Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (366) 2011 (тематический номер)

В последних числах марта 2011 года в городе Виннице прошла традиционная весенняя терапевтическая конференция, которая была организована кафедрой пропедевтики внутренних болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова и ее заведующим — профессором Юрием Михайловичем Мостовым.

Ряд докладов, прозвучавших в рамках научной программы конференции, был посвящен одному из самых актуальных в настоящее время заболеваний — бронхиальной астме.

В докладе «Диагностическая трактовка понятия бронхиальной астмы. Уровни контроля над заболеванием» член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Алексеевна Перцева рассказала о современных представлениях о проблеме бронхиальной астмы и об особенностях ее лечения с позиции контроля над заболеванием.

Бремя бронхиальной астмы очень существенно, и, к сожалению, количество пациентов растет - в мире их более 300 миллионов. Заболевание является наиболее распространенным у детей. В Украине распространенность составляет 0,5 % и оценивается на основании обращаемости. В нашей стране заболевание классифицируют, основываясь на степени его тяжести и уровне контроля.

Речь также шла о новых фенотипах заболевания. В настоящее время, помимо прочих, выделяют тяжелую астму, астму с развитием различных типов воспаления (нейтрофильный, эозинофильный и пауцигранулоцитарный типы) и астму у пожилых (астма второй половины жизни). Особый клинический фенотип «тяжелая астма» встречается у 20 % пациентов. Выделение такого фенотипа, как астма второй половины жизни, в значительной мере связано с тенденцией к увеличению возраста населения. Рост заболеваемости астмой в возрасте 65-75 лет, на что ранее не обращали внимания, и увеличение числа пациентов в возрасте старше 65 лет, которые умирают от бронхиальной астмы, - причины, послужившие основанием для выделения такого фенотипа.

Таким образом, бронхиальная астма характеризуется комплексом различных фенотипов, среди которых заслуживают внимания некоторые новые фенотипы, а именно: тяжелая астма и астма второй половины жизни.

Астма у молодых - проблема «старомодная». Во-первых, у молодых имеется тенденция к снижению смертности, и это прежде всего обусловлено использованием современных препаратов, к которым относятся ингаляционные кортикостероиды в комбинации с (32-агонистами пролонгированного действия, во-вторых, проводятся своевременная диагностика и достаточное лечение. Что касается пожилых, то основной проблемой является высокая смертность, гиподиагностика и недостаточное лечение, прежде всего упомянутой комбинацией кортикостероидов и (32-агонистов. Кроме этого, особенности течения бронхиальной астмы в пожилом возрасте связаны также с возрастным снижением функции легких и в некоторых случаях - с сочетанием с хроническим обструктивным заболеванием легких.

Каковы же основные факторы, которые должны подлежать оценке? Это прежде всего состояние дыхательных путей (по таким показателям, как объем форсированного выдоха за 1 секунду, пиковая скорость выдоха и форсированная жизненная емкость легких), активность воспаления, оценка объема терапии для лечения обострений заболевания, модификация факторов риска.

Очень интересным направлением, которое в настоящее время разрабатывается, является определение клинических фенотипов воспаления дыхательных путей; на сегодня их выделяют три - нейтрофильный, эозинофильный и пауцигранулоцитарный.

Альфой и омегой патогенеза БА является гиперреактивность дыхательных путей, воспаление и повышенный кашлевой рефлекс; также могут иметь значение и внелегочные факторы. Гиперреактивность бронхов является ведущим механизмом патогенеза бронхиальной астмы. Стоит подчеркнуть, что при длительном использовании ингаляционных кортикостероидов и b2-агонистов можно добиться существенного уменьшения гиперреактивности.

В последние годы закрепилось понятие «контролируемая бронхиальная астма», при которой объем терапии регулярно пересматривается в зависимости от степени контроля. Критериями контроля являются: наличие дневных симптомов не более 2 раз в неделю, отсутствие ограничения активности, отсутствие ночных симптомов, необходимость в применении скоропомощных препаратов менее 2 раз в неделю, нормальная утренняя пиковая скорость выдоха и отсутствие обострений. Стоит отметить, что почти 50 % пациентов считают, что у них хороший уровень контроля. На самом деле уровня хорошего контроля они не достигают. Фактически на сегодняшний день вся терапия бронхиальной астмы построена на достижении  контроля.

Профессор Перцева отметила, что «в нашей стране сохраняется классификация, основанная на степени тяжести, что связано с оценкой трудоспособности; в Европе же основным критерием для классификации и оценки эффективности лечения является степень контроля». Согласно Приказу № 128 «Об утверждении клинических протоколов оказания медицинской помощи по специальности «Пульмонология», следует применять классификацию, основанную на степени тяжести и степени контроля заболевания.

Профессор Перцева отметила, что классификация, основанная только на тяжести течения, плохо отражает возможности патогенетического лечения, поэтому в Украине в настоящее время используется двойная классификация — по степени тяжести и по уровню контроля.

В завершение речь шла о единственной в своем роде в Украине социальной инициативе компании «ГлаксоСмитКляйн» — «Оранж Кард», целью которой является улучшение качества жизни пациентов с астмой. Сегодня это широкомасштабный проект, который предлагает большому числу пациентов современный эффективный препарат Серетид по доступной цене, что позволяет сделать лечение астмы более качественным. Пациент на приеме у врача получает карточку, которую он использует в аптеке при покупке препарата. Это особенно актуально для незащищенных слоев населения.

В докладе «Стратегии терапии бронхиальной астмы с точки зрения достижения контроля» кандидат медицинских наук Сергей Сергеевич Симонов (кафедра фтизиатрии и пульмонологии НМАПО им. П.Л. Шупика) рассказывал о современных подходах к лечению этого распространенного заболевания. Неоднократно подчеркивалось, что лечение бронхиальной астмы — это процесс длительный. И хотя пациенты часто хотят думать лишь о «курсе лечения», врачи, назначая терапию, говорят о длительным лечении, но обычно понимают, что в большинстве случаев речь идет о пожизненной терапии.

На сегодняшний день основной целью лечения бронхиальной астмы является достижение контроля. Первым шагом в этом процессе является оценка контроля, в последующем же объем терапии регулярно пересматривается в зависимости от достижения контроля. К сожалению, достичь контроля у всех больных бронхиальной астмой не удается, однако, по данным крупных исследований, у 70 % пациентов удается достичь полного или частичного контроля заболевания.

Что касается критериев контроля, то стоит отметить, что во многих ранних исследованиях для оценки эффективности терапии применяли один или несколько показателей; но лишь только оценка всех показателей в комплексе позволяет говорить о степени контроля бронхиальной астмы.

В мире на сегодняшний день существует несколько подходов к терапии БА. Первый из них состоит в регулярной терапии при условии тщательного подбора доз (шаг вверх или шаг вниз допустим только с трехмесячным интервалом, с тем чтобы дать лекарству в полной мере проявить свой эффект). Эффект от применения ингаляционных кортикостероидов развивается не сразу, поэтому на сегодняшний день считается, что для того, чтобы пациент почувствовал достижение максимальной степени контроля на фоне лечения данной дозой, необходимо минимум 3 месяца. Таким образом, если врач сочтет, что для принятия решения необходимо 4–5 месяцев, то это ни в коем случае не является отступлением. Вторая стратегия — это базисная и симптоматическая терапия с использованием одного ингалятора. Использование относительно низких доз ДДБА/ИКС как базисной терапии основано на дополнительных эффектах ДДБА/ИКС как средства для купирования симптомов.

Согласно исследованию GOAL, полный контроль означает отсутствие всех симптомов, отсутствие ситуаций, в которых бы требовалось применение ингаляционных b2-агонистов для купирования остро развившегося приступа или вызова скорой помощи, а также отсутствие ночных пробуждений, обострений и побочных эффектов, заставляющих изменить терапию. Хороший контроль означает наличие дневных симптомов 2 и менее раза в неделю, применение b2-агонистов для купирования острых приступов 2 и менее раза в неделю; а в остальном критерии аналогичны таковым при полном контроле. Кроме того, как при хорошем, так и при полном контроле пиковая скорость выдоха, оцениваемая по утрам ежедневно, должна превышать 80 %.

Начинать терапию можно с низких доз кортикостероидов или сразу с комбинированной терапии. Согласно данным исследования GOAL, контроль достигается значительно быстрее и у большего числа пациентов при использовании комбинированной терапии (по сравнению с монотерапией ИГКС в той же дозе). На фоне терапии комбинированным препаратом (Серетид) 32 % пациентов достигли полного контроля уже в начальную фазу подбора дозы. Что примечательно, еще 12 % (всего 44 %) достигли полного контроля при длительном лечении максимальными дозами. Хорошего контроля уже в фазу подбора дозы достигли 69 % пациентов, принимавших Серетид. Еще 6 % (75 %) достигли хорошего контроля при длительном лечении максимальными дозами. Таким образом, комбинированная терапия оказалась более эффективной у всех пациентов: она позволяла достигнуть контроля у большинства больных раньше, со значительным улучшением качества жизни и без увеличения частоты побочных эффектов.

Согласно результатам 52-недельного рандомизированного двойного слепого исследования, у пациентов, получавших терапию будесонидом/формотеролом в одном ингаляторе в режиме базисной и поддерживающей терапии, содержание эозинофилов в мокроте и биоптатах статистически значимо снизилось на фоне комбинированной терапии в фиксированных дозах, в то время как на фоне применения стратегии одного ингалятора отмечалась статистически незначимая тенденция к возрастанию количества эозинофилов в мокроте и статистически значимое возрастание количества эозинофилов в биоптатах. Это может свидетельствовать об отсутствии контроля над воспалением в дыхательных путях при применении данной стратегии.

Гиперреактивность бронхов считается патогномоничным признаком астмы. Многие исследователи до последнего времени считали: нет бронхиальной гиперреактивности — нет астмы. Было показано, что на фоне длительной терапии Серетидом отмечается значительное улучшение или исчезновение (у 1/3 больных при длительной терапии в течение 3 лет) показателей бронхиальной гиперреактивности.

На фоне противовоспалительной ингаляционной терапии симптомы исчезают в определенной последовательности. В течение дней исчезают ночные симптомы, затем в течение недель нормализуется объем форсированного выдоха, в течение месяцев — утренняя пиковая скорость выдоха, а с течением лет исчезает потребность в применении короткодействующих b2-агонист и уменьшается бронхиальная гиперреактивность.

Таким образом, для отдельного пациента преждевременное сокращение или прекращение терапии означает неудачу в достижении наилучшего уровня конт­роля и, как следствие, ухудшение качества его жизни, увеличение риска развития обострений бронхиальной астмы.

«Почему отсутствует контроль при бронхиальной астме?» — так назывался доклад доцента кафедры торакальной хирургии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, кандидата медицинских наук, врача высшей категории Юдиной Людмилы Владимировны.

Неоднократно упоминалось, что целью лечения бронхиальной астмы является контроль заболевания и поддержание этого контроля. Полный контроль фактически является «астмой без астмы» и подобен таковому, когда гипертоник принимает гипотензивные препараты и имеет нормальное давление или пациент с диабетом — нормальный уровень сахара на фоне адекватной терапии. На сегодняшний день доказано, что наиболее адекватной терапией для достижения контроля у больных с персистирующей астмой является комбинация ингаляционного кортикостероида и b2-агониста длительного действия. Причем достигается это именно благодаря длительному приему этих препаратов.

Астма является вариабельным заболеванием, периодические обострения которого могут требовать применения препаратов для быстрого купирования приступа. И только на фоне длительной базисной терапии, чаще всего именно комбинацией 2 препаратов (ингаляционный кортикостероид + b2-агонист), астма может быть контролируемой, иными словами, не будет скачков плохого/хорошего состояния. Об этом говорится в рекомендациях GINA 2006 и 2010 гг.: состояние контроля достигается лишь благодаря длительному и постоянному лечению пациентов.

Согласно исследованию 2008 года, 57 % пациентов, получающих лечение в европейских странах, не достигают контроля. То есть у большинства пациентов астма остается неконтролируемой, а приверженность к терапии недостаточной. Плохой контроль астмы очень беспокоит пульмонологов всего мира. Была создана международная инициатива, призванная ответить на вопрос, почему же не достигают контроля пациенты, которые вроде бы получают правильное лечение.

Стоит обсудить и некоторые неоднозначные моменты GINA. Согласно рекомендациям GINA, базисную терапию следует начинать с назначения малых доз кортикостероидов. Если лечение не помогает в течение 3–4 месяцев, то предлагается перейти на следующую ступень — к малым дозам ингаляционного кортикостероида добавить b2-агонист длительного действия и продолжать такое лечение еще в течение 3–4 месяцев. При его недостаточной эффективности следует дозу ингаляционного кортикостероида увеличить до средней. Однако процесс подбора терапии достаточно длительный — он может занимать полгода или более. В такой ситуации пациенты могут перестать принимать назначенный препарат и перейти на скоропомощный препарат, который они принимали ранее. В результате может развиться обострение заболевания, требующее лечения в стационаре. Клинический опыт автора доклада свидетельствует о том, что стартовое назначение комбинированной терапии в адекватных дозах позволяет значительно быстрее достигнуть контроля над заболеванием, повысить приверженность пациентов к проводимой терапии и предупредить формирование необратимых изменений в бронхах.

Итак, факторы, которые препятствуют достижению контроля астмы и зависят от врача: неадекватная оценка контроля, назначение недостаточной противовоспалительной терапии, низкий уровень ожидания («что-то назначили — и хватит»), несоблюдение существующих национальных и международных рекомендаций. Несомненно, нужны образовательные программы, и такие программы для терапевтов проводятся в Украине — уже более 6 тысяч терапевтов вовлечены в этот процесс. Семинары проводятся в 24 областях страны.

Факторы, препятствующие достижению контроля со стороны пациента, включают: недостаточный уровень знаний о своем заболевании, неадекватную оценку собственного состояния, низкий уровень ожидания от лечения и приверженность к назначениям, неправильную технику ингаляции и нежелание поддерживать постоянную терапию.

Пациенты часто спрашивают, можно ли обойтись без гормонов. Необходимо понимать, что именно ингаляционные кортикостероиды позволяют достичь контроля бронхиальной астмы. И последний момент — это поиск сопутствующей патологии, такой как апноэ во сне, хронические инфекции, риниты и др. Так, у 90 % пациентов с легкой и среднетяжелой астмой и почти у всех пациентов с тяжелой астмой имеются аномалии придаточных пазух носа. Наличие хронического риносинусита связывают с тяжелым течением заболевания. Резистентность к ИГКС у курящих астматиков может быть причиной недостаточного контроля, так как у них преобладает нейтрофильный тип воспаления. Более того, курение приводит к уменьшению противовоспалительной активности ИГКС. Актуальным сегодня является изучение влияния сопутствующих заболеваний на течение бронхиальной астмы и понимание механизмов этого воздействия. Завершая свой доклад, доцент Юдина отметила, что «бронхообструкция — это не приговор и адекватная терапия астмы позволяет достичь хорошего контроля заболевания, то есть минимальной выраженности проявлений астмы более чем у 70 % пациентов». 

Подготовил  Константин КРЕМЕЦ

Опубликовано при поддержке  компании «ГлаксоСмитКляйн»