Газета «Новости медицины и фармации» 7(211) 2007

Человеку, никогда не страдавшему от мигрени, трудно представить, какое влияние это заболевание оказывает на жизнь больного. Около 65 % лиц, испытывающих мигренозную головную боль, утверждают, что боятся подвести других людей из-за своей болезни. Более половины из них отмечают, что приступы мигрени ухудшают их взаимоотношения с друзьями, супругами и родственниками, и треть — что не контролируют свою жизнь. Огромное негативное влияние мигрень оказывает и на социальную адаптацию человека, его трудоспособность.

Многие десятилетия лечение мигрени было исключительно симптоматическим, и лишь несколько лет назад врачам и пациентам стали доступны специфические антимигренозные препараты, механизм действия которых основан на патогенезе заболевания.

Экскурс в историю

Первые упоминания о головной боли находим в эпосе шумерского народа, жившего в Междуречье более пяти тысяч лет назад. Описание головной боли в шумерских письменах более всего напоминает мигрень, хотя сам термин появился значительно позже. Имеющиеся в то время знания, а скорее их отсутствие, позволяли предположить единственную причину головной боли — влияние злых духов. Поэтому и «лечение» было направлено на изгнание этих духов с помощью различных заговоров, заклинаний, амулетов и обрядов.

Аналогичные «терапевтические» методы практиковали и древние египтяне. На одном из папирусов с медицинскими текстами изображен египтянин, к голове которого лоскутами ткани с именами богов привязана глиняная фигурка крокодила с колосьями злаков в зубах. Похожий способ применяли в странах Востока, где врачи к голове больного привязывали змеиную шкурку, а в Европе для таких целей использовалась только что пойманная жаба.

Наиболее радикальным способом устранения головной боли в древности была трепанация черепа. Наши предки верили, что через отверстия злой дух должен был покинуть организм.

Некоторые способы лечения головной боли, схожей с мигренью, описаны в трудах Гиппократа, Цельса и других известных врачевателей. Подробное описание мигрени и методов ее лечения представлено в трудах греческого врача Аретея Каппадокийского, который дал мигрени очень точное и образное название — гетерокрания (иная голова). Римский врач Гален изменил этот термин, назвав мигрень гемикранией, что отражает одну из основных особенностей заболевания — локализацию головной боли в одной половине головы. Он же впервые предположил, что причина мигрени заключается в патологическом изменении сосудов.

В XIII–XIV веках самыми эффективными способами борьбы с головной болью считались уксус и опиум, которые следовало втирать в кожу головы. В XVIII–XIX столетии мигрень считалась модной среди женщин высших слоев общества, а для ее профилактики рекомендовали носить головные уборы. И действительно, шляпки с вуалью надежно защищали головы изнеженных барышень от яркого солнечного света — одного из важных провоцирующих факторов мигрени.

В XVIII столетии швейцарские врачи выделили клинические формы мигрени: глазную, гемиплегическую, менструальную и др., а также определили ряд факторов, провоцирующих развитие мигрени. Одна из фундаментальных работ, посвященных клиническим критериям данной патологии, написана в 1873 году Эдвардом Ливингом и называлась «О мигренозных головных болях и других сходных заболеваниях».

В XIX столетии голландский врач Говерс предложил лечить мигрень однопроцентным раствором нитроглицерина в спирте (так называемая микстура Говерса). Он же использовал с лечебной целью марихуану и даже кокаин. Русский доктор Александр Кожевников тогда же рекомендовал лечить мигрень аспирином и хинином, а в начале XX столетия стали широко применять нестероидные противовоспалительные средства.

Своеобразная революция в терапии мигрени произошла в 30-х годах прошлого века, когда был синтезирован первый препарат группы эрготаминов. Несмотря на выраженные побочные эффекты, связанные с генерализованным спазмом сосудов, несколько десятилетий эрготамины оставались наиболее эффективными при мигрени. Лишь в 80–90-х годах появились лекарственные средства, которые благодаря своим свойствам практически полностью вытеснили эрготамины из клинической практики» — триптаны. Препараты этой группы не только быстро и эффективно купируют приступ головной боли, но и устраняют сопутствующие неприятные ощущения.

Классификация головной боли

Попытки выделить основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития головной боли привели к созданию более ста классификаций этого синдрома. Согласно наиболее известной международной классификации (Международного общества головной боли, 1988), головная боль разделяется на первичную и вторичную. К первичным формам, кроме мигрени, относятся также головная боль напряжения (эпизодическая и хроническая тензионная боль) и кластерная головная боль (эпизодическая и хроническая). Первичная головная боль отмечается гораздо чаще, чем вторичная (около 90 %), она возникает без какой-либо определенной морфологической или метаболической причины. Однако следует помнить, что частые ее рецидивы могут приводить к структурным повреждениям головного мозга.

Международное общество головной боли предложило следующую классификацию мигрени:

1.1. Мигрень без ауры.

1.2. Мигрень с аурой.

1.2.1. Мигрень с типичной аурой.

1.2.2. Мигрень с пролонгированной аурой.

1.2.3. Семейная гемиплегическая мигрень.

1.2.4. Базилярная мигрень.

1.2.5. Аура без головной боли.

1.2.6. Мигрень с внезапно развивающейся аурой.

1.3. Офтальмоплегическая мигрень.

1.4. Ретинальная мигрень.

1.5. Детские периодические синдромы, которые могут быть предвестниками мигрени или ассоциироваться с ней.

1.5.1. Доброкачественные пароксизмальные вертиго у детей.

1.5.2. Альтернирующая гемиплегия у детей.

1.6. Осложнения мигрени.

1.6.1. Мигренозный статус (серия тяжелых, следующих друг за другом приступов либо один очень тяжелый и продолжительный приступ).

1.6.2. Мигренозный инсульт (наличие очаговых неврологических симптомов, которые имеют «мерцающий» характер).

1.7. Мигренозные расстройства, не вошедшие в перечисленную классификацию.

Эпидемиологические и генетические особенности мигрени

По данным некоторых авторов, распространенность мигрени достигает 20–30 %. Такие показатели приведены в работах, опубликованных в 1970-х годах. Возможно, высокий уровень был связан с неопределенностью диагностических критериев мигрени и несовершенными методами эпидемиологических исследований. Однако результаты проведенных в последние годы исследований, соответствующих всем принципам доказательной медицины, свидетельствуют, что показатель распространенности мигрени был завышен не очень сильно. Так, согласно современным данным, распространенность данной патологии в США составляет 17 % среди женщин и 6 % среди мужчин.

Что касается возрастных особенностей мигрени, то установлено, что пик заболеваемости приходится на наиболее продуктивный период жизни — 25–55 лет, 9 из 10 больных мигренью свой первый приступ переносят до 40 лет. Соотношение мужчин и женщин в среднем составляет 1 : 3–4, однако в некоторые возрастные периоды такая закономерность не прослеживается. Например, в пубертатный период заболеваемость среди мальчиков и девочек практически не различается. Наиболее часто отмечается мигрень без ауры — почти у 80 % пациентов.

Прослеживается достаточно четкая связь между развитием заболевания и генетической предрасположенностью. У лиц с отягощенным семейным анамнезом риск развития мигрени составляет около 70 %, тогда как в контрольной группе — 11 %. Если приступы мигрени отмечались у матери, то заболевание развивается в среднем в 70 % случаев, если у отца — в 30 %. Предполагается, что генетическая предрасположенность к мигрени связана с патологическими изменениями генов, отвечающих за метаболизм моноаминов, в частности серотонина.

Американские ученые определили, что женщины белой расы страдают мигренью значительно чаще, чем афроамериканки и американки азиатского происхождения (соответственно 20,4, 16,2 и 9,2 %), что также свидетельствует о важной роли генетических факторов в развитии мигрени.

Триггерные факторы

Отличительной чертой первичной головной боли, в том числе мигрени, является наличие триггерных факторов:

— гормональные (менструация, овуляция, оральные контрацептивы, гормональная заместительная терапия);

— диетические (сухие красные и шампанские вина, пиво, шоколад, какао, орехи, яйца, пропущенный прием пищи);

— психогенные (стресс, тревога, депрессия);

— связанные со средой (яркий свет, визуальная стимуляция, запахи, метеорологические факторы);

— связанные со сном (недостаток сна, пересыпание);

— медикаментозные (нитроглицерин, гистамин, ранитидин, эстрогены);

— другие (черепно-мозговая травма, физическое напряжение, переутомление, хронические заболевания).

Важно помнить, что приступы мигрени у одного пациента могут вызывать разные триггеры.

Патогенез мигрени

До настоящего времени патогенез мигрени до конца не изучен. Все имеющиеся теории патогенеза заболевания можно разделить на три типа: сосудистые, неврологические (нейрососудистые) и серотонинергические.

К сосудистым относятся следующие теории:

— сосудистая теория Вольфа, согласно которой в основании синдрома лежит резкое сужение внутричерепных сосудов с последующей ишемией мозга и аурой, которые сменяются дилатацией внечерепных сосудов и появлением головной боли;

— теория шунта, предложенная Г. Хейком и объясняющая возникновение головной боли сбросом крови по артериовенозным шунтам, минуя капиллярную сеть, что вызывает ишемию мозга;

— тромбоцитарная теория, авторы которой считают, что причиной мигрени является первичная патология тромбоцитов, а именно выделение нейротрансмиттера 5-гидроокситриптамина, или серотонина, при их агрегации.

Неврологическая (нейрососудистая) группа представлена теорией распространяющейся депрессии и тригеминально-васкулярной.

Наибольшее внимание ученых вызывает серотонинергическая теория патогенеза мигрени. Согласно последним позитронно-эмиссионным исследованиям, во время мигренозного приступа регистрируется повышенная активность дорсальной области околоводопроводного пространства среднего мозга. Этот участок мозга содержит серотонин-, эндорфин-, норадреналин- и ГАМКергические системы. Дисфункция этого нейрофизиологического комплекса скорее всего и является пусковым фактором мигрени. Так, резкое высвобождение серотонина сопровождается вазоконстрикцией, что клинически проявляется продромальным периодом. В дальнейшем происходит быстрый метаболизм этого амина с последующим выведением продуктов распада из крови. Снижение концентрации серотонина сопровождается длительной вазодилатацией, что приводит к развитию приступа головной боли. Весь спектр эффектов серотонина реализуется посредством влияния на несколько видов 5-НТ-рецепторов, расположенных в кровеносных сосудах головного мозга и других частях тела. К мигрени имеют отношение рецепторы 5-НТ1, 5-НТ2, 5-НТЗ. Рецепторы 5-НТ1 относятся к ингибирующим и делятся на несколько видов: 5-НТ1А, 5-НТ1В, 5-HT1D, 5-НТ1Е. 5-НТ2В являются постсинаптическими рецепторами кровеносных сосудов. Ими богаты интракраниальные сосуды и, в значительно меньшей степени, коронарные артерии. Рецепторы 5-HT1D являются пресинаптическими в окончаниях тройничного нерва, их стимуляция вызывает уменьшение выброса вазоактивных полипептидов и снижение степени нейрогенного воспаления. Стимуляция рецепторов 5-НТЗ, которые находятся преимущественно в нижних отделах ствола головного мозга, обусловливает возникновение тошноты и рвоты во время приступа мигрени. Большинство препаратов, применяемых при острой мигрени, представляют собой 5-HT1B/5-HT1D-агонисты.

Диагностические критерии мигрени

Лечение при мигрени принципиально отличается от ведения пациентов с другими формами головной боли, поэтому знание ее диагностических критериев — не простая формальность. Диагноз «мигрень» основывается на информации о характере приступа, идентификации вероятных триггеров, клинической симптоматике и данных анамнеза.

Диагноз «мигрень без ауры» возможен при наличии в анамнезе не менее 5 приступов, соответствующих следующим критериям:

— длительность приступа от 4 до 72 часов (без лечения или при его неэффективности);

— определенные характеристики головной боли: односторонняя локализация, пульсирующий характер, умеренная или выраженная интенсивность, усиление при физических нагрузках (необходимо наличие как минимум двух характеристик);

— приступ головной боли сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота, фото- и фонофобия, повышенная чувствительность к запахам;

— анализ анамнеза, физикальное и неврологическое обследование не выявляют органических или системных метаболических нарушений, которые могут быть причиной вторичной головной боли, или предполагаемое заболевание не подтверждается соответствующими дополнительными исследованиями; даже если у больного имеются такие заболевания, приступы мигрени впервые возникли вне тесной временной связи с ними.

Мигрень с аурой имеет место, если не менее двух приступов соответствуют следующим критериям:

— наличие минимум трех из четырех условий: один или более полностью обратимых симптомов ауры, указывающих на фокальную дисфункцию коры или ствола мозга; минимум один симптом ауры, развивающийся постепенно более чем за 4 минуты, или два и более симптомов, развивающихся одновременно; никакие симптомы ауры не продолжаются более 60 минут; длительность «светлого» промежутка между аурой и головной болью не превышает 60 минут, головная боль может возникать перед или одновременно с аурой;

— изучение анамнеза, физикальное и неврологическое обследование не выявляют органических или системных метаболических нарушений, которые могут быть причиной вторичной головной боли, или предполагаемое заболевание не подтверждается соответствующими дополнительными исследованиями; даже если у больного имеются такие заболевания, приступы мигрени впервые возникли вне тесной временной связи с ними.

Классический приступ мигрени состоит из четырех фаз, которые незаметно переходят одна в другую: продрома, аура, головная боль (на фоне которой отмечаются ассоциированные симптомы) и восстановительная фаза.

Следует помнить, что у части больных могут отсутствовать некоторые фазы приступа. Продрома отмечается у 50 % пациентов и характеризуется постепенным развитием (в течение от нескольких часов до суток). Она включает явления обостренного или сниженного восприятия, раздражительность, возбуждение, гиперактивность или депрессию, затруднения речи, снижение работоспособности и т.д.

Распознать ауру, которая возникает только у 20 % больных, легче. Для нее наиболее характерны фотопсии (почти у 75 %), онемение или покалывание в руках, дисфазии. Фаза ауры наступает обычно за 60 или менее минут до появления головной боли и длится 5–60 минут

Приблизительно в 60 % случаев головная боль при мигрени имеет одностороннюю или преимущественно одностороннюю локализацию (чаще всего — в височной или надбровной области). И все же следует помнить, что двусторонняя головная боль, изменение локализации боли во время приступа или в течение разных приступов еще не исключает диагноза мигрени.

Восстановительный период, длящийся до 24 часов, может протекать по-разному: в виде глубокого сна, состояния эйфории или крайней усталости. Важнейшей характеристикой мигрени является ее пароксизмальный характер — четко определяемые приступы сменяются периодами отсутствия головной боли.

Принципы и алгоритм ведения пациентов с мигренью

Тактика лечения мигрени соответствует требованиям времени: препараты должны быть эффективными, безопасными, удобными в применении. Лекарственные средства, эффективность которых при мигрени доказана, делятся на три группы: 5-НТ1 агонисты (суматриптан, золмитриптан), антагонисты допамина (аминазин, метоклопрамид, домперидон, дроперидол) и ингибиторы простагландинов (нестероидные противовоспалительные средства).

Антидопаминергические средства важны при мигрени с тошнотой и рвотой. Являясь прокинетиками (метоклопрамид, домперидон), они не только устраняют указные симптомы, но и способствуют лучшей абсорбции лекарственных препаратов. Нестероидные противовоспалительные средства можно применять в случае приступа мигрени легкой и средней степени тяжести. Их механизм действия не специфичен, связан с угнетением активности ЦОГ-2.

В последнее время большее внимание уделяется безопасности нестероидных противовоспалительных средств и профилактике обусловленных их приемом побочных эффектов. Поэтому для устранения головной боли лучше применять селективные ингибиторы ЦОГ-2 — нимесулид (например, ремесулид), мелоксикам (в частности, ревмоксикам). В случае применения неселективных нестероидных противовоспалительных средств вероятность возникновения гастропатий, гепатотоксичности, коагулопатий возрастает.

5-НТ1-агонисты также принято разделять на селективные (влияющие исключительно на 5-НТ1-рецепторы) и неселективные (с аффинитетом к другим рецепторам, например допаминовым). К последним относятся эрготамин и дигидроэрготамин. Терапия этими препаратами сопровождается целым рядом побочных эффектов (усиление тошноты и рвоты, парестезии, загрудинная боль и др.). С появлением более современных антимигренозных средств эти препараты постепенно теряют свою актуальность.

Триптаны, пользующиеся заслуженной популярностью врачей и пациентов во всем мире, являются селективными 5-НТ1 агонистами. Быстрое наступление эффекта, хорошая биодоступность и высокая клиническая эффективность этих лекарственных средств сделали их незаменимыми в лечении мигрени. Первым препаратом этой группы, внедренным в клиническую практику, был суматриптан.

В 1997 году на фармацевтическом рынке появился новый препарат группы триптанов — золмитриптан (в Украине выпускается под названием Золмигрен). Благодаря липофильности золмитриптан способен проникать через гематоэнцефалический барьер. Оказывая центральное действие на ствол головного мозга, золмитриптан ингибирует проведение болевых импульсов. Периферическое влияние золмитриптана заключается в блокировании нейрогенного воспаления, вазоконстрикции, угнетении деполяризации окончаний тройничного нерва в сосудистой стенке с последующим уменьшением болевой афферентации. Таким образом, действуя на афферентные и эфферентные волокна тройничного нерва, золмитриптан обеспечивает оптимальный лечебный эффект при мигрени.

Золмитриптан быстро всасывается при приеме внутрь и имеет большую биодоступность (40 %) и меньшую эффективную терапевтическую дозу (2,5 мг), чем суматриптан (14 % и 100 мг соответственно). Золмитриптан применяют при различных видах мигрени, в том числе менструальнозависимой и мигрени «пробуждения», при которых достаточно часто отмечают резистентность к традиционной терапии. Обычно препарат применяют в начале приступа мигрени, но он эффективен и при отсроченном приеме, когда головная боль длится 4 и более часов.

Оптимальная доза золмитриптана, которая обеспечивает выраженный клинический эффект при минимальном риске развития побочных явлений, составляет 2,5–5 мг. Препарат совместим с другими антимигренозными средствами. При неполном купировании мигренозного приступа повторный прием золмитриптана в основном способствует исчезновению симптомов.

Профилактика мигрени

Профилактическая фармакотерапия показана пациентам, у которых отмечается два или более приступов мигрени в месяц, вызывающих потерю дееспособности на три и более дней; при наличии противопоказаний или полной неэффективности симптоматических средств; если абортивные медикаменты применяются более двух раз в неделю; при гемиплегической мигрени; в случае приступов, вызывающих глубокую дезорганизацию или преходящие неврологические расстройства.

Профилактическое лечение должно длиться в среднем 2–6 мес. Основной задачей профилактической терапии является снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности, повышение чувствительности к абортивной терапии и в целом улучшение качества жизни пациентов. Задача излечения от мигрени является неправомочной в силу наследственной природы заболевания.

В качестве немедикаментозных методов используют диету с ограничением продуктов, содержащих тирамин; гимнастику с акцентом на шейном отделе позвоночника; массаж воротниковой зоны; водные процедуры; иглорефлексотерапию; постизометрическую релаксацию.

Медикаментозное профилактическое лечение индивидуально подбирают каждому пациенту с учетом провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний, эмоционально-личностных особенностей. Используют β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, антагонисты серотонина (метисергид, ципрогептадин).

У пациентов старшего возраста хорошие результаты дает назначение ноотропных препаратов (пиритинол и др.), в случае аллергии рекомендуются антигистаминные средства. Наличие мышечно-тонического или миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса на «излюбленной» стороне боли обусловливает необходимость назначения миорелаксантов (тизанидин, толперизон), так как активация триггера может провоцировать типичный мигренозный приступ.

Наиболее эффективной профилактикой мигренозной цефалгии является сочетание нелекарственных и лекарственных методов лечения. Эффективное и безопасное купирование мигренозных атак в сочетании с профилактической терапией у пациентов с частыми приступами позволяет в значительной степени улучшить качество их жизни.

Материал предоставлен компанией «Фармак»