Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (366) 2011 (тематический номер)

Самым сложным, что приходит или (у некоторых) не приходит с опытом, является умение опросить больного. Ведь аллергические заболевания (АЗ) включают немногочисленные синдромы, среди которых удушье (или его эквиваленты), хроническая заложенность носа, зудящие высыпания и оте­ки кожи, а также анафилактический шок. Каждый из этих синдромов может иметь и неаллергическое происхождение, что в подавляющем большинстве случаев выясняется при умелом углубленном опросе. Именно опрос служит отправной точкой для дальнейших исследований. В аллергологии это — в большинстве случаев постановка кожных проб (естественно, мы говорим о заболеваниях, в основе которых лежат аллергические реакции первого типа), после чего представление о диагнозе уже будет составлено.

Казалось бы, нет ничего проще постановки кожных проб с аллергенами. Тем не менее мой опыт убеждает в обратном: нашего врача легче обучить высокотехнологичным процедурам, нежели простым. Приведу самый простой пример: много ли вы видели врачей, которые умеют не только провести аускультацию легких, но и извлечь из этого существенную информацию? Я — нет, хотя навыки аускультации будущие врачи начинают получать уже с 3-го курса медвуза.

Еще хуже ситуация с более простым методом — постановкой кожных проб. Во-первых, в странах, ранее входивших в состав СССР, были распространены скарификационная и внутрикожная пробы. И вот на протяжении 20 лет независимости Украины (практически столько я и мои квалифицированные коллеги пытаемся внедрить тест уколом, или прик-тест) эти тесты продолжают оставаться главными для подавляющего большинства как аллергологов, так и врачей всех остальных специальностей, а точнее медицинских сестер, работающих под их руководством.

На рис. 1 показано, как произвольно варьируют постановку скарификационых кожных проб в разных аллергологических кабинетах страны.

В табл. 1 приведены сведения о количестве закупленных наборов ланцетов для постановки прик-теста (200 ланцетов, которых хватает максимум на 8–10 больных) в разных регионах Украины (курсивом отмечены худшие в этом плане регионы).

Путем анализа большого количества литературы (включая материалы о строении и свойствах кожи человека), изучения мирового опыта мы пришли к выводу, что лучшим тестом для изучения гиперчувствительности немедленного типа является тест уколом, или прик-тест. Он является наболее технологичным, унифицированным среди всех кожных проб, практически исключает неспецифические реакции за счет раздражения кожи, реакции ее сосудов. Его преимущества перед прочими кожными пробами следующие:

— безопасность;

— большая специфичность;

— высокая технологичность;

— полная унифицированность;

— минимальная травматичность, эстетичность;

— минимальная опасность анафилактических реакций;

— меньший (на 30–40 %) расход аллергена.

Благодаря этим и другим свойствам тест уколом является наиболее используемым методом кожного аллергологического тестирования в мире.

Более 4 лет (добрая половина ушла на бюрократические процедуры, которые помог прекратить только акад. Д.И. Заболотный) мы работали над созданием собственного оригинального пластикового ланцета для прик-теста, и он таки был зарегистрирован в Украине. Позже вместе с В.Б. Русановой (1999) мы показали, что дополнительное проворачивание (ротация) эксцентрично расположенного копья ланцета на 180 градусов в обе стороны способствует лучшему проникновению АГ в кожу и значительно повышает информативность теста — ротационный тест уколом. В работах того времени мы показали, что такая методика тестирования приближает его по информативности к скарификационному тесту, к которому многие так привержены, невзирая на его многочисленные недостатки.

Позже последовал ряд работ и изобретений по кожному тестированию ланцетами с предварительно внесенным в их колпачок аллергеном. Такого до сих пор нет нигде в мире, и это не просто изобретение ради чистой науки. Это было сделано с далеко идущей целью — создать наборы: 1) для скрининга аллергических заболеваний, которые можно использовать в «полевых условиях», т.е. вне аллергологического кабинета; 2) кожной диагностики лекарственной аллергии. Поясним.

Необходимость проводить кожное аллергологическое тестирование не только там в Украине, где работают аллергологи (областные и крупные городские больницы), была всегда, ибо аллергией люди сирадают везде. По­этому и было совместно с Центром АЗ верхних дыхательных путей и уха при Институте отоларингологии НАМНУ (директор — акад. Д.И. Заболотный) предпринято обучение врачей периферийных учреждений скринингу АЗ (обучено около 500 врачей из 15 областей Украины). Рассчитывали, что, поскольку далеко не каждый пациент с признаками аллергии сможет и захочет приехать в областной центр, это вполне реально сделать на уровне района и даже села. Однако, к сожалению, технология не прижилась (табл. 2), хотя для нашего небогатого здравоохранения и населения это — очень рациональный и экономный подход. Да и все 300 аллергологов в Украине явно не справляются с примерно 10 млн больных АЗ, которые, по расчетам, есть в Украине (скрининг в Украине применяется с 2003 года, однако стабильная форма наборов для обследования 1 больного внедрена в 2007 году).

Как видно из табл. 2, идея скрининга в Украине угасает. Сейчас, как известно, в Украине развивается институт семейного врача, и кто, если не семейный врач, должен был бы уметь опросить пациента (а аллергией страдает каждый 4–5-й обратившийся к нему), а медсестра под его руководством произвела бы скрининговое тестирование со смесями наиболее распространенных в Украине аллергенов (7 кожных проб). И прямо тут, используя полученные им в вузе навыки опроса, осмотра, аускультации, простейшей риноскопии, офтальмоскопии, пикфлоуметрии, можно было бы с высокой степенью достоверности не только поставить диагноз аллергического риноконъюнктивита, бронхиальной астмы, но и приблизительно выявить их этиологическую причину! Да, в дальнейшем этот пациент должен побывать у аллерголога, где уточнят спектр «виновных» аллергенов, вид ринита, конъюнктивита, вариант астмы и пр. Однако это будет касаться, по нашим наблюдениям, только 1 из 6–10 обратившихся, поскольку большинство обращающихся к врачу по поводу аллергии имеют сходные с АЗ заболевания, которые грамотному семейному врачу, да еще и с возможностью этиологической верификации, несложно отличить от, скажем, инфекционного, вазомоторного, полипозного ринита, бронхита, хронического обструктивного заболевания легких и пр. То есть при таком подходе очень дешевый отечественный набор для скрининга АЗ многократно окупится. А если еще и учесть, что создается возможность для раннего выявления АЗ (сегодня в лучшем случае своевременно выявляется только 10 % больных с АЗ), т.е. существенно улучшается клиническая перспектива больных, — это ли не то, к чему мы постоянно стремимся? Немаловажно и то, что внедрение скрининга в Украине в год, по расчетам, может принести до 100 млн грн предотвращенного экономического ущерба.

Таким образом, как видно из вышеприведенного, кожные пробы как инструмент аллергологической диагностики имеют немаловажное значение.

Второй аспект, о котором мы говорили выше, — это выявление с помощью кожных проб сенсибилизации к лекарствам, т.е. ранняя диагностика лекарственной аллергии (ЛА). О важности этой проблемы мы многократно писали, указывая, что от 1 до 2 % населения Украины сенсибилизированы к лекарствам, а расчетное число умерших вследствие анафилактического шока многократно превышает официальные данные.

Нами был создан отечественный набор для кожной диагностики ЛА, которая, увы, с момента открытия П. Эрлихом этого метода диагностики побочного действия сальварсановых препаратов остается пусть и весьма критикуемым, однако в большинстве случаев единственным реально доступным методом диагностики ЛА. Причем это справедливо не только для Украины, но и для любой другой страны.

Мы не будем вдаваться в детали этого набора, хотя есть много нюансов в растворах, которые входят в него, и остановимся опять-таки на сугубо кожном тестировании. В этот набор включен второй вариант созданного нами пластикового ланцета для прик-теста с 5 иголками на копье, который отличается от первого варианта ланцета со смещенной одной иглой элементарной простотой тестирования — только укол кожи через каплю.

Мы пытались предварительно вводить в ланцеты растворы наиболее распространенных лекарств (конструкция этого ланцета более удобна для подобного тестирования), однако пока нам не удалось создать подобные стабильные растворы. Да и зарегистрировать такие ланцеты, насколько мы понимаем, в Украине будет вряд ли возможно. Мы исключили альбумин из разводящей жидкости для лекарств, опасаясь подозрений в возможности переноса гепатитов и ВИЧ-инфекции. То есть смысл использования этих наборов, коротко говоря, в следующем:

— растворение лекарственных препаратов стабильным, нейтральным для кожи буферным раствором, который никогда не даст ложноположительных или ложноотрицательных реакций, как это нередко бывает при распространенных в наших лечебных учреждениях манипуляциях с нестабильным физиологическим раствором и т.п.;

— проведение параллельно с раствором лекарственного препарата положительной (с гистамином) и отрицательной (с растворителем) кожной пробы — практически никто этого не делает, чем нарушаются основные постулаты классического кожного тестирования;

— наличие удобных ланцетов для прик-теста — в наших учреждениях, как указывалось, обычно проводится или скарификационный, или внутрикожный тест с растворами лекарственных препаратов.

Мы неоднократно указывали, что существующая стихийная практика кожного тестирования с лекарствами в Украине неверна, неинформативна и небезопасна. Применение нашего набора и методологии повышает информативность кожного тестирования многократно, хотя и не избавляет его от многочисленных недостатков. Однако такое тестирование применяется во всем мире, имеет «свою нишу» и должно или делаться правильно, или не делаться вовсе. К сожалению, неграмотное и небезопасное тестирование в Украине процветает вопреки даже приказу МЗ и АМН № 127/18 от 02.04.2002 г., о чем свидетельствует минимальное использование в регионах наших наборов (табл. 3).

Одним набором, если он используется в отделении, кабинете (т.е. на потоке больных), можно обследовать до 50–60 больных, при этом себестоимость обследования 1 чел. — около 2,5 грн. Понятно, что хотя бы один такой набор в неделю должен приобретаться для каждого стационарного или поликлинического отделения. Отсюда можно сделать вывод об использовании этих наборов в Украине и, как следствие, о состоянии ранней диагностики ЛА в нашей стране. И в корне проблемы — опять-таки использование кожных проб.

Таким образом, выводами из вышеизложенного могут быть следующие положения:

1. Не все простое уж так элементарно. И сама технология кожной пробы, и средство для ее проведения имеют опции для совершенствования. Создав оригинальные ланцеты для прик-теста, мы повысили диагностическую ценность кожного тестирования, сделали его унифицированным (т.е. воспроизводимым в любых условиях любыми исполнителями), более эстетичным и удобным.

2. Есть в кожной пробе то, чего нельзя менять: обязательная постановка 2 контрольных тестов — позитивного и негативного. Без этого кожную пробу нельзя интерпретировать.

3. Проблемы с внедрением прик-теста в аллергологии и рационального кожного тестирования в диагностике медикаментозной аллергии (это касается врачей практически всех специальностей) свидетельствуют о большой инертности отечественных медиков, плохом восприятии нового, необходимости поиска сугубо отечественных способов убеждения.