Газета «Новости медицины и фармации» 8 (362) 2011

«Поздние осложнения СД» — это довольно условное понятие, которое часто не соответствует временным критериям. Зачастую клинические проявления диабетической ангиопатии устанавливаются одновременно с диагнозом СД 2-го типа. Также довольно условно поражение сосудов при СД подразделяется на микроангиопатию и макроангиопатию. К микроангиопатии чаще относят нефропатию, ретинопатию и нейропатию, а к макроангиопатии — сердечно-сосудистые заболевания и синдром диабетической  стопы.

При установлении диагноза одного из проявлений ангиопатии следует помнить о системности процесса.

Диабетическая нефропатия (nephropathiadiabetica) — специфическое поражение сосудов почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием почечной недостаточности.

Диабетическая нефропатия занимает лидирующую позицию среди других осложнений СД с учетом тяжести ее последствий. Встречается у 20–43 % больных с СД и ведет к развитию терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП). В США доля больных с СД среди лиц с ХБП ³ ІІІ стадии увеличилась с 18 % в 1980 г. до 45 % в 2007 г.

Установлены группы риска развития ДН, нуждающиеся в мониторинге (табл. 1).

Ранее классификационно ДН разделялась на стадии по П.Г. Моггенсену (1983) и как дополнительная характеристика указывалась степень почечной недостаточности или стадии ХБП. В настоящее время стадии ХБП и ДН не разделяются (табл. 2), при этом ведущей характеристикой ДН является скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Альбуминурия является ранним маркером ДН (табл. 3). Следует отметить, что полного соответствия между уровнем потери белка и СКФ нет.

В Украине сегодня метод индикаторного опре-деления альбумина и креатинина в моче мало распространен, поэтому возможно определение этих показателей в разовой моче (утренняя моча, средняя струя) биохимическими методами. В случае использования одноразовой мочи в качестве критерия ДН следует проводить исследование дважды. Наиболее часто используемой методикой в нашей стране является суточное определение белка в моче, однако эта методика ориентирована на определение общего белка в моче, без разделения на фракции, и в таком случае не может быть ранним маркером ДН.

Американская диабетическая ассоциация (2010) указывает на половые различия в соотношении альбумин/креатинин для ІІ стадии ДН: женщины — 17–250 мг/г, мужчины — 25– 355 мг/г, для ІIІ стадии ДН: женщины — > 250 мг/г, мужчины — > 355 мг/г.

При исследовании мочи на содержание альбумина следует исключить инфекции мочеполовой системы. Достоверность исследования снижается при гипертермии и физических нагрузках в течение предыдущих суток, а также при наличии сердечной недостаточности, выраженной гипергликемии, беременности и гематурии.

Термин «протеинурия» применяется при потере белка ³ 300 мг/сутки или соотношении альбумин/креатинин > 300 в разовой моче независимо от характера селективности и соответствует понятию «макроальбуминурия». При потере белка 30–299 мг/сут термин «микропротеинурия» может использоваться при обнаружении в моче и альбуминов, и глобулинов. Микроальбуминурия (30– 299 мг/сут) указывает на ранние стадии ДН при СД 1-го типа и развернутые при СД 2-го типа. Прогрессирование микроальбуминурии до макроальбуминурии (300 мг/сут) указывает на вероятное развитие терминальной ХБП.

На начальных стадиях ДН развивается селективная протеинурия с потерей мелкодисперсных белков — альбуминов, в дальнейшем по мере усиления поражения клубочкового фильтра, как правило, на III–IV стадии ДН, потеря белка теряет избирательность и развивается протеин­урия. Развитие нефросклероза в IV–V стадии ДН приводит к уменьшению потери белка, при этом неселективный характер протеинурии сохраняется.

Важно отметить и то, что альбумин­урия является также достоверно установленным маркером повышенного сердечно-сосудистого риска.

При отсутствии альбуминурии (протеинурии) ДН может быть установлена у больных СД:

— при низкой или быстро снижающейся СКФ;

— нарастающей протеинурии или нефротическом синдроме;

— резистентной гипертензии;

— активном осадке мочи (эпителий, цилиндры);

— признаках системного заболевания;

— снижении СКФ ³ 30 % в течение 2– 3 мес. после начала лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА).

СКФ может быть рассчитана при помощи различных формул. Чаще по формуле Кокрофта — Голта (норма 85–130 мл/мин):

Для женщин вместо коэффициента 1,23 необходимо использовать 1,05.

Более точным является определение СКФ по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) с пересчетом на площадь поверхности тела (СКФ в мл/мин/1,73 м2), однако без наличия специальных калькуляторов (http://www.mdrd.com/) ее вычисление затруднительно.

Гипертензия при ДН является важным (табл. 4), но также не облигатным критерием.

При дифференциальной диагностике ДН следует учесть возможность других причин ХБП:

— при активном осадке мочи;

— отсутствии ретинопатии;

— резистентной гипертензии.

Ведение больных с диабетической нефропатией

Замедление прогрессирования ДН достигается путем:

— поддержания оптимального уровня гликемии (HbA1c £ 7,0 %);

— поддержания оптимального уровня АД;

— назначения иАПФ (БРА).

Диагностика ДН осуществляется путем:

— определения экскреции альбумина (белка) с мочой (за 24 ч) — определяется не реже 1 раза в год у больных с СД 1-го типа длительностью ³ 5 лет и у всех больных с СД 2-го типа (табл. 2);

— определения уровня креатинина в моче у больных с альбуминурией — для вычисления соотношения альбумин/креатинин в моче (табл. 3);

— определения уровня креатинина сыворотки крови — для вычисления СКФ, не реже 1 раза в год, у лиц с установленной ДН;

— контроля уровня К+ в крови — для вычисления СКФ, не реже 1 раза в год, у лиц с установленной ДН.

Лечение

1. Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина при непереносимости иАПФ (табл. 5):

— иАПФ назначаются всем гипертензивным больным с ДН (ХБП) при стадии I–IV. Целевое АД < 130/ 80 мм рт.ст., а при сочетании с высоким сердечно-сосудистым риском — < 125/75 мм рт.ст.;

— иАПФ назначаются всем больным с ДН I–IV стадии независимо от уровня АД начиная с малых доз (табл. 5).

2. При недостаточной эффективности иАПФ в первую очередь комбинируются с диуретиками, в дальнейшем возможно использование b-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов для нормализации АД.

3. Больные с ДН имеют высокий СС-риск и должны получать гиполипидемическую терапию (преимущественно статинами — табл. 8), целевой уровень холестерина ЛПНП < < 2,5 ммоль/л, что ориентировочно соответствует < 4,5 ммоль/л общего холестерина.

4. Уменьшение потребления белка с пищей до 1,0 г/кг веса больного в сутки при ДН II и до 0,8 г/кг в сутки при ДН III–IV.

5. Снижение массы тела с достижением нормального ИМТ — 18,5– 24,9 кг/м2.

6. При развитии анемии (Нb < 110 г/л) назначение препаратов железа, а при насыщении — эритропоэтинов (согласно соответствующим рекомендациям).

При назначении препаратов, указанных в табл. 5 (иАПФ и БРА), следует помнить о том, что основными препаратами, оказывающими лечебное воздействие при ДН, являются именно иАПФ, а БРА относятся к вспомогательной группе и назначаются только при непереносимости иАПФ.

Использование каптоприла в настоящее время признано возможным только у больных с высокой приверженностью к лечению в связи с малым периодом полувыведения препарата и большой частотой приема.

Предпочтительно использовать препараты, назначаемые один раз в сутки.

Целевые дозы являются ориентировочными и могут быть увеличены при хорошей переносимости.

Комбинация иАПФ и БРА в настоящее время не рекомендуется.

При необходимости комплексного воздействия на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему возможно использование ингибиторов ренина — алискирена (расилез): табл. 150 и 300 мг; 1 табл. 1 р/сут, начальная доза для гипертензивных больных 150 мг, для нормотензивных — 75 мг.

При проведении лечебно-диагностических мероприятий следует помнить, что:

— при ³ ІІІ стадии ДН вакцинация против гепатита В замедляет прогрессирование поражения почек;

— консультация врача-нефролога показана при IV стадии ДН;

— использование рентгеноконтрастных препаратов вызывает больший риск осложнений (ОПН) у больных с ДН, чем у других больных с аналогичной стадией ХБП;

— для уточнения характера поражения почек предпочтительно использование компьютерной томографии (без использования контраста) или магнитно-резонансной томографии с нейодсодержащими контрастами.

Особенности сахаро­снижающей терапии при ДН

Сахароснижающая терапия у больных с ДН корригируется при ДН (ХБП) ³ III стадии.

При ДН ³ III стадии повышается риск гипогликемии вследствие:

1) уменьшения клиренса инсулина и некоторых пероральных препаратов;

2) нарушения почечного глюконеогенеза;

3) ухудшения переносимости физических нагрузок;

4) развития анемии;

5) замедления распада инсулина.

При ХБП ³ III стадии число гипогликемий возрастает в 5 раз.

Повышенный риск гипогликемии требует у больных СД 1-го типа более тщательного мониторирования гликемии и часто снижения доз. KDOQI (США, 2007) рекомендует использовать инсулины, не требующие снижения доз при ДН (табл. 6).

У больных СД 2-го типа также требуется коррекция дозировок ряда пероральных препаратов (табл. 7).

В связи с доказанным высоким сердечно-сосудистым риском больные с ДН должны принимать гиполипидемические препараты, дозировка которых может изменяться в зависимости от степени ДН (табл. 8). Преимущество следует отдавать статинам как препаратам, имеющим наибольшую доказательную базу при ДН. Следует отметить, что статины достаточно эффективны в минимальной дозировке (10 мг/сут) и назначение более высоких дозировок не оправданно.