Газета «Новости медицины и фармации» 9 (364) 2011

Актуальность темы

Современная медицина характеризуется процессом обновления представлений о многих факторах с клинических позиций, ранее считавшихся малозначимыми. Ряд традиционно рассматривающихся патологий сегодня начинает звучать по-новому в контексте междисциплинарных подходов и с позиций профилактических мероприятий. Несомненно, это в полной мере относится к открытому овальному окну (ООО), до недавнего времени считавшемуся нормальным вариантом строения межпредсердной перегородки (МПП), а сегодня все чаще представляемому основой для ишемического инсульта (ИИ) вследствие парадоксальной эмболии (ПЭ) [5], особенно у лиц молодого возраста.

ИИ — клинический синдром острого сосудистого поражения мозга как исхода различных патологических состояний системы кровообращения [3].

Основными видами инсультов, как и много лет назад, остаются геморрагический, ишемический и криптогенный. Введение термина «гетерогенный ИИ» (В.Н. Верещагин, З.А. Суслина, 1995–2001) существенно расширило представления о патогенезе развития различных его подвидов. Исходя из данных зарубежных и отечественных авторов, на общую популяцию населения с цереброваскулярными заболеваниями приходится 65 % ИИ, из них 100 % составляют условно взятые гетерогенные ИИ, одним из подтипов которых является кардиоэмболический, что в общей массе гетерогенных ИИ составляет примерно 1/5 часть (21 %). Вместе с тем каждый четвертый ИИ относится к кардиоэмболическим. При сравнении кардиоэмболического инсульта (КЭИ) в возрастном аспекте у взрослых наблюдается 21 %, у детей — 31 %. Частота КЭИ в детской популяции достигает трети всех ИИ. К основным критериям КЭИ относят наличие потенциального источника эмболии и отсутствие значимых клинических признаков стенозирующего поражения артерий головного мозга.

Проблема инсультов сегодня стала актуальной для детского возраста. Данная проблема разрабатывается на протяжении ряда лет, и можно констатировать, что гетерогенный ИИ присущ и детскому возрасту, начиная от постнатального периода (перинатальный инсульт) и заканчивая ювенильным инсультом (С.К. Евтушенко, 1990–2010).

Механизм возникновения ПЭ развивается при наличии причинно-следственных связей (ООО, тромб, внутрисердечная опухоль, клапанные вегетации, атерома дуги аорты, спонтанный эхоконтраст, аневризма МПП, пролапс и кальцификация митрального клапана) (Cohen and Chauvel (1996)).

В эмбриональном периоде ООО вместе с открытым артериальным протоком обеспечивает эффективное кровообращение плода. Поступающая через ООО обогащенная в плаценте кислородом кровь из нижней полой вены, минуя нефункционирующее сосудистое русло легких эмбриона, поступает в левое предсердие (ЛП) и далее направляется в большой круг кровообращения [5]. После рождения плода давление в ЛП возрастает, и сброс крови через ООО прекращается благодаря «заслонке», представляющей собой тонкую часть первичной перегородки.

У большинства людей после рождения происходит слияние первичной и вторичной МПП и соответственно — закрытие овального окна. Однако, по данным разных авторов, в 17–35 % случаев такого слияния не происходит, и овальное окно остается открытым. Наличие ООО расценивается не как патология, а как вариант нормального строения сердца [11], но при этом, как правило, сброс крови через него отсутствует, поскольку давление в ЛП в норме выше, чем в правом, и ООО не функционирует ввиду наличия «заслонки» со стороны левого предсердия.

В спокойном состоянии такой градиент давления может возникать только в начале систолы желудочков, при легочной гипертензии, пробе Вальсальвы. В определенных ситуациях, когда возросшее давление в правом предсердии (ПП) превышает давление в левом, развивается право-левый сброс крови через ООО. Повышению давления в правых камерах сердца, в частности в ПП, способствуют следующие факторы: насильственный кашель при трахеобронхитах, чрезмерное натуживание при запорах и трудных родах, физические нагрузки, надувание воздушных шаров, занятие дайвингом, аритмии различного генеза и прочее.

Особую группу риска по развитию ПЭ составляют пациенты с ООО как проявлением слабости соединительной ткани (синдром Элерса — Данло (Ehlers — Danlos), MASS-фенотип, синдром Марфана), часто из-за крайней степени морфофункциональной незрелости детей, рожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) [9].

Источником эмболов при ПЭ чаще всего является система нижней полой вены: преимущественно вены нижних конечностей, а также вены малого таза, что более характерно для женщин. При некоторых формах ООО («слепой мешок») тромбы могут образовываться в просвете самого отверстия [5].

Согласно числу или критерию Рэйнольдса, характер движения потоков крови может быть ламинарным и турбулентным. Потоки изменяются в зависимости от диаметра дефекта и скорости прохождения крови: чем меньше диаметр и больше скорость, тем более турбулентный характер приобретает поток крови.

Таким образом, любые завихрения приводят к адгезии тромбоцитов и образованию тромбов по краям дефекта. Через дефект МПП тромбы попадают в левые отделы сердца, аорту, сосуды мозга. Такой феномен, обнаруженный при аутопсии у молодой женщины, описал J. Cohnheim в 1877 г. Впервые же мысль о функциональной патологии сердца высказал в 1871 году Де Коста, описав клинику «раздраженного сердца».

Забросу тромба через право-левый шунт (ООО), его отрыву способствует нарушение ритма сердечной деятельности (брадиаритмия, тахиаритмия, мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий). Из-за неритмичного сокращения камер сердца характер потока крови также изменяется: в тех местах, где регистрировался ламинарный поток, появляется турбулентность.

Уделяется ли внимание ООО, если человек здоров? Отсутствию данных или определению ООО как гемодинамически незначимого не придают значения, т.к. без клинических проявлений ООО не мешает человеку в повседневной жизни и выявляется на эхокардиографии только при появлении сопутствующей патологии сердца или на профосмотрах.

Не менее проблемный характер носит возникновение мигрени при ООО.

Мигрень — заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера. Боль чаще бывает односторонней, локализуется преимущественно в глазнично-лобно-височной области, сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобия), сонливостью, вялостью после завершения приступа. Заболевание начинается в молодом возрасте и носит наследственный характер [2]. На современном этапе активно проводятся патофизиологические и биохимические исследования в области патогенеза мигрени, а также поиски действенных методов ее лечения [4, 6]. Мигрень связана с биохимическими нарушениями в головном мозге, изменением тонуса сосудов мозга.

Также немаловажным фактором развития мигрени можно считать нарушение обмена эндогенного серотонина. Данное предположение было высказано H. Wolff [10]. Серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) — биогенный амин с выраженными вазоконстрикторными свойствами. У человека 90 % 5-НТ содержится в энтерохромаффинных клетках слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Остальной серотонин находится в тромбоцитах. Тот факт, что при распаде агрегации тромбоцитов из них высвобождается серотонин, позволяет рассматривать ТР как периферическую модель серотонинергических нейронов.

Предполагают, что в первой фазе приступа мигрени из тромбоцитов высвобождается серотонин, а тучные клетки выделяют гистамин и протеолитические ферменты. Повышение уровня серотонина ведет к вазоконстрикции. Характерная для этого этапа приступа мигрени (фаза ауры) очаговая неврологическая симптоматика обусловлена вазоконстрикцией церебральных сосудов и снижением кровотока в отдельных участках мозга [1]. Серотонин и гистамин увеличивают проницаемость капилляров, что способствует транссудации плазмокининов. Сочетанное действие плазмокининов и серотонина на рецепторы стенок артерий снижает порог их чувствительности к боли.

В фазе головной боли наблюдается увеличение экскреции серотонина и его метаболитов с мочой и последующее снижение его содержания в плазме и центральной нервной системе. Это приводит к гипотонии церебральных сосудов, их избыточному растяжению, периваскулярному отеку, раздражению болевых рецепторов [1]. Таким образом, развитию цефалгии способствуют снижение порога чувствительности к боли и расширение сосудов головы.

Результаты исследований A. Pradalier, J.M. Launay, N. Cauet et al. показали наличие двух типов высвобождающихся плазматических факторов: гистамин-рилизинг-фактор присутствует в крови больных с мигренью без криза и во время него; катехоламин-серотониновый рилизинг-фактор — только во время криза в обедненной тромбоцитами плазме этих больных [8]. Обсуждаются два возможных механизма действия 5-НТ при мигрени: 1) периферическое действие на серотониновые рецепторы церебральных и экстрацеребральных сосудов; 2) центральное действие в качестве нейротрансмиттера, участвующего в проведении болевого импульса.

В одном из эпидемиологических исследований показана распространенность ООО у пациентов, страдающих мигренью с аурой (54 %), по сравнению со здоровыми лицами (25 %) [12].

Дисбаланс вегетативной нервной системы, преимущественно симпатико-тонической, на фоне которого возникают приступы гемикрании, нарушения ритма. Возникновение их связано с тем, что на ранних сроках гестации происходит одновременная закладка сосудов сердца и проводящих путей, при этом не исключается концептуальная связь ООО и реципиентных сосудов: aa. ophthalmicae, aa. temporalis.

Материалы и методы исследования

Проанализировано 53 истории болезни пациентов с нарушениями мозгового кровообращения разной степени выраженности в возрастном диапазоне от 28 до 74 лет. Все пациенты разделены по возрасту и полу. В 1-ю группу вошли 24 пациента (45,3 %) в возрасте от 28 до 42 лет, средний возраст которых составил 33,7 года (р = 0,01), из них 20 женщин (37,7 %) и 4 мужчин (7,5 %). Представителями 2-й группы явились пациенты в количестве 29 чел. (54,7 %) в возрасте 53–74 лет.

Заинтересовала 1-я группа, состоящая из 20 молодых женщин в возрасте от 28 до 42 лет. Для уточнения диагноза всем пациенткам проведены:

1) клинико-неврологические исследования с проведением вегетативных проб;

2) лабораторные исследования:

— коагулограмма, международное нормализованное отношение (МНО);

— определение антифосфолипидного синдрома (АФЛС): реакция Вассермана, антикардиолипиновые антитела, антитела к фосфатидилинозитолу, фосфатидилсерину, фосфатидиловой кислоте;

3) инструментальные обследования:

— электрокардиография (ЭКГ), холтеровский мониторинг (ХМ);

— трансторакальная эхокардиография (ТТэхоКГ);

— ультразвуковая допплерография (УЗДГ);

— дуплексное сканирование магистральных артерий головы (ДС МАГ);

— магнитнорезонансная томография в режиме ангиографии (МРТ + ангиография).

Исключены системные заболевания, в том числе АФЛС.

Ключевым методом для выявления потенциального источника кардиогенной эмболии является эхоКГ. Она широко используется при обследовании пациентов с КЭИ для обнаружения скрытых кардиальных источников эмболии без явного заболевания сердца и для анатомической верификации источников эмболии у лиц с известным заболеванием сердца. Различают два основных вида эхоКГ — трансторакальную и трансэзофагеальную — в зависимости от типа и расположения датчика [3].

Результаты

Клинически у 7 чел. (35 %) наблюдались приступообразные головные боли по типу гемикрании, выраженное несистемное головокружение — у 15 чел. (75 %), шаткость при ходьбе — у 7 чел. (35 %), перебои в работе сердца — у 18 чел. (90 %), у всех присутствовали слабость, онемение рук и ног по гемитипу, а также психоэмоциональная нестабильность и превалирование симпатоадреналовой системы — у 9 чел. (45 %) по данным вегетативного профиля, варикозное расширение вен ног в анамнезе — у 5 женщин (25 %).

Коагулограмма показала не только тромбоцитоз в пределах 330–460 Г/л (норма — 180–320 Г/л) у 8 чел. (40 %), но и повышенное МНО 2–3 у 11 чел. (55 %) (норма — 0,8–1,15).

На ЭКГ: ритм синусовый, регулярный. ЧСС — от 65 до 82 уд. в минуту. Умеренные диффузные изменения миокарда.

При интерпретации проведенного ХМ отмечаются эпизоды желудочковой экстрасистолии у 13 чел. (65 %), тахиаритмия — у 7 чел. (35 %), брадиаритмия, преимущественно в ночное время, — у 11 чел. (55 %).

На ТТэхоКГ выявлен гемодинамически незначимый дефект МПП (т.е. ООО), у 16 чел. (80 %) выявлено гемодинамически незначимое ООО, у 12 женщин (60 %) с ООО выявлен пролапс митрального клапана.

УЗДГ и ДС МАГ показали патологическую извитость прецеребральных сосудов, снижение кровотока по ним у 13 чел. (65 %), на МРТ головного мозга выявлены очаги ишемии (100 %).

Выводы

После проведенного анализа историй болезни и оценке 20 женщин пришли к выводу, что сочетание дефекта МПП у 16 чел. с нарушениями ритма в сердце приводит к возникновению ПЭ и как следствие — КЭИ. Повышение у 8 чел. образования тромбоцитов, которые адгезируются по краям дефекта, в последующем приводит к их распаду и выделению серотонина, влияющего на церебральные артерии, приводя к вазоконстрикции и впоследствии к возникновению мигренозных приступов.

На ранних этапах появления первых симптомов требуется проведение вторичной профилактики (лечение), но не следует забывать о первичной профилактике.

Первичная профилактика заключается в определении наиболее характерных провоцирующих факторов и максимально возможном их устранении. Больные, страдающие мигренью, могут попытаться идентифицировать и в дальнейшем избегать факторов, которые способствуют учащению приступов или непосредственно провоцируют приступы мигрени. В клинических исследованиях последних лет высокую эффективность в профилактике мигрени показали вещества — антагонисты 5-НТ2-рецепторов.

В настоящее время активно обсуждается эффективность инвазивных методик и лечение рефрактерной мигрени, в частности, оперативное закрытие овального окна.

Д-р Эндрю Доусон, директор отдела лечения головной боли в King’s College Hospital к югу от Лондона, провел испытание на 200 добровольцах с ООО и мигренью. Все участники страдали жестокой мигренью, которая сопровождается нарушением зрения, не купируемой препаратами. У половины принятых «окно» будет закрыто с помощью безопасной и хорошо освоенной процедуры, используемой для предотвращения сердечных приступов. Второй, контрольной, группе лишь выполнят небольшой надрез — пациенты будут думать, что им проведена операция. В итоге более чем у половины пациентов головные боли уменьшились — как в первой группе, так и в контрольной. Видимо, исчезновение гемикрании у пациентов из контрольной группы обусловлено улучшением психоэмоционального состояния пациентов на фоне плацебо.

Таким образом, по данным литературного обзора и нашего исследования можно сделать выводы о значительной роли диаметра ООО и активации свертывающих систем крови, обусловливающих ПЭ.

Поэтому при планировании беременности у женщин с ООО, тромбофлебитом или варикозным расширением вен в анамнезе необходимо учитывать рост риска ПЭ в связи с нарастанием легочной гипертензии. Во избежание ПЭ следует предусмотреть кесарево сечение.

Терапия КЭИ строится на основе не только образовавшегося неврологического дефицита, но и клинических и инструментальных данных, подтверждающих наличие патологии сердца, магистральных сосудов и идентификации источника эмболии.

Данная проблема вызвала интерес у специалистов смежной специальности, кардиохирургов, в связи с тем, что закрытие ООО при наличии мигрени более 1 раза в неделю, по нашему мнению, может привести к снижению риска возникновения ОНМК при тромбофлебите, портальной гипертензии.

Кардиохирургические вмешательства могут быть перспективны, эта тема требует дальнейшего изучения и тщательного отбора пациентов с ООО и мигренью, относящихся к группе риска развития ПЭ головного мозга.