Газета «Новости медицины и фармации» 9 (364) 2011

Научную конференцию открыл академик АМН Украины, директор ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского», главный внештатный пульмонолог и фтизиатр МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Фещенко с докладом «Проблемы диагностики и лечения бронхиальной астмы в Украине». Он подчеркнул, что проведение данного мероприятия приурочено к празднованию ежегодного знакового события мирового масштаба — Всемирного дня астмы под эгидой ВОЗ, что подчеркивает значимость и актуальность события. В первую очередь это связано с высокой распространенностью бронхиальной астмы (БА), которая часто сопровождается потерей трудоспособности и тяжелым течением. Сегодня, несмотря на обширные знания о БА, накопившиеся за последние 20 лет, в Украине все еще остаются проблемы, связанные со своевременной диагностикой и лечением. По данным официальной статистики, в развитых странах европейского континента в зависимости от страны процент распространенности этого заболевания составляет от 3 до 14 %. В Украине, по данным официальной статистики, показатель распространенности БА не превышает 0, %, что свидетельствует о недостаточной диагностике заболевания и как следствие — об отсутствии своевременного лечения.

Возникновение БА напрямую связано с жизнедеятельностью человека. Имеет значение значительная аллергизация населения, в большей степени связанная с урбанизацией современного общества, зачастую бесконтрольный процесс химизации сельского хозяйства. Этот неполный перечень причин обусловливает рост заболеваемости БА.

БА считается мультифакториальным заболеванием, поскольку ее патогенез еще не до конца изучен. Сего­дня украинские врачи в установлении диагноза БА руководствуются двумя клиническими классификациями по тяжести течения и уровню контроля БА. Возможность достижения контроля заболевания была убедительно доказана годами клинической практики. Подтверждение тому — БА у чемпионов мира, призеров олимпиад, у которых данное заболевание не является преградой для достижения успеха и побед. При своевременной диагностике заболевания и назначении современной высокоэффективной базисной терапии качество жизни больных БА в настоящее время ничем не отличается от качества жизни здоровых людей.

Член-корреспондент НАМН Украины, заведующая кафедрой факультетской терапии ДГМА, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Алексеевна Перцева выступила с докладом на тему «Диагностическая трактовка понятия «бронхиальная астма». Фенотипы и уровни контроля над заболеванием». Бремя БА остро ощущается во всем мире, на сегодняшний день во всем мире около 300 млн человек страдают БА. Кроме того, это заболевание сегодня занимает первое место по распространенности у детей.

Несмотря на появление и широкое применение в последние годы современных и эффективных препаратов, у половины пациентов не удается достичь контроля БА. Почти 80 % пациентов с БА утверждают, что астма ограничивает их жизнь. Такая ситуация в большинстве случаев связана с тем, что они попросту не знают, что контроль астмы вполне достижим, а качество их жизни может быть значительно лучше. В то же время чаще всего для контроля БА в Украине применяют препараты короткого действия (бронхолитики короткого действия), что не соответствует принятым по БА консенсусам.

Сегодня БА рассматривают сквозь призму клинических фенотипов. Особое внимание уделяется, в частности, тяжелой БА. На данный фенотип БА приходится почти 80 % затрат средств, выделенных на лечение всех больных с БА. Следующим, относительно новым, но очень важным, фенотипом БА является астма во второй половине жизни. Традиционно считалось, что удел людей старше 60 лет — это ХОЗЛ. Однако современные тенденции обусловливают рост распространенности БА у лиц старших возрастных категорий, становящейся наиболее частой причиной смерти, что раньше не отмечалось и не описывалось. Это и послужило причиной появления термина «астма второй половины жизни». В настоящее время имеется тенденция к гипердиагностике, избыточному лечению с назначением необоснованно высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИКС) у молодых пациентов с БА. Наряду с этим у данной возрастной категории отмечается снижение показателя смертности. Зато у пациентов старше 60 лет регистрируется высокий уровень смертности, большой проблемой является гиподиагностика, поскольку акцентируется внимание на других состояниях, и как следствие — недостаточное лечение, прежде всего редкое назначение комбинированных препаратов для базисной терапии.

Выделяют три воспалительных фенотипа БА: классический эозинофильный, при котором количество эозинофилов в мокроте превышает 1 %, нейтрофильный, наблюдаемый преимущественно у пациентов старших возрастных групп в сочетании с ХОЗЛ, когда количество нейтрофилов превышает 51–65 %, и пауцигранулоцитарный, характеризующийся сочетанием низких уровней как нейтрофилов, так и эозинофилов. Пауцигранулоцитарному фенотипу присущ персистирующий (до 5 лет) и стабильный паттерн даже в период обострения. Сегодня в медицинских кругах активно обсуждается возможность установления фенотипа БА в клинической практике для назначения оптимальной терапии.

В 2006 году произошли кардинальные изменения стратегии лечения БА. Согласно рекомендациям GINA, основной целью лечения БА стало достижение ее контроля. Лечение должно начинаться с оценки контроля БА, а объем терапии может регулироваться и переоцениваться после достижения контроля БА. С учетом того, что основным патогенетическим механизмом развития БА сегодня считаются воспаления и гиперреактивность дыхательных путей, средствами базисной терапии являются ИКС и b2-агонисты длительного действия.

Но несмотря на современные возможности базисной терапии БА, проведенные в Европе масштабные эпидемио­логические исследования свидетельствуют о необъективном восприятии самими пациентами своего состояния и, как следствие, о низком уровне контроля БА. В связи с этим очень важно, чтобы больной был максимально проинформирован и мог оценить уровень контроля своего заболевания, что возможно с помощью специально разработанного опросника — астма-контроль теста (АСТ).

Следует отметить, что достижение контроля БА позволяет снизить частоту обострений в 5 раз. Более того, количество больных, достигших полного контроля БА, растет при проведении продолжительного лечения.

Актуальным остается вопрос о снижении объема базисной терапии после достижения устойчивого контроля заболевания.

Доказано, что терапия флютиказона пропионатом/сальметеролом (Серетидом) в низких дозах лучше поддерживает достигнутый контроль БА при «шаге вниз», чем монотерапия ИКС в более высокой дозе. Татьяна Алексеевна подчеркнула, что базисная терапия должна быть длительной. Так, в клиническом исследовании с высоким уровнем доказательности было показано, что терапия Серетидом в течение трех лет дала возможность устранить гиперреактивность дыхательных путей у трети пациентов с БА.

Современные принципы и эффективность патогенетически обоснованной терапии бронхиальной астмы были отражены в докладе заведующей отделом диагностики, терапии и клинической фармакологии заболеваний легких ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского», доктора медицинских наук, профессора Людмилы Александровны Яшиной. У большинства пациентов определяется классический эозинофильный фенотип БА, который хорошо контролируется применением ИКС в сочетании с b2-агонистами длительного действия. Современной доктриной ведения БА является достижение и удержание ее контроля, что сегодня вполне достижимо с помощью имеющихся современных комбинированных препаратов. Астма не должна лечиться в стационаре. Ведение БА должно быть амбулаторным, уровень контроля заболевания у пациентов можно оценивать по расходу быстродействующих препаратов: более двух ингаляций в неделю — критерий недостаточного контроля заболевания. Сделать оценку контроля БА более объективной позволяет астма-контроль тест.

В целом сегодня у большинства пациентов с БА различной степени тяжести можно добиться контроля БА, для достижения которого применяется пошаговый подход. В отличие от ХОЗЛ лекарственная терапия не носит кумулятивного характера. В зависимости от степени имеющихся у пациента нарушений, выраженности симптомов, времени выявления заболевания можно определять, какое лечение следует назначить больному. Достигнув контроля БА в течение 3 месяцев, можно уменьшить объем терапии и перейти на ступень ниже. У пациентов с персистирующей БА первым шагом является назначение низких доз ИКС. Если течение БА не контролируется низкими дозами ИКС, то следующим наиболее предпочтительным шагом считается назначение комбинации низкой дозы ИКС + b2-агонист длительного действия. Если же и при назначении такой терапии не удается достичь контроля течения заболевания в течение длительного времени, назначают комбинацию b2-агонист длительного действия + средние дозы ИКС. При тяжелой БА, когда высокие дозы ИКС не оказывают достаточного эффекта, можно добавить оральные кортикостероиды.

В пользу назначения базисной комбинированной терапии ИКС в сочетании с b2-агонистами длительного действия говорит одновременное воздействие на два основных механизма развития БА: воспаление и дисфункцию гладкомышечных клеток бронхов. Кроме того, такая комбинация оказывает положительное влияние на сохранение чувствительности рецепторов к глюкокортикостероидам, тормозит процессы ангиогенеза в бронхиальной стенке, тем самым препятствуя возникновению фиброза с развитием ригидной бронхообструкции, которая характерна для тяжелой БА.

В среднем для достижения контроля БА необходимо не менее 3 месяцев.

Для купирования острых симптомов врачи часто применяют b2-агонист короткого действия сальбутамол. Частое применение сальбутамола сегодня расценивается как критерий неэффективности контроля или его потери. В рекомендациях GINA подчеркивается, что использование препаратов для скоропомощной терапии более 2 раз в неделю указывает на отсутствие контроля БА. Таким образом, врач нивелирует симптомы БА, но в то же время не стремится добиться контроля заболевания. Недопустимой сегодня является практика, существующая в нашей стране, когда врач рекомендует сначала назначить ингаляцию сальбутамола, а вслед за ней — сразу же ингаляцию Серетида, то есть дважды применить бронхолитики.

Доклад заведующего кафедрой внутренних болезней Винницкого ГМУ, доктора медицинских наук, профессора Юрия Михайловича Мостового был посвящен вопросам диагностики и лечения бронхиальной астмы в разных клинических ситуациях. Юрий Михайлович отметил, что Серетид входит в мировую тройку лидеров продаж препаратов-брендов, что подтверждает его высокую эффективность у миллионов больных БА, а также является безусловным лидером среди комбинированных препаратов для базисной терапии БА как во всем мире, так и в Украине.

Профессор представил вниманию аудитории четыре клинические задачи, приведя примеры достаточно сложных с точки зрения клинициста ситуаций, с которыми врач сталкивается в своей практике.

При рассмотрении первой задачи обсуждалась необходимость коррекции терапии в случае возникновения кашля и отеков на нижних конечностях у больного с БА, принимающего Серетид, антигипертензивную терапию ингибиторами АПФ и антагонистами кальция. Профессор отметил, что при БА назначение ингибиторов АПФ нежелательно, поскольку частота возникновения кашля на фоне их применения достигает 70 %. Таким пациентам предпочтительнее назначать препараты из группы сартанов, применение которых не сопровождается появлением кашля. При рассмотрении второй задачи предлагалось решить вопрос о развитии БА у больного с ИБС и назначить ему наиболее адекватную терапию с учетом кардиальных рисков. При рассмотрении третьей присутствующим было предложено провести дифференциальную диагностику между обострением БА и развитием ТЭЛА у пациентки после перенесенного оперативного вмешательства по поводу фибромиомы матки. При рассмотрении четвертой задачи был приведен пример психосоматического расстройства у пациента с БА. Приведенные клинические примеры с большим интересом были восприняты аудиторией.

Подготовила Галина Бут
Печатается при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн»