерозе продолжил заведующий отделом атеросклероза и хронической ИБС Нацио­нального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины», доктор медицинских наук, профессор М.И. Лутай. В литературе мультифокальное атеросклеротическое поражение рассматривается как системное воспаление с поражением различных артериальных бассейнов. Наиболее частыми локализациями являются церебральный, коронарный атеросклероз и атеросклероз периферических артерий. В организме человека имеются определенные локусы сосудистого эндотелия, в которых генетически детерминировано легче развивается атеросклеротический процесс. Сегодня одним из ведущих факторов в развитии атеросклероза является shear-стресс, особенно в местах разветвления сосудов, где он снижен, что провоцирует возникновение атеросклеротического поражения именно в этих местах.

Известно о высоком риске тромбоза при атеросклерозе, и поэтому широко назначаются антитромбоцитарные препараты. Однако необходимо также воздействовать на формирование атеросклеротической бляшки, ее стабилизацию и улучшение функции эндотелия.

Сегодня доказана эффективность статинов в первичной профилактике инсультов (исследования HPS и JUPITER), прежде всего ишемических. По данным исследования SPARCL, агрессивная липидоснижающая терапия снижает частоту повторных инсультов. Если суммировать данные, полученные у больных с высоким риском ИБС, то снижение у них ЛПНП на 1 ммоль/л на фоне применения статинов уменьшает риск смерти от ИБС на 20 %, значительно снижается частота фатальных и нефатальных инфарктов миокарда, а также потребность в реваскуляризации.

В докладе доктора медицинских наук, профессора кафедры кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика О.И. Жаринова рассматривались вопросы лечения больных с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Общеизвестно, что сахарный диабет 2-го типа признан эквивалентом ИБС. Степень риска у этих пациентов приравнивается к тем, кто хотя бы раз в жизни перенес коронарное событие. Если у таких пациентов имеется АГ, то независимо от степени повышения АД степень риска возрастает в несколько раз. Обоснование необходимости снижения повышенного уровня АД объясняется прямой корреляцией между повышением АД и степенью поражения почек. Поэтому назначение терапии, направленной на снижение уровня АД, предупреждает прогрессирование одного из наиболее драматичных органных поражений — почечной недостаточности. Показано, что у пациентов с сахарным диабетом контроль уровня АД оказывает более положительное влияние на снижение сердечно-сосудистого риска, нежели контроль гликемии.

В терапии пациентов с сахарным диабетом и АГ в качестве стартовых препаратов назначают ингибиторы АПФ или сартаны, поскольку они оказывают наиболее ощутимое органопротекторное влияние. В исследовании ADVANS оценивали дополнительные возможности коррекции уровня АД у пациентов с сахарным диабетом на фоне назначения фиксированной комбинации периндоприла и индапамида. Дополнительное снижение уровня систолического АД на 6 мм рт.ст., а диастолического — на 2 мм рт.ст. обеспечило достоверное снижение общей смертности на 14 %, частоты сердечно-сосудистых событий — на 18 %, почечных осложнений — на 21 %.

Сегодня мы получили возможность использовать новую фиксированную комбинацию периндоприла и индапамида — препарат Ко-пренесса (КRKA, Словения), который производится в трех дозировках (2 + + 0,625 мг, 4 + 1,25 мг, 8 + 2,5 мг периндоприла и индапамида). Появление качественного европейского генерического препарата всегда является важным шагом, обеспечивающим доступность достижений доказательной медицины для большего количества пациентов.

Современным подходам и возможностям профилактики сердечной недостаточности у кардиоваскулярных пациентов посвящен доклад доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела сердечной недостаточности Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско Л.Г. Воронкова. Как целевую популяцию пациентов в плане предупреждения возникновения клинически манифестированной СН следует рассматривать всех больных с ИБС и артериальной гипертензией (АГ) (в т.ч. сопутствующим сахарным диабетом), независимо от наличия у них систолической дисфункции левого желудочка. Среди основных классов кардиоваскулярных медикаментозных средств наиболее доказанным превентивным влиянием на развитие ХСН в вышеуказанных категориях пациентов обладают ингибиторы АПФ. Исходя из имеющихся на 2011 г. данных доказательной медицины, среди ИАПФ с целью первичной профилактики СН наиболее обоснованным является применение рамиприла и периндоприла. Применение рамиприла у пациентов высокого кардиоваскулярного риска без ХСН в течение почти 5 лет в исследовании HOРE (2000) позволило достоверно снизить риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, в т.ч. СН, на 23 %. По имеющимся данным, рамиприл (на рынке Украины имеется препарат Амприл (KRKA)) способствует выраженному регрессу гипертрофии левого желудочка и подавляет активность АПФ в тканях в значительно большей мере, нежели каптоприл и эналаприл. Из бета-блокаторов назначение карведилола постинфарктным пациентам без клинически явной СН с дисфункцией левого желудочка улучшает их клинический прогноз, снижая риск реинфаркта на 41 %, смертность — на 23 %. Такие дополнительные свойства карведилола (на рынке Украины — Кориол (KRKA)), как альфа-блокирующее и вазодилататорное действие, антиоксидантный и антипролиферативный эффекты, обусловливают его определенные клинические преимущества перед классическими селективными бета-блокаторами.

Препараты компании КRКА были широко представлены в секциях и докладах, посвященных вопросам пульмонологии. На второй день Конгресса доцентом кафедры фтизиатрии и пульмонологии НМАПО им. П.Л. Шупика Л.В. Юдиной был проведен мастер-класс на тему: «Чему отдать преимущество при обострении бронхиальной астмы: гормонам или антибиотикам?» Как известно, инфекционный агент в настоящее время рассматривается как ведущая причина обострений бронхиальной астмы. Поэтому назначение антибактериального препарата рассматривается как способ не только купирования текущего обострения, но и профилактики последующих обострений заболевания. Антибиотиками, рекомендованными при обострении бронхиальной астмы, являются новые макролиды и фторхинолоны. При обострении бронхиальной астмы следует избегать назначения b-лактамов. Назначение макролидов предпочтительно ввиду их антимикробной активности в отношении причинных возбудителей, наличия у них противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств, а также приемлемого профиля безопасности.

В рамках Конгресса впервые за всю историю его проведения состоялась научная дискуссия на тему: «Целесообразность назначения антибактериальных препаратов при остром бронхите». В обсуждении приняли участие доктор медицинских наук, профессор Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины А.Я. Дзюблик, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии НМАПО им. П.Л. Шупика МЗ Украины, кандидат медицинских наук Л.В. Юдина, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней Винницкого государственного медицинского университета Ю.М. Мостовой. Сегодня одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью на амбулаторном этапе является острый бронхит. У многих врачей установление диагноза острого бронхита ассоциируется с назначением антибиотиков. Однако учитывая тот факт, что в 80 % случаев инфекционный процесс в бронхах вызван вирусами, назначение антибиотиков нецелесообразно. Антибиотики при остром бронхите показаны следующим группам пациентов: при доказанном инфицировании Bordetella pertussis (препаратами выбора являются макролиды), при тяжелом состоянии пациента с наличием продуктивного кашля в течение дня, у лиц старше 65 лет при наличии сопутствующих заболеваний в связи с высоким риском развития осложнений, у детей дошкольного возраста, если у них на протяжении одной недели не наступило клинического улучшения.

При назначении антибиотиков с целью лечения острого бронхита длительность симптоматики сокращается на одни сутки. Поэтому наибольшая польза для конкретного пациента может иметь негативные последствия для общества в целом ввиду роста антибиотикорезистентных штаммов патогенов. Ввиду этого сегодня разработана концепция отсроченного назначения антибиотиков: антибиотики следует назначать тогда, когда без них не улучшается симптоматика. Период ожидания эффекта составляет от 3 до 7 дней.

При выборе антибиотика необходимо руководствоваться данными о наиболее частых микробных возбудителях острого бронхита. На сегодняшний день это хламидии и микоплазмы, которые высокочувствительны к макролидам (Фролимид уно). Следует отметить, что макролиды сегодня являются золотым стандартом антимикробной терапии, они входят в перечень отечественных рекомендаций, могут быть использованы в педиатрии, геронтологии.

 Применение препаратов растительного происхождения в комплексной терапии кашля у детей рассматривалось в докладе доктора медицинских наук, заведующего кафедрой педиатрии № 3 НМУ им. акад. А.А. Богомольца профессора Ю.В. Марушко. На сегодняшний день уровень развития современной фармацевтики позволяет выпускать многокомпонентные препараты, содержащие четко дозированное количество действующего вещества, что гарантирует безопасность и эффективность их применения. Широкое применение фитопрепаратов в педиатрической практике связано с их эффективностью, физиологичностью и мягкостью действия, многокомпонентностью и безопасностью. В последние годы интенсивно изучаются свойства растительных препаратов, что позволило получить новые сведения о механизмах их действия. Так, расширились наши представления о препаратах компании KRKA Гербион сироп подорожника и Гербион сироп первоцвета. Известны такие эффекты компонентов препарата Гербион сироп подорожника, как уменьшение раздражения слизистой оболочки дыхательных путей; кроме того, входящий в его состав гликозид аукурбин обладает бактерицидным действием. Помимо этого, в 2009–2010 годах выявлены иммуномодулирующие свойства экстракта подорожника, установлен его мощный антиоксидантный эффект. Гербион сироп первоцвета оказывает выраженное отхаркивающее, умеренное вазодилатирующее и антибактериальное действие, входящие в его состав сапонины обладают сурфактантной активностью. В 2010 году выявлена эффективность в отношении антибиотикорезистентных штаммов патогенов, в том числе и резистентных, в отношении антимикотиков штаммов Candida. Компонент масла чабреца — карвакрол — угнетает экспрессию гена ЦОГ-2, что является сегодня перспективным направлением в создании нового класса противовоспалительных препаратов.

В целом насыщенная трехдневная программа не оставила равнодушным ни одного участника Конгресса. Участники медицинского форума могли не только получить объективную информацию о современных препаратах, медицинских технологиях, методах диагностики, но и принять участие в обсуждении наиболее важных и проблемных, с их точки зрения, вопросов во время семинаров, лекций, мастер-классов, проведенных ведущими специалистами Украины и зарубежья. Междисциплинарный подход к обсуждению существующих проблем, который выделяет этот форум среди других научных мероприятий, повышает его значимость не только для узких специалистов, но и для врачей общей практики, семейных врачей.

Подготовила Галина Бут