Газета «Новости медицины и фармации» 8 (362) 2011

Современным подходам к терапии ИМС был посвящен доклад заведующего кафедрой нефрологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Дмитрия Дмитриевича Иванова, прозвучавший в рамках XII Всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной памяти профессора В.М. Сидельникова, которая состоялась 16–17 сентября 2010 года в г. Донецке.

Среди возбудителей инфекций мочевой системы на первом месте стоит E.сoli (90 % случаев), в 5–7 % случаев возбудителями ИМС являются грампозитивные микроорганизмы.

Условно все инфекции мочевой системы в зависимости от локализации процесса можно разделить на две группы: инфекции нижних и верхних мочевых путей. При инфекциях нижних мочевых путей в воспалительный процесс вовлекаются уретра и мочевой пузырь (уретрит, уретральный синдром, цистит). Микробное поражение верхних мочевых путей приводит к развитию пиелонефрита и осумкованных процессов, например карбункула либо абсцесса почки. Мочеточники, как связывающее звено между почками и мочевым пузырем, изолированно в воспалительный процесс практически не вовлекаются.

Основным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим инфекции нижних мочевых путей от инфекций верхних мочевых путей, является выраженность организменной реакции на воспаление. При поражении нижних мочевых путей преобладают местные реакции на внедрение микроба без значительных изменений со стороны крови и развития интоксикации. Существуют также некоторые отличия мочевого синдрома.

Инфекции мочевой системы (не­осложненные, осложненные) по длительности течения подразделяют на острые и хронические (свыше 3 месяцев).

В соответствии с протоколами IDSA/ESCMID клиническими критериями острых неосложненных инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит) являются: лихорадка, озноб, боль в пояснице при исключении других диагнозов и пороков развития; лабораторными критериями — лейкоцитурия ³ 10/мм3, КОЕ ³ 104–5/мл. Острые неосложненные циститы у детей характеризуются дизурией, частыми мочеиспусканиями, болезненностью в надлобковой зоне, отсутствием каких-либо симптомов в предшествующий месяц, лейкоцитурией ³ 10/мм3, КОЕ ³ 104–5/мл. Об осложненных инфекциях мочевой системы говорят в случае наличия факторов риска при любой комбинации клинических симптомов.

Согласно действующему протоколу (Приказ МЗ Украины № 627 от 03.11.2008 «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом»), всем детям с ИМС показано ультразвуковое исследование. Всем мальчикам с первого эпизода цистита, девочкам со второго назначается микционная цистограмма. При рецидиве пиелонефрита обязательно назначается экскреторная урография.

При установлении диагноза острого цистита лечение необходимо начинать немедленно, чтобы избежать осложнений. Парентеральное введение антибактериальных препаратов при этом нецелесообразно.

При лечении первого эпизода цистита препаратом выбора является Цефикс курсом на 3 дня в оптимальной дозировке или современный уроантисептик курсом на 5 дней. С целью купирования болевого синдрома целесообразно назначение Риабала (выпускается в виде сиропа и в таблетированной форме). При проведении профилактического лечения проводится смена препарата и назначается фитопрепарат.

Рецидив острого цистита требует более длительного лечения и детального обследования. Препаратами выбора являются уроантисептик или цефуроксим (Цефутил), Цефикс курсом не менее 7 дней. Необходимо также проводить диагностику заболеваний, передающихся половым путем, и их последующее лечение (макролиды, фторхинолоны). В схему лечения при наличии болевого синдрома также включается Риабал. После проведения основного курса терапии показано проведение длительного профилактического лечения. Возможно применение местного лечения (цистоскопия с инстилляцией декасана с димексидом или лефлоцина с димексидом).

Рекомендованные антибактериальные препараты и длительность лечения при остром пиелонефрите приведены в табл. 1.

Пероральное назначение антибактериальных препаратов всегда сопряжено с риском возникновения антибиотик-ассоциированной диареи (ААД). По данным зарубежных исследователей, ААД у детей в среднем встречается у 11 % пациентов (3–23 %). Наиболее часто диарея возникает при приеме амоксициллина клавуланата — в 23 % случаев. Прием эритромицина вызывает диарею в 16 % случаев, цефалоспоринов — в 9 %, макролидов — в 8 %, бисептола — в 6 %, пенициллинов — от 3 до 11 % случаев. У взрослых ААД возникает у 17,5 % пациентов. Для предотвращения развития ААД показано применение энтерола или пробиотиков.

Лечение пиелонефрита возможно проводить амбулаторно (применяется пероральный антибактериальный препарат), в стационаре (применяется ступенчатая антибактериальная терапия), а также двухэтапно: смена стационара амбулаторным этапом (в стационаре применяется парентеральная антибактериальная терапия, амбулаторно — пероральный антибиотик). Наиболее приемлема схема со сменой парентерального антибактериального препарата на пероральный.

При лечении пиелонефрита в стационарном отделении используется следующая схема:

1) дезинтоксикационная терапия — реосорбилакт или ксилат;

2) регидратация в течение 3–4 дней;

3) неспецифические противовоспалительные препараты: парацетамол или нимесулид (в возрасте ребенка старше 12 лет);

4) антибактериальная ступенчатая терапия в течение 10 дней.

При лечении пиелонефрита амбулаторно назначаются:

1) дезинтоксикационная терапия в течение 3–7 дней;

2) неспецифические противовоспалительные препараты: парацетамол или нимесулид (у детей старше 12 лет);

3) антимикробная пероральная терапия в течение 10 дней.

После окончания основного курса терапии у девочек применяется профилактическое лечение в течение 3–12 месяцев и фитопрепарат.

Например, при лечении ребенка с острым пиелонефритом может использоваться следующая схема:

— антибактериальное лечение: цефтазидим — 3 дня в/в, затем Цефикс — 7 дней;

— восстановление флоры;

— низкодозовая профилактика — нитрофураны, триметазина сульфат или фитопрофилактика до 2 лет.

В настоящее время имеется достаточный опыт применения препарата Цефикс (цефиксим) при лечении ИМС у детей. Он является препаратом группы цефалоспоринов 3-го поколения, быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность Цефикса достигает 30–50 %.

Цефикс выпускается в виде капсул и порошка для приготовления оральной суспензии, что позволяет широко использовать препарат в педиатрической практике:

— у детей от 6 месяцев до 12 лет (или массой до 50 кг) по 8 мг/кг/сутки в 1–2 приема;

— у детей старше 12 лет (или массой более 50 кг) и взрослых по 400 мг 1 раз в сутки.

В ходе целенаправленного исследования эффективности данного препарата у детей установлено, что представители грамотрицательной флоры проявили высокую чувствительность in vitro к Цефиксу: E.coli — 100 %, Enterobacter spp. — 98 %, Kl.pneumoniae — 93 %. При этом 84 % штаммов Pr.mirabilis, 85 % St.aureus и 84 % Ps.aeruginosa также были чувствительны к цефиксиму. На фоне лечения Цефиксом у всех пациентов отмечалась положительная динамика. У 91,7 % пациентов эффективность лечения оценивалась как высокая, сопровождающаяся быстрой регрессией симптомов интоксикации и полной нормализацией показателей общего анализа крови и анализов мочи к 10-му дню лечения у пациентов с острым и хроническим пиелонефритом и ликвидацией мочевого синдрома у пациентов с хроническим циститом. Наибольшая эффективность зарегистрирована у пациентов с острым пиелонефритом — 95 %, у пациентов с хроническим пиелонефритом и хроническим циститом — 90 %.

Для профилактического лечения в настоящее время используются уроантисептики, фитотерапия. Профилактика уроантисептиком показана у девочек, которые уже имели эпизод ИМС, при наличии дизурических расстройств или рефлюксе. Несмотря на распространенное мнение, клюква неэффективна в профилактике ИМС у детей.

В 2010 году опубликованы результаты обзора и метаанализа, посвященного долгосрочному приему антибиотиков для профилактики рецидивов инфекции мочевыводящих путей у детей. Установлено, что профилактический прием антибиотиков не влияет на частоту повторных эпизодов ИМС. Следовательно, их длительное применение с профилактической целью при отсутствии факторов риска не обосновано.

Таким образом, при лечении инфекций нижних мочевыводящих путей у детей показано применение современного уроантисептика (курсом 5 дней) или Цефикса (курсом 3 суток). При лечении инфекций верхних мочевыводящих путей необходимо использовать дезинтоксикационную терапию, а также антибиотикотерапию по схеме: парентеральный (внутривенный) цефалоспорин 3-го поколения с последующим переходом на Цефикс (курсом 10 дней). В качестве профилактики повторных эпизодов инфекций мочевых путей показано длительное применение фитопрепарата либо уроантисептика.

Подготовила Татьяна Тлустова