Газета «Новости медицины и фармации» 8 (362) 2011

Вважаю некоректним порівнювати забезпеченість ліжками у нас і в країнах ЄС (сумарно). Річ у тім, що навіть в старих членах ЄС забезпеченість ліжками коливається в 2 рази, а з урахуванням нових — і того більше. Уже багато років як їхні ліжка поділяються на гострі, спеціалізовані, для догляду. У деяких країнах ліжка для догляду (так звані хоспіси) не входять у систему охорони здоров’я, а належать до інших відомств. Те ж стосовно кадрів: середній показник — 31, а крайні — 15–40. До того ж вони розрізняють лікарів: ті, які займаються обслуговуванням хворих, та інших категорій. Усе це свідчення того, що в кожній країні охорона здоров’я неповторна. Візьміть США і Канаду: говорять однією мовою, а охорона здоров’я кардинально відрізняється — страхова і державна тощо. Тут зразу скажемо й про фінансування. У країнах ЄС наводиться показник 7 %, а в нас — 4 % ВВП. У 2007 р. Інститут стратегічних досліджень МОЗ України навів цифри: ЄС — 8,84 %, Україна — 3,64 %. Надалі в Україні показник коливався: 2008 — 3,2, 2010 — 4,2, 2011 — буде нижчий за 4. У країнах ЄС він має постійну тенденцію до зростання і в середньому вже перевищив 9 % (США — 15 %, Куба — 20 %). Наші 4 % — єдина за роки незалежності цифра.

Здоров’я населення і той факт, що в нас смертність вдвічі вища порівняно з Європою (у працездатному віці — учетверо вища), треба ставити на перше місце. У нас смертність вдвічі вища не тому, що ліжок багато, а ліжок більше тому, що смертність вища, хоча медична допомога в кращому випадку лише на 10 % впливає на смертність. На смертність впливають інші чинники — валовий дохід на 1 члена суспільства, спосіб життя людей, їхня поведінка (до речі, усі ці питання стоять за рамками реформи).

Країна потребує щороку 50 тис. операцій аортовінцевого шунтування, у 2010 р. зроблено 1022. Хірурги є, а робити їм нічого, бо операція коштує 30–100 тис. гривень.

На кадри і ліжка впливає захворюваність людей. Вона в нас росте на 3–4 % на рік. З 1990 до 2010 р. загальна захворюваність у країні зросла з 1104,76 на 1000 населення до 1867,80, або на 63,6 %. Цей фактор виявився більш вагомим, ніж скорочення кількості населення (на 7 млн), а тому потреба в меддопомозі виросла. Захворюваність і далі буде рости, з урахуванням подальшого постаріння людства і вкрай негативних умов і способів їхнього життя. Як довго буде зростати захворюваність і смертність людства, скільки нас буде в 2020 році: 52 млн (як пообіцяв Янукович) чи 42 млн (за прогнозами ООН)? Це ключові питання, від яких залежить майбутнє охорони здоров’я.

«Оставлять огромное количество практикующих хирургов, у которых, по сути, нет надлежащего опыта, либо концентрировать в конкретных местах высокоспециализированную медпомощь, где она будет соответствовать стандартам качества? Ответ очевиден» (з інтерв’ю). А мені неясно, чи мова йде про скорочення «огромного количества практикующих хирургов», чи про щось інше.

Якість медичної допомоги — це синонім її вартості. «Соответствовать стандартам качества» — це, за І. Акімовою, ведення клінічних протоколів. Що-що, а лікарі наші писати вміють. Протоколи будуть в порядку. Звичайно, це має значення, але вельми другорядне.

«Понятно, что более качественную помощь оказывает тот специалист, который больше оперирует». 10–15 операцій на місяць — це середній показник, але він зовсім не означає, що всі роблять по 10–15 операцій. Зав. відділенням робить 200–300 операцій на рік, а інші йому асистують, тобто вчаться. На жаль, наша система медичної освіти коротша за зарубіжну, випускає слабко підготовленого фахівця, тому вчитись йому доводиться на практиці.

За роки незалежності в країні вже відбулись кардинальні зміни в системі охорони здоров’я. Число ліжок зменшилось з 671 096 до 397 167, або на 69 %, число середнього медперсоналу скоротилось з 638 700 до 430 821, або на 48,3 %, число лікарів — з 208 805 до 199 725, або на 4,4 % (система МОЗ України). Число ліжок зменшилось у дільничних лікарнях в 3,5 раза, вони стоять на грані зникнення (де будемо хоспіси відкривати?), у центральних районних лікарнях — на 55,2 %, в обласних лікарнях і диспансерах — на 31,6 %. Усе це відбувалось волюнтаристським шляхом, без наукового обґрунтування. Була допущена глибока деформація ліжкового фонду, співвідношення лікарів і середніх медичних працівників знизилось з 3,1 до 2,1 і продовжує зменшуватись. Число лікарів у Чернівецькій області перевищує штатний розклад на 9,3 %, а в Кіровоградській області не вистачає 33,2 % лікарів. Чому так відбулось? Хто відповість на ці питання? При МОЗ України є Інститут стратегічних досліджень, але він тулиться в орендованих приміщеннях якоїсь медико-санітарної частини на околиці Києва. Його директор проф. Слабкий (до речі, із Донецька) вже 10 років живе в гуртожитку.

Чим більша забезпеченість кадрами, тим потрібнішим стає закон про приватну медицину. Однак останній реформою не передбачено.

У 2010 р. у двох пілотних регіонах — Донецькому і Вінницькому — асигнування на охорону здоров’я... скорочено (?!). На цьому можна було б закінчити розмову про експеримент, бо всі наші міркування носять теоретичний характер. Замість того, щоб збільшити фінансування пілотних регіонів у 3–4 рази, фінансування зменшили, цим самим демонструючи напрям майбутніх перетворень. За що людям така кара? У таких умовах між постатейним бюджетним фінансуванням чи програмно-цільовим підходом різниці немає. Перевага програмно-цільового фінансування буде тим відчутнішою, чим більше коштів буде виділятись на охорону здоров’я. Але чим більшим буде фінансування, тим вагомішим стає співвідношення факторів медичного виробництва. Радянська медицина збільшувала лише кадри, на які виділяла до 60 % усіх коштів, на все інше разом йшло 40 %, із них на придбання обладнання — 3 %. Утворився колосальний розрив між кадрами (яких є достатньо) і їх озброєнням, яке виглядає непристойно, і чим нижчий рівень, тим гірша ситуація. «Деньги распылены по слишком большому количеству учреждений здравоохранения». 23–24 жовтня 2008 р. відбувся ІV з’їзд соціальних гігієністів і організаторів охорони здоров’я України, на якому недолугий президент Ющенко дві години критикував Ю. Тимошенко і, між іншим, обґрунтував тезу про надмірне фінансування охорони здоров’я і нераціональний розподіл коштів. Це в той час, коли він і вся так звана еліта лікується за кордоном.

У результаті аналізу історичного розвитку власної системи охорони здоров’я я дійшов висновку, що розірвати хибне коло радянської системи можна, забезпечивши пріоритетний розвиток первинної медико-санітарної допомоги і технологічне переозброєння галузі.

З інтерв’ю випливає, що у нас забезпечення сімейними лікарями становить 75 %. Якщо рахувати дільничних лікарів і так званих сімейних, то їх досить, а якщо брати так званих сімейних, то їх ледве третина до норми. Причому я пишу «так звані сімейні», бо вони не можуть забезпечити 90 % усієї допомоги ні за своєю підготовкою (не забезпечують своєї частки хірургічної, очної, ЛОР, гінекологічної та інших видів допомоги), ні за своїм оснащенням. Це найбільша проблема реформування нашої охорони здоров’я. У нас було 24 тис. дільничних лікарів. Можна поміняти вивіски на їхніх кабінетах (так до цього часу й робилося), а можна зробити їх справжніми сімейними лікарями. Але маємо вирішити проблеми: 1) як 15 тис. дільничних терапевтів навчити педіатрії, а 9 тис. педіатрів навчити терапії; 2) як їх усіх разом навчити певного (досі чітко не окресленого) обсягу хірургічної та інших видів допомоги, що тепер розпорошені за численними спеціальностями. Сімейні лікарі залишаються сидіти в поліклініках, спиратись на її діагностично-функціональні можливості. Нічого не зміниться, крім вивіски.

На мій погляд, тут потрібні дві речі. По-перше, сучасних дільничних терапевтів і педіатрів після 40 років переробляти на сімейних запізно. Лише у випадку особливого бажання можна на це йти. Треба послідовно (не за 2 роки експерименту) йти на створення цієї головної ланки охорони здоров’я. Побудувати сімейні амбулаторії, оснастити їх за останнім словом техніки і садити туди сімейного лікаря, відповідно підготовленого і навченого (у мене питання, чому наші вищі навчальні заклади досі приймають студентів на педіатричні факультети?!). Такий лікар здатний розширювати диспансерну й профілактичну роботу.

«Винницкая область небольшая, преимущественно сельскохозяйственная, Донецкая область большая, промышленная», — це з інтерв’ю І. Акімової. Ці області абсолютно однакові (25,4 тис. км2 — Вінницька і 25,5 тис. км2 — Донецька). Різниця в іншому. За роки незалежності Він­ницька область втратила 280 тис. людей (14,7 %), Донецька — 940 тис. (17,5 %), або майже мільйон мешканців. Загальна захворюваність населення за цей період зросла з 1181,56 до 1810,5, або на 53,2 %, в Донецькій області і з 1228,54 до 2228,3 — у Вінницькій (81,4 %). Це ще одне підтвердження того, що не можна пов’язувати ліжко-місця і здоров’я населення, як і того, що проблеми здоров’я в обох областях є різними і вимагають більшого числа ліжок порівняно з Європою.

Хто побудує сімейні амбулаторії? У Тернопільській області мільярдерів, які б за один рік, згідно з даними журналу Forbes, збільшили свої статки за рік на 10 млрд доларів (це два річних бюджети охорони здоров’я), немає. Є інше. У м. Тернопіль (230 тис. жителів) за 20 років незалежності побудовано понад 80 церков різних конфесій, які живуть у мирі і злагоді. Церква Київського патріархату, куди ходить моя сім’я, освоїла уже 25 млн гривень. Під час місцевих виборів, куди пішли сотні мільйонів гривень, один із претендентів на посаду міського голови, власник фірми «Тернопільбуд», заявив на бігбордах, що він виділив 950 тис. на церкви. Зразу до нього звернулись власники ваучерів із питанням про їхні дивіденди, і агітацію моментально було знято. А сучасних сімейних лікарських амбулаторій за роки незалежності в місті побудована 1 (одна). Як переконати громадськість міста, що кошти треба вкладати не тільки в церкви, а й близькі їм за духом сімейні лікарські амбулаторії? Ось питання, на яке має відповісти «Свобода», яка завоювала більшість в міській раді. В області приклад подав медичний університет, організувавши три зразкові медичні амбулаторії й один хоспіс.

«...В 2007 г... уже была заложена идея распределения медицинской помощи на уровни. Но она не была осуществлена». Це наївне твердження. Трирівнева система організації медичної допомоги була створена в кінці 40-х років ХХ сторіччя і весь час розвивалася. Дільничний лікар, як перший рівень цієї системи, мав забезпечити подальший рух пацієнтів. Але, озброєний фонендоскопом і апаратом для вимірювання кров’яного тиску, він перетворився в лікаря-диспетчера, який замість того, щоб надавати до 90 % усієї допомоги, знизив її до 5 % у місті і 20 % на селі. Наш пацієнт, згідно з законодавством, має право вільного вибору лікаря, і він буде минати такого дільничного (сімейного) лікаря і йти далі.

Уперше за 150 років принцип доступності поступився принципу зайнятості «огромного числа практикующих хирургов». Інтенсивна медична допомога, як це не дивно, суттєво віддаляється від населення. Правда, цей недолік має компенсувати адекватний розвиток швидкої допомоги. На кафедрі щойно виконана дисертаційна робота з організації швидкої допомоги сільському населенню. Ось її основні теоретичні положення.

За останнє десятиріччя частота звертань мешканців Хмельницької області по швидку медичну допомогу зросла з 223,8 до 288,9 на 1000 населення, або на 29,1 %. Цей ріст був обумовлений двома причинами — раптовими захворюваннями і нещасними випадками, отруєннями і травмами.

Жителі міст протягом досліджуваного періоду в 1,3–1,6 раза частіше користувались швидкою медичною допомогою порівняно із жителями адміністративних сільських районів. У свою чергу, коефіцієнт співвідношення викликів між окремими районами коливався на рівні 4.

Основними захворюваннями, з приводу яких сільські жителі викликають швидку медичну допомогу, є хвороби системи кровообігу, на долю яких припадає від третини до 40 % усіх викликів, із яких від половини до двох третин складає гіпертонічна криза.

Жителі так званих непунктових сіл у 10 разів рідше користуються цією допомогою порівняно із жителями районних центрів.

Основні місця, де надається швидка медична допомога сільській людності — вдома у пацієнта (на рівні 50 %) і в стаціонарі (25,8–43,3 %). Більше третини усіх викликів швидкої медичної допомоги здатен забезпечити сімейний лікар, при цьому ця частка збільшується із зростанням віку пацієнтів. У районних центрах частка роботи швидкої медичної допомоги, яка може бути передана сімейному лікарю, складає 40 %, у пунктових селах — 36 %, а в непунктових — 16,3 %.

Організаційними орієнтирами для вдосконалення швидкої медичної допомоги сільській людності слід вважати такі: число викликів на 1000 населення — 165–170, максимальна віддаленість людності від підрозділу ШМД — 10 км (що вимагає суттєвого збільшення закладів ШМД), річне навантаження на бригаду ШМД — 3500–4000 викликів.

Вартість одного виклику швидкої медичної допомоги, що надається поза межами стаціонару, склала від 59,7 ± ± 4,5 грн до 64,2 ± 4,6 грн; у стаціонарі — від 240,4 ± 13,2 грн до 244,2 ± 15,4 грн.

Вартість виклику швидкої медичної допомоги, що надається поза межами стаціонару, у непунктових селах в 2,3 раза вища порівняно з аналогічним викликом в пунктових селах і в 1,8 раза — порівняно з районним центром; стосовно викликів, які закінчуються стаціонарним лікуванням, ці цифри складають відповідно 40,9 і 25,7 %.

Перерозподіл функцій швидкої медичної допомоги між сучасними підрозділами цієї служби і сімейним лікарем дав би економічний ефект у розмірі 2725,85 грн на 1000 населення.

Це теорія, а ось практика. Дзвонить мені М. Герасимчук, колишній комсорг класу (я був старостою), і каже: помер чоловік. Живе вона в містечку (районному центрі) за 500 метрів від відділення швидкої допомоги. Чоловіку заболіло серце о 5 годині ранку. Подзвонила на швидку допомогу. Машини не було, потім не було бензину, потім говорили по телефону, як надавати допомогу. Швидка приїхала о 9 годині, через 4 години, і констатувала смерть.

У 2010 р. вимер 184 401 мешканець України проти 180 750 в 2009.

На основі сказаного можна зробити такі висновки:

1. Реформа охорони здоров’я в Україні побудована не на глибокому вивченні власного історичного досвіду, а на запозиченні окремих положень із досвіду Люксембургу, Франції, США та інших країн за принципом: що нам вигідно. Ґрунтуючись на такому запозиченні, досі здійснено деструктивні реформи в охороні здоров’я, які погіршили здоров’я людності. МОЗ України не налагодив систему управління в галузі, не займається проблемами свого рівня, не забезпечив наукового обґрунтування реформи. Не створено конкурентного середовища в галузі.

2. Зроблено хибний висновок стосовно пріоритетів реформ. Замість першочергового реформування первинної ланки і технологічного пере­озброєння акцент робиться на вторинній ланці, в основу якого покладено принцип не доступності, а зайнятості медичних працівників.

3. Замість формули «брак коштів і їх нераціональне використання» висунута формула «нераціональне використання коштів». Якість медичної допомоги — це синонім її вартості — не знайшла відгуку в реформаторських планах. Замість різкого збільшення коштів прагнуть на реформі зекономити. «Грустно на этом свете жить, господа».

4. Депопуляція української людності триває.