Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (366) 2011 (тематический номер)

Основным принципом лечения бронхиальной астмы является постоянное проведение противовоспалительной терапии, направленной на уменьшение количества хронических симптомов и предупреждение обострений заболевания. Считается, что бронхиальная астма находится под контролем, если у больного отсутствуют ночные и дневные симптомы, нет выраженных обострений, нет необходимости или снижена потребность в быстродействующих симптоматических средствах (b2-агонистах), сохраняется нормальная жизненная активность, в том числе и физическая, отмечаются нормальные (или околонормальные) величины показателей функции дыхания.

Бронхиальная астма вне зависимости от ее тяжести — хроническое заболевание, в основе которого лежит преимущественно аллергическое воспаление как фактор, в значительной мере определяющий рецидивирующее и хроническое течение заболевания. Аллергическое воспаление является основным патогенетическим звеном в развитии гиперреактивности бронхов, сопровождающейся бронхоспазмом, гиперсекрецией вязкой слизи и отеком слизистой оболочки бронхов в ответ на воздействие ряда неспецифических факторов. Аллергическое воспаление повышает чувствительность не только к аллергенам, но и к внешним воздействиям, в том числе к вирусной инфекции и поллютантам, при этом возрастает риск развития бронхиальной обструкции. Вместе с тем при адекватной противовоспалительной базисной терапии возможно достижение длительной и стойкой ремиссии.

Согласно Национальным рекомендациям по лечению бронхиальной астмы (Национальная программа «Бронхиальная астма. Стратегия лечения и профилактики», 2008), для базисного лечения бронхиальной астмы применяются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), b2-агонисты пролонгированного действия, антилейкотриеновые препараты (монтелукаст), кромоны и метилксантины. В международных рекомендациях GINA (Глобальная инициатива по лечению астмы, 2009) в качестве препаратов для базисной терапии рекомендуются ИГКС, b2-агонисты длительного действия и антилейкотриеновые препараты.

Применение антилейкотриеновых препаратов сегодня рассматривают как альтернативный метод терапии бронхиальной астмы, позволяющий снизить объем гормональной терапии благодаря воздействию на лейкотриеновый путь развития воспаления, на который не влияют ИГКС, обеспечить высокую приверженность пациентов лечению и достичь стойкой и длительной ремиссии. Поскольку лейкотриены играют существенную роль в реализации аллергического воспаления бронхов, лечение антилейкотриеновыми препаратами приводит к уменьшению частоты и степени выраженности обострений, потребности в b2-агонистах и снижению неспецифической гиперреактивности бронхов.

Монтелукаст является селективным антагонистом лейкотриеновых рецепторов, который специфически воздействует на рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (CysLT1) в дыхательных путях и уменьшает действие лейкотриенов. Как известно, лейкотриены образуются из арахидоновой кислоты при участии фермента липоксигеназы. Лейкотриены синтезируются различными клетками под воздействием специфических стимулов: IgE, IgG, эндотоксинов, факторов фагоцитоза. Основное место синтеза лейкотриенов в организме человека — легкие, аорта и тонкий кишечник. Наиболее интенсивно синтез лейкотриенов осуществляется альвеолярными макрофагами, нейтрофилами и эозинофилами.

Роль лейкотриенов в патогенезе бронхиальной астмы заключается в усилении секреции слизи, подавлении ее клиренса, увеличении выработки катионных белков, повреждающих эпителиальные клетки. Лейкотриены усиливают приток эозинофилов, повышают проницаемость кровеносных сосудов. Они ведут к сокращению гладких мышц бронхов, способствуют миграции клеток, участвующих в развитии воспалительного процесса (активированные Т-клетки, тучные клетки, эозинофилы). При этом цистеиниловые лейкотриены обладают мощным бронхоконстрикторным действием. Эффект бронхоспазма в отличие от вызванного гистамином развивается медленнее, но является более продолжительным. Лейкотриены С4, D4 приводят к ранним изменениям и вызывают миграцию клеток в зону воспаления дыхательных путей.

Цистеиниловые лейкотриены являются мощными хемоаттрактантами для эозинофилов, поэтому один из ключевых эффектов антагонистов лейкотриеновых рецепторов при бронхиальной астме связан с торможением эозинофильного воспаления. Способность препаратов уменьшать эозинофилию в дыхательных путях продемонстрирована в ряде экспериментальных и клинических исследований. Так, монтелукаст при 4-недельной терапии у больных бронхиальной астмой приводил к уменьшению числа эозинофилов в мокроте на 48 %. Кроме того, поскольку современные антагонисты лейкотриеновых рецепторов применяются перорально, они способны уменьшать эозинофилию не только в дыхательных путях, но и в крови. Так, по данным исследования, у больных среднетяжелой бронхиальной астмой (n = 408), часть которых исходно получала ИГКС, лечение монтелукастом в течение 12 нед. сопровождалось достоверным уменьшением числа эозинофилов в крови.

Одновременно с полным блокированием рецепторов цистеиниловых лейкотриенов эпителия дыхательных путей монтелукаст проявляет способность ингибировать бронхоспазм. Монтелукаст вызывает бронходилатацию в течение 2 часов после приема внутрь и может дополнять бронходилатацию, вызванную b2-агонистами. Примечательно, что длительность блокады LTD4-специфичных рецепторов составляет 24 часа, что позволяет назначать препарат один раз в сутки. Однако эффекты монтелукаста не ограничиваются влиянием на рецепторы цистеиниловых лейкотриенов, он опосредованно влияет на экспрессию интерлейкина-5. Через контроль воспаления монтелукаст также опосредованно контролирует процессы ремоделирования дыхательных путей.

Таким образом, прием монтелукаста является эффективным методом лечения как в качестве монотерапии, так и при включении в комплексную базисную терапию бронхиальной астмы легкого течения. Препарат оказывает существенный лечебный эффект на основные симптомы персистирующего аллергического ринита, который часто сопутствует бронхиальной астме. Сегодня монтелукаст в виде монотерапии рекомендуется в качестве альтернативы низким дозам ингаляционных кортикостероидов и как дополнительный препарат для усиления эффективности базисного лечения бронхиальной астмы легкой степени тяжести, персистирующего течения при сопутствующем аллергическом рините.

Согласно современным руководствам, антагонисты лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии могут применяться при легкой персистирующей бронхиальной астме как один из альтернативных вариантов лечения. Сравнение эффективности монотерапии антагонистами лейкотриеновых рецепторов и ИГКС было проведено в ряде исследований. Одно из таких исследований — MOSAIC (Montelukast Study of Asthma in Children) проведено у детей в возрасте 6–14 лет с легкой персистирующей бронхиальной астмой. В этом многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании сравнивалась эффективность монотерапии монтелукастом натрия (в дозе 5 мг перорально 1 раз в сутки, n = 495) и флутиказона пропионатом (100 мкг 2 раза в сутки, n = 499) на протяжении 12 мес. Основной конечной точкой было число дней, «свободных от лечения», т.е. дней без потребности в препаратах для купирования симптомов и без обращений за медицинской помощью. В группе монтелукаста за время терапии наблюдалось 84,0 % дней, «свободных от лечения», а в группе флутиказона пропионата — 86,7 %. По другим оценивавшимся параметрам также была достигнута положительная динамика в обеих группах, но более выраженная в группе флутиказона пропионата. Переносимость обоих режимов терапии была хорошей. Авторы исследования MOSAIC сделали заключение о сопоставимом эффекте монтелукаста и флутиказона (200 мкг/сут) при монотерапии легкой персистирующей бронхиальной астмы у детей, в частности, по влиянию на потребность в препаратах для снятия приступов.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут быть добавлены к терапии ИГКС при среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы в случае недостаточного контроля заболевания. Такая рекомендация основана на доказанном аддитивном эффекте антагонистов лейкотриеновых рецепторов у больных бронхиальной астмой, получающих ИГКС.

Дополнительный эффект антагонистов лейкотриеновых рецепторов показан и при добавлении их к терапии будесонидом в широком диапазоне доз (многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование CASIOPEA). Не менее важные результаты получены в масштабном (n = 889) исследовании COMPACT (Clinical Out comes with Montelukast as a Partner Agent to Corticosteroid Therapy). Взрослые пациенты с не­адекватным контролем бронхиальной астмы при лечении будесонидом в дозе 800 мкг/сут были разделены на две лечебные группы. Одна из них в течение 12 нед. получала будесонид 800 мкг/сут + монтелукаст 10 мг/сут, а другая — будесонид 1600 мкг/сут. Средняя пиковая скорость выдоха (ПСВ) за последние 10 нед. лечебного периода увеличилась в равной степени в обеих группах (на 33,5 и 30,1 л/мин). При этом в первые 3 дня терапии прирост ПСВ происходил быстрее в группе комбинированной терапии (+20,1 л/мин), чем в группе с удвоенной дозой будесонида (+9,6 л/мин, p < 0,001). По улучшению остальных параметров контроля бронхиальной астмы (потребность в b2-агонистах, дневные и ночные симптомы, обострения, «свободные от астмы» дни, качество жизни), а также по переносимости лечения группы не различались.

Таким образом, у больных с недостаточным контролем бронхиальной астмы добавление монтелукаста к терапии ИГКС (будесонид 800 мкг) так же эффективно, как удвоение дозы будесонида. У пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и аллергического ринита комбинация монтелукаста и будесонида оказалась более эффективной по сравнению с удвоенной дозой будесонида.

Недавно компания «Мегаком» вывела на фармацевтический рынок препарат Лукаст — генерический монтелукаст для лечения бронхиальной астмы и аллергического ринита. Лукаст уменьшает симптомы бронхиальной астмы, улучшает легочную функцию, снижает частоту обострений. Его применение подавляет бронхоконстрикцию, вызываемую у восприимчивых пациентов ацетилсалициловой кислотой, ингаляцией аллергена и физической нагрузкой. У взрослых больных с постнагрузочным бронхоспазмом Лукаст оказывает благоприятный эффект на газообмен в процессе выполнения нагрузки и на физическую работоспособность в целом.

Применение препарата Лукаст позволяет снизить дозу препаратов, используемых для лечения бронхиальной астмы, в частности b2-агонистов и ингаляционных кортикостероидов. Важным является то обстоятельство, что он применяется в таблетированной форме один раз в день.

Таким образом, новое направление в лечении бронхиальной астмы на основе применения препаратов, являющихся ингибиторами лейкотриеновых рецепторов, продемонстрировало высокую терапевтическую эффективность. Они предотвращают развитие бронхоспазма (в том числе в ночное время), препятствуют развитию воспаления, отека, уменьшают проницаемость сосудов, снижают секрецию слизи, улучшают качество сна, снижают использование b2-агонистов. Препараты эффективны при лечении пациентов, страдающих легкой и умеренно выраженной бронхиальной астмой. Это является исключительно важным с точки зрения предотвращения прогрессирования заболевания и развития тяжелых форм бронхиальной астмы.

Подготовила Галина Бут