Газета «Новости медицины и фармации» 9 (364) 2011

Логічно і послідовно спочатку сфокусувати увагу на соціальні детермінанти здоров’я у світі та в Україні (зокрема у світлі підписаної Україною Декларації тисячоліття ООН та Цілей розвитку тисячоліття — ЦТР), щоб пізніше їх деталізувати для проблем сучасної фармації, у тому числі з урахуванням впливу основних показників якості життя (очікувана тривалість життя, статистика динаміки захворюваності тощо) на розвиток фармацевтичного забезпечення, особливо за умов запровадження страхової медицини у нашій країні.

Соціальна справедливість — це питання буття, оскільки вона впливає на спосіб життя людей, імовірність появи у них хвороб чи захворювань і ризик передчасної смерті. Всередині країн існують глибокі відмінності в стані здоров’я, тісно пов’язані зі ступенем соціального неблагополуччя. Прояви несправедливості та нерівності в галузі охорони здоров’я виникають через обставини, в яких люди зростають, живуть, працюють і старіють, а також системи, створені для протидії захворюванням. Умови, в яких живуть і помирають люди, визначаються політичними, економічними і соціальними чинниками. Про розвиток того чи іншого суспільства можна судити з огляду на якість здоров’я його населення, на те, наскільки справедливо розподіляється забезпечення здоров’я серед різних соціальних прошарків, на ступінь наданого захисту від несприятливих наслідків поганого стану здоров’я. Усе це є визначальним у характеристиці якості життя.

Огляд

У країнах з різним рівнем доходів соціальний градієнт здоров’я і хвороби має один напрямок: чим нижче соціальне і економічне становище людини, тим гірше її здоров’я. У тих випадках, коли є підстави вважати, що систематичних відмінностей щодо здоров’я можна уникнути шляхом застосування розумних дій, резонно вважати ці відмінності несправедливими. Саме такий стан речей — серйозні, але відворотні відмінності щодо здоров’я між країнами і всередині країн — називається несправедливістю щодо здоров’я, усунення якої є етичним імперативом для Комісії з соціальних детермінант здоров’я.

Комісія з соціальних детермінант здоров’я була створена ВООЗ у 2005 р. з метою зібрати, проаналізувати і подати фактичні дані про те, що можна зробити для сприяння зміцненню справедливості в охороні здоров’я і посилення всесвітнього руху за її досягнення. На думку цієї Комісії, рівноправності в охороні здоров’я можна досягнути протягом життя одного покоління, і це необхідно зробити. Глобальне суспільство може виправити ситуацію, але для цього потрібні невідкладні та постійні дії на глобальному, національному і регіональному рівнях. Комісія у своїй роботі проводить у життя новий підхід до розвитку людини і суспільства [1, 5].

Як здоров’я, так і справедливість щодо здоров’я можуть не бути безпосередньою метою всіх напрямків соціальної політики, але вони є їх визначальним результатом.

Комісією визначено три основних принципи дій:

1. Покращення умов повсякденного життя — умов, у яких люди народжуються, ростуть, живуть, працюють і старіють.

2. Подолання несправедливого розподілу влади, грошей і ресурсів — структурних, рушійних сил цих умов повсякденного життя — на глобальному, національному і регіональному рівнях.

3. Визначення та розуміння масштабу проблеми і оцінка наслідків дій — розширення інформаційної бази, розвиток кадрових ресурсів з питань соціальних детермінант здоров’я, підвищення інформованості суспільства.

Базові рекомендації Комісії:

1. Покращення умов повсякденного життя. Несправедлива система організації суспільства означає, що свобода вести здорове життя і мати добре здоров’я несправедливо розподіляється між суспільствами та всередині кожного суспільства. Це проглядається в умовах дитинства і зрілості, в характері зайнятості й умов праці, у фізичному втіленні створеного середовища перебування та як природного середовища, в якому живуть люди. Залежно від характеру всіх цих видів оточуючого середовища різні групи населення будуть мати різний досвід щодо матеріальних умов, соціально-психологічної підтримки і варіантів способу життя, що робить їх певною мірою вразливими до погіршення здоров’я.

Всі люди потребують соціального захисту протягом усього життя: і на ранніх етапах, і в трудові роки, і в старості. Людям також потрібний захист в особливих ситуаціях, таких як хвороба, інвалідність, втрата доходу і роботи. Аналогічно соціальне розшарування визначає диференціацію доступу до медичної допомоги і користування нею з негативними наслідками для зміцнення здоров’я і благополуччя, профілактики захворювань, одужання й виживання.

Загальний доступ до медичної допомоги. Необхідні заходи:

1. Створити системи надання медичної допомоги, засновані на принципах справедливості, профілактики захворювань і зміцнення здоров’я:

— створити якісні служби надання медичної допомоги із загальним охопленням, орієнтовані на первинну медико-санітарну допомогу;

— зміцнити лідерство державного сектора у справедливому фінансуванні систем надання медичної допомоги із забезпеченням загального доступу до допомоги незалежно від платоспроможності.

2. Створити і зміцнити кадри охорони здоров’я і розширити можливість дій за соціальними детермінантами здоров’я:

— інвестувати засоби в національні кадри охорони здоров’я, використовуючи зважений підхід до формування чисельного складу працівників у міській і сільській місцевості;

— вчиняти дії, спрямовані на виправлення ситуації з відтоком кадрів, з акцентом на інвестування засобів у збільшення чисельності кадрів і їх навчання, а також на створення двосторонніх угод для регулювання переваг і втрат.

Для досягнення хорошого здоров’я і рівноправності щодо здоров’я вкрай важливо забезпечити доступ до медичної допомоги і її надання. Система медичного обслуговування сама по собі є соціальною детермінантою здоров’я, на неї впливають інші соціальні детермінанти, на які й вона, у свою чергу, має вплив. Гендерні аспекти, освіта, професія, дохід, етнічна приналежність і місце проживання — все це тісно пов’язано з доступом людей до медичної допомоги, реальним досвідом її отримання і набутими в результаті перевагами. Керівникам охорони здоров’я відведена важлива роль у всіх сферах суспільства із забезпечення такого стану речей, при якому політика і дії інших секторів будуть орієнтовані на покращення справедливості щодо здоров’я.

Через відсутність медичної допомоги багато можливостей для фундаментального покращення здоров’я втрачаються. При наявності системи часткового надання медичної допомоги або систем, що не забезпечують справедливого її надання, втрачаються можливості для досягнення загального здоров’я як справи соціальної справедливості. Існують питання, що актуальні для всіх країн. При цьому для країн із низьким рівнем доходів більш актуальними є завдання створення доступних і належним чином спланованих та керованих систем медичного обслуговування, що зробить значний внесок у досягнення цілей тисячоліття в галузі Розвитку (Цілей розвитку тисячоліття). За відсутності таких систем шанси досягнення ЦТР значно знижуються.

Комісія вважає надання медичної допомоги загальним благом, а не предметом економічної кон’юнктури. По суті, всі країни з високим рівнем доходів створюють свої системи медичного обслуговування на основі принципу загального охоплення (враховуючи фінансування і надання медичної допомоги). Загальне охоплення означає, що кожен мешканець країни має доступ до одного і того самого набору послуг доброї якості відповідно до своїх потреб і переваг, незалежно від рівня доходів, соціального статусу або місця проживання, що також означає, що люди наділені правами і можливостями користування цими послугами. У рамках загального охоплення однаковий набір пільг поширюється на все населення.

Комісія виступає за фінансування системи медичного обслуговування шляхом загального оподаткування та/або обов’язкового загального страхування. Як виявилося, країни одна за одною вводили принцип перерозподілу в систему державних витрат у сфері медичного обслуговування. Фактичні дані свідчать на користь державного фінансування в системи медичної допомоги. Зокрема, особливо важливо звести до мінімуму оплату медичних послуг готівкою. Політика покладання оплати за медичні послуги на споживача в країнах з низьким і середнім рівнем доходів призвела до загального скорочення використання цих послуг і до погіршення результатів щодо здоров’я.

Системи медичного обслуговування, засновані на первинній медико-санітарній допомозі (ПМП), забезпечують кращі результати щодо здоров’я — тобто як модель ПМП, у якій основна увага приділяється необхідним у місцевих умовах діям по всьому діапазону соціальних детермінант і де існує баланс між профілактикою і зміцненням здоров’я та інвестиціями в лікувальні заходи, так і модель ПМП, що орієнтується на первинний рівень допомоги з належною системою скерування на вищі рівні надання медичної допомоги.

У всіх країнах визначальною умовою розширення охоплення і покращення якості допомоги є належна кількість відповідно підготованих кваліфікованих працівників охорони здоров’я на місцевому рівні. Для необхідного розвитку систем медичного обслуговування потрібні інвестиції у підготовку і збереження працівників практичної охорони здоров’я. Для цього необхідне уважне ставлення до потоків персоналу охорони здоров’я в глобальному масштабі, так само як увага до інвестицій і розвитку навичок на національному і регіональному рівнях.

При формуванні концепцій суспільства і ухвалення рішень з питань здоров’я велике значення має авторитетна думка спеціалістів і працівників охорони здоров’я від ВООЗ до місцевих клінік. Вони свідчать про необхідність вирішення завдань етичного характеру не менше, ніж завдань, пов’язаних з ефективністю, шляхом більш узгодженої роботи в рамках системи медичного обслуговування над соціальними причинами поганого здоров’я.

2. Подолання несправедливого розподілу влади, грошей і ресурсів. Причинами відсутності справедливості в умовах повсякденного життя є глибші соціальні структури і процеси. Несправедливість породжується суспільними нормами, політикою і практикою, що допускають несправедливий розподіл і доступ до влади, грошей та інших необхідних громадських ресурсів.

Справедливість щодо здоров’я в усіх заходах політики, системах і програмах. Необхідні заходи:

1. Встановити відповідальність за дії в галузі здоров’я і справедливості щодо здоров’я на найвищому урядовому рівні та забезпечити послідовний облік таких дій у всіх напрямках політики:

— зробити здоров’я і справедливість щодо здоров’я пріоритетними питаннями для всього уряду і встановити справедливість щодо здоров’я як показник ефективності роботи уряду;

— оцінити вплив усіх політичних напрямків і програм у галузі охорони здоров’я і справедливості щодо здоров’я, забезпечити послідовність усіх дій уряду.

2. Прийняти рамки соціальних детермінант у всіх політичних і програмних функціях Міністерства охорони здоров’я і закріпити його керівну роль у підтримці застосування підходів, заснованих на соціальних детермінантах, у всьому уряді:

— сам сектор охорони здоров’я має всі можливості для початку формування підтримки і структур, що будуть впливати на соціальні детермінанти здоров’я і справедливості щодо здоров’я.

Кожен аспект державного управління й економіки може впливати на здоров’я і справедливість щодо здоров’я; визначальними є 6 із них: фінанси, освіта, житло, зайнятість, транспорт і охорона здоров’я. Гармонійні дії уряду на всіх рівнях мають велике значення для покращення справедливості щодо здоров’я.

Дуже важливо, щоб політика була послідовною — це означає, що різні політичні напрямки департаментів уряду повинні доповнювати, а не суперечити один одному для покращення здоров’я і справедливості щодо здоров’я. Міжсекторальні дії в цілях здоров’я — скоординована політика і дії сектора охорони здоров’я та інших секторів — можуть бути головною стратегією для досягнення цього.

Перетворення ідеї здоров’я і справедливості щодо здоров’я у загальну цінність для всіх секторів є політично перспективною і необхідною стратегією країн усього світу.

Справедливе фінансування. Необхідні заходи:

1. Закріпити державне фінансування для впливу на соціальні детермінанти здоров’я:

— створити національний потенціал для прогресивного оподаткування й оцінити можливості створення нових національних і глобальних механізмів державного фінансування.

2. Збільшити міжнародне фінансування для забезпечення справедливості щодо здоров’я і координувати об’єм фінансів шляхом впливу на соціальні детермінанти здоров’я:

— виконати існуючі зобов’язання шляхом збільшення глобальної допомоги до 0,7 % ВЗП і розширити багатосторонню ініціативу з полегшення тягару заборгованості; посилити дії із забезпечення справедливості щодо здоров’я шляхом приділення особливої уваги соціальним детермінантам здоров’я, зокрема в рамках Документа зі стратегії скорочення бідності.

3. Справедливий розподіл урядових ресурсів для впливу на соціальні детермінанти здоров’я:

— створити механізми для фінансування перехресних урядових заходів впливу на детермінанти здоров’я для справедливого розподілу фінансових засобів між регіонами і соціальними групами.

Державне фінансування заходів впливу на соціальні детермінанти здоров’я має фундаментальне значення для благополуччя і справедливості щодо здоров’я. Для країн, що знаходяться на всіх рівнях економічного розвитку, збільшення державного фінансування заходів щодо всіх соціальних детермінант здоров’я — від розвитку дитини і її освіти до створення сприятливих умов для життя і праці та до забезпечення медичної допомоги — є фундаментальним для благополуччя і справедливості щодо здоров’я. Фактичні дані свідчать про те, що соціально-економічний розвиток багатих країн отримав сильну підтримку з боку фінансованої державою інфраструктури і громадських служб, що поступово стали загальними. Акцент на державне фінансування, враховуючи явну невдачу ринку справедливим чином забезпечити життєво важливі товари і послуги, передбачає сильне лідерство державного сектора і адекватні державні витрати, а це, в свою чергу, передбачає прогресивне оподаткування.

Відповідальність ринку. Необхідні за­ходи:

1. Надати офіційний статус розгляду впливу на здоров’я і справедливість щодо здоров’я положень національних і міжнародних економічних угод і при розробці політики:

— офіційно закріпити і посилити технічні можливості для оцінки впливу на справедливість щодо здоров’я всіх міжнародних і національних угод;

— посилити представництво учасників з сектора охорони здоров’я в обговоренні внутрішньої і зовнішньої економічної політики.

2. Посилити головну роль держави в наданні базових послуг, що мають важливе значення для здоров’я (наприклад, водопостачання і санітарія), а також у регулюванні товарів і послуг, що мають серйозний вплив на здоров’я (таких як тютюн, алкоголь, харчові продукти).

Ринок надає переваги здоров’ю у вигляді нових технологій, товарів і послуг, а також підвищення рівня життя. Проте він створює нові негативні умови для здоров’я, тобто економічні нерівності, виснаження ресурсів, забруднення довкілля, нездорові умови життя і праці та обіг небезпечних товарів.

Здоров’я є ринковим товаром. Це є питанням прав і обов’язків державного сектора. Самі по собі ресурси для здоров’я повин­ні бути справедливими і загальними. При тому існує три взаємопов’язаних пи­тання.

По-перше, досвід показує, що комерціалізація життєво важливих громадських благ, таких як освіта і охорона здоров’я, породжує несправедливість щодо здоров’я. Надання цих благ повинно управлятися державним сектором, а не залишатися на розсуд ринку.

По-друге, державний сектор повинен ефективно керувати національним і міжнародним регулюванням товарів, діяльністю і умовами, що шкодять здоров’ю чи призводять до нерівності щодо здоров’я.

А по-третє, все це разом означає, що компетентна і регулярна оцінка впливу розробки політики і регулювання ринку на справедливість щодо здоров’я повинна бути створена і на національному, і на міжнародному рівнях.

Комісія вважає деякі товари і послуги необхідними для задоволення базових потреб людини і суспільства: наприклад, це стосується доступу до чистої (питної) води і забезпечення медичною допомогою. Такі товари і послуги повинні бути забезпечені і доступні для всіх, незалежно від платоспроможності. Тому адекватні поставки і доступ повинні забезпечувати державний сектор, а не ринок. Як щодо забезпечення життєво важливих для здоров’я і благополуччя товарів і послуг (води, медичної допомоги, належних умов праці), так і боротьби з обігом товарів, що шкодять здоров’ю (тютюн, алкоголь), необхідна сильна керівна роль держави.

Надзвичайно важливе значення належних організації і умов праці для здорового населення і здорової економіки вимагає керівної ролі державного сектора в забезпеченні поступового досягнення глобальних стандартів при одночасному наданні підтримки на макрорівні. Щораз більше необхідні глобальні механізми (такі як Рамкова Конвенція з боротьби проти тютюну), оскільки ринкова інтеграція розширює і прискорює обіг товарів, що шкодять здоров’ю, і доступ до них. Оброблені продукти і алкоголь — це два наступних кандидати для прийняття суворих заходів регулювання і контролю на глобальному, національному і регіональному рівнях.

Добре глобальне управління. Необхідні заходи:

1. Зробити справедливість щодо здоров’я глобальною метою в галузі розвитку і прийняти соціальні детермінанти здоров’я як рамки для зміцнення міжнародних дій у галузі розвитку:

— ООН через ВООЗ і Економічну та Соціальну ради прийняти справедливість щодо здоров’я як основну глобальну мету в галузі розвитку і використовувати соціальні детермінанти показників для моніторингу процесу здоров’я.

2. Зміцнити лідерство ВООЗ у глобальних діях із соціальних детермінант здоров’я як керівний принцип у всіх департаментах ВООЗ і програмах за окремими країнами.

Шляхом визнання в умовах глобалізації загальних спільних інтересів і взаємозалежного майбутнього цілком необхідно, щоб міжнародне співтовариство знову висловило прихильність багатосторонній системі, в якій усі країни будуть брати участь з рівним голосом. Лише при такій системі глобального управління, коли справедливість щодо здоров’я займе центральне місце в порядку денному розвитку, а справжня рівність впливу стане центральною в ухваленні рішень, лише тоді стане можливим послідовна увага до глобальної справедливості щодо здоров’я.

3. Визначення та розуміння проблеми і оцінка впливу наслідків дій. Світ швидко змінюється, і часто незрозуміло, який вплив соціальні, економічні й політичні зміни будуть мати на здоров’я загалом і на несправедливості щодо здоров’я в окремих країнах, чи в усьому світі. Вплив на соціальні детермінанти здоров’я буде більш ефективним, якщо будуть існувати базисні системи даних і регулярний моніторинг несправедливості щодо здоров’я та соціальних детермінант здоров’я, і якщо будуть створені механізми, що забезпечують розуміння і використання даних для розробки більш ефективної політики, систем і програм. Особливе значення мають навчання і підготовка з соціальних детермінант здоров’я.

Щоб почати діяти, є достатньо фактичних даних. Уряди країн за підтримки міжнародних організацій можуть впливати на соціальні детермінанти здоров’я ще більш ефективно шляхом покращення інфраструктури для місцевого, національного та міжнародного моніторингу і досліджень.

Соціальні детермінанти здоров’я: моніторинг, дослідження і підготовка. Необхідні заходи:

1. Забезпечити наявність систем регулярного моніторингу справедливості щодо здоров’я і соціальних детермінант здоров’я на регіональному, національному і міжнародному рівнях:

— створити національні та глобальну системи нагляду за справедливістю щодо здоров’я з регулярним збором даних про соціальні детермінанти і несправедливості щодо здоров’я.

2. Інвестувати в одержання нових фактичних даних і обмін цими даними про способи впливу соціальних детермінант на здоров’я населення і на справедливість щодо здоров’я, а також на ефективність заходів зі зменшення несправедливостей щодо здоров’я шляхом впливу на соціальні детермінанти:

— виділити спеціальний бюджет на одержання і глобальний обмін фактичними даними про соціальні детермінанти здоров’я і справедливості щодо здоров’я.

3. Забезпечити підготовку з соціальних детермінант здоров’я для зацікавлених учасників, політиків і практиків та інвестувати у підвищення інформованості громадськості:

— включити соціальні детермінанти здоров’я у медичну і медико-санітарну підготовку і розширити знання з даної проблематики, забезпечити підготовку спеціалістів з використання оцінки впливу справедливості щодо здоров’я;

— зміцнити потенціал ВООЗ для підтримки дій із соціальних детермінант здоров’я.

Відсутність даних часто означає відсутність визнання проблеми. Фактичні дані про рівень здоров’я і його розподіл, а також про соціальні детермінанти здоров’я є важливими для розуміння масштабів проблеми, оцінки впливу дій і моніторингу процесу. Досвід показує, що у країн, які не мають базових даних про смертність і захворюваність за соціально-економічними показниками, виникають труднощі при виконанні порядку денного із забезпечення справедливості щодо здоров’я. Традиційна ієрархія фактичних даних, відповідно до якої на вершині знаходяться рандомізовані конт­рольовані випробування і лабораторні експерименти, як правило, не застосовується для дослідження в галузі соціальних детермінант здоров’я. Політикам і керівникам необхідно розуміти, що і як впливає на здоров’я та як діють відхилення. Вплив на соціальні детермінанти здоров’я також вимагає створення потенціалу серед практиків, зокрема охорони здоров’я, у тому числі включення викладання з соціальних детермінант здоров’я у навчальні плани медико-санітарного і медичного персоналу.

Висновок

Послідовні дії повинні бути розроблені щодо усіх детермінант, в усіх галузях, і повинні бути направлені як на ліквідацію структурної несправедливості, так і на забезпечення більш безпосереднього благополуччя. Для досягнення цього зміни повинні починатися на початку (при народженні) і відбуватися протягом усього життя людини. Закликаючи ліквідувати розрив за одне покоління, Комісія не вважає, що соціальний градієнт здоров’я у різних країнах чи різкі відмінності між країнами будуть ліквідовані за 30–40 років. Проте фактичні дані свідчать, що значне скорочення розриву, безумовно, може бути досягнуто. Для цього у першу чергу необхідні налаштовані на такі зміни політична воля і громадська свідомість як на глобальному, так і на регіональному і націо­нальному рівнях.

У Декларації тисячоліття Організації Об’єднаних Націй визначені Цілі розвитку тисячоліття [3], які 189 країн (включаючи Україну) зобов’язалися виконати до 2015 р. У період сучасних трансформаційних змін суспільного життя, що передбачають подальший розвиток усіх сфер господарювання на засадах демократії та гуманізму, надзвичайно актуальною є адаптація цього програмного документа з огляду на формування довгострокової програми економічного та соціального розвитку України.

«Україна — це країна, яка живе у глобальному світі, і тому для нас немає неважливих глобальних проблем», — зазначив Президент України на Саміті ЦРТ у вересні 2010 р. Координатор і представник Програми розвитку ООН в Україні у своїй доповіді вказав: «В Україні необхідно значно посилити роботу на багатьох фронтах. Існує цілий ряд стратегій, запровадження яких дозволить Україні виконати свої зобов’язання по ЦРТ. Ці стратегії повинні базуватися на досягненні стійкого економічного зростання, забезпечення рівного доступу до якісних медичних послуг, освіти, розширення можливостей працевлаштування, посилення боротьби з інфекціями. Необхідні програми, які забезпечать підвищення адресності соціального захисту».

Станом на вересень 2010 р. рівень мінімальної зарплати в Україні залишається на третину нижче прожиткового мінімуму. В оновленій матриці завдань ЦРТ ставиться за мету ліквідація до 2015 р. бідності в Україні за критерієм до $5 США на добу і зменшення у десять разів кількості людей, чиє споживання нижче рівня фактичного прожиткового мінімуму. Загалом охорона здоров’я України знаходиться в глибокій кризі. Україна займає передостаннє місце (24-те з 25) з постсоціалістичних країн за тривалістю життя [2, 4]. Чисельність населення катастрофічно зменшується, тобто розвивається явище депопуляції.

Для покращення роботи сектора охорони здоров’я необхідні більш рання діагностика і профілактика захворювань, запровадження нових і новітніх технологій, що супроводжувалося б медичними реформами, зокрема загальнообов’язковим державним медичним страхуванням. Вітчизняний сектор охорони здоров’я вже тривалий час працює в умовах катастрофічного недофінансування, що утруднює проведення належних реформ, але проводити їх украй необхідно.