Газета «Новости медицины и фармации» 9 (364) 2011

Диспетчер должен давать указания по выполнению СЛР

2010 (новая версия). В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. диспетчерам даются четкие указания инструктировать необученных непрофессиональных реаниматоров выполнять СЛР без вентиляции легких, если взрослый пострадавший находится без сознания, не дышит или дышит неправильно. При подозрении на приступ асфиксии диспетчеры должны давать указания по выполнению традиционной СЛР.

2005 (предыдущая версия). В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. отмечалось, что по телефону желательно давать указания по выполнению СЛР без вентиляции легких.

Основания. К сожалению, большинство взрослых пострадавших от остановки сердца вне медицинского учреждения не получает помощи (СЛР) от случайных свидетелей. Выполняемая случайным свидетелем СЛР без вентиляции легких значительно повышает уровень выживаемости взрослых пострадавших от остановки сердца вне медицинского учреждения по сравнению с теми случаями, когда пострадавший не получал помощи. Другие исследования остановки сердца у взрослых, получивших помощь непрофессиональных реаниматоров, показали идентичные уровни выживаемости среди пострадавших, которым была выполнена СЛР без вентиляции легких и традиционная СЛР (с искусственным дыханием). Важно отметить, что диспетчерам проще проинструктировать необученных реаниматоров выполнять СЛР без вентиляции легких, чем традиционную СЛР, поэтому рекомендуется делать это во всех случаях, если пострадавший не испытывает приступа асфиксии (например, он захлебнулся).

Давление на перстневидный хрящ

 2010 (новая версия). Не рекомендуется давить на перстневидный хрящ при остановке сердца.

2005 (предыдущая версия). Давить на перстневидный хрящ следует только в том случае, если пострадавший находится без сознания. Обычно для этого требуется третий реаниматор, который не делает искусственного дыхания и не выполняет компрессионных сжатий.

Основания. Давление на перстневидный хрящ позволяет подтолкнуть трахею назад и прижать пищевод к шейным позвонкам. Давление на перстневидный хрящ может предотвратить раздувание желудка и снизить риск регургитации и аспирации во время вентиляции с использованием маски-мешка, но также может помешать вентиляции легких. Результаты семи рандомизированных исследований показали, что давление на перстневидный хрящ может задержать установку интубационной трубки или помешать этому и не гарантирует отсутствия аспирации. Кроме того, реаниматоров сложно обучить правильному выполнению этой процедуры. По этой причине не рекомендуется давить на перстневидный хрящ при остановке сердца.

Важность компрессионных сжатий грудной клетки*

2010 (новая версия). Компрессионные сжатия должны выполняться как обученными, так и необученными реаниматорами. Если случайный свидетель не обучен СЛР, он должен выполнять СЛР без вентиляции легких, т.е. «резко и часто нажимать» на центр грудной клетки взрослого пострадавшего, который внезапно потерял сознание, или выполнять указания диспетчера службы скорой медицинской помощи. Реаниматор должен продолжать СЛР без вентиляции легких до получения готового к работе АНД либо до прибытия бригады скорой медицинской помощи.

В идеале все медицинские работники должны быть обучены выполнению основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности. Выполнение компрессионных сжатий и искусственного дыхания разумно поручать работникам службы скорой медицинской помощи или врачам-реаниматологам.

2005 (предыдущая версия). Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. не содержали дифференцированных инструкций для обученных и необученных реаниматоров, а также непрофессиональных реаниматоров и медицинского персонала, однако рекомендовали диспетчерам давать необученным реаниматорам указания по выполнению СЛР без вентиляции легких. Кроме того, в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. говорилось, что, если реаниматор не желает или не умеет делать искусственное дыхание, он должен выполнять только компрессионные сжатия грудной клетки. Обратите внимание, что заявление AHA об «СЛР без вентиляции легких» было опубликовано в 2008 г.

Основания. Необученным реаниматорам проще выполнять СЛР без вентиляции легких (предусма­тривающей только компрессионные сжатия), а диспетчеру проще руководить этим процессом по телефону. Однако обученному медицинскому персоналу рекомендуется выполнять и компрессионные сжатия, и искусственное дыхание. Если медицинский работник не умеет делать искусственное дыхание, он должен вызвать бригаду скорой медицинской помощи и выполнять компрессионные сжатия.

Вызов бригады скорой медицинской помощи

2010 (новая версия). Медицинский работник должен проверить, находится ли пациент в сознании, дышит ли он и дышит ли он правильно. Если пострадавший не дышит или задыхается, это может говорить об остановке сердца.

2005 (предыдущая версия).Если пострадавший находится без сознания, медицинский работник должен вызвать бригаду скорой медицинской помощи. После этого он должен вернуться к пострадавшему, освободить дыхательные пути и проверить, дышит ли пострадавший и дышит ли он правильно.

Основания.Медицинский работник должен без промедления вызвать бригаду скорой медицинской помощи и одновременно проверить, находится ли пострадавший в сознании, дышит ли он и дышит ли он правильно. Если пострадавший находится без сознания и не дышит или дышит неправильно (т.е. задыхается), медицинский работник должен вызвать бригаду скорой медицинской помощи и достать АНД, если есть такая возможность (или поручить это кому-нибудь). Если медицинскому работнику не удается определить пульс в течение 10 секунд, он должен приступать к СЛР и по возможности воспользоваться АНД.

 Изменение последовательности СЛР: C-A-B вместо A-B-C*

2010 (новая версия).Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. советуют выполнять компрессионные сжатия грудной клетки до выполнения искусственного дыхания.

2005 (предыдущая версия). СЛР взрослого пострадавшего выполнялась в следующей последовательности: освобождение дыхательных путей, проверка дыхания, 2 искусственных вдоха с последующими циклами из 30 компрессионных сжатий и 2 вдохов.

Основания.Несмотря на отсутствие опубликованных данных, полученных с участием людей или животных и подтверждающих, что начало СЛР с 30 компрессионных сжатий вместо 2 искусственных вдохов улучшает исход реанимационных мероприятий, известно, что компрессионные сжатия обеспечивают ток крови. Исследования случаев остановки сердца у взрослых вне медицинского учреждения показали, что уровень выживаемости был выше в тех случаях, когда случайные свидетели предпринимали попытки выполнить компрессионные сжатия грудной клетки, чем в тех случаях, когда такие попытки не предпринимались. Данные, полученные с участием животных, показали, что задержки или перерывы в выполнении компрессионных сжатий снижают уровень выживаемости, поэтому такие задержки или перерывы следует сводить к минимуму на протяжении всей процедуры реанимации. Компрессионные сжатия грудной клетки можно начинать практически сразу же, тогда как укладка головы пострадавшего и подготовка к искусственному дыханию изо рта в рот или с использованием маски-мешка требует времени. Если помощь оказывают 2 реаниматора, задержка компрессионных сжатий может быть уменьшена: первый реаниматор начинает компрессионные сжатия грудной клетки, а второй реаниматор освобождает дыхательные пути и готовится выполнить искусственное дыхание, как только первый реаниматор завершит первую серию из 30 компрессионных сжатий. Независимо от числа реаниматоров, начало СЛР с компрессионных сжатий грудной клетки гарантирует своевременное выполнение этой важнейшей процедуры.

 Исключение пункта  «Определить дыхание визуально,  на слух, почувствовать дыхание»*

2010 (новая версия).Из последовательности оценки дыхания после освобождения дыхательных путей исключен пункт «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание». Медицинский работник должен быстро проверить, дышит ли пострадавший, одновременно с проверкой, находится ли он в сознании, с целью выявить признаки остановки сердца. После 30 компрессионных сжатий реаниматор, оказывающий помощь в одиночку, освобождает дыхательные пути пострадавшего и делает  2 вдоха.

2005 (предыдущая версия).Пункт «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание» использовался для оценки дыхания после освобождения дыхательных путей.

Основания.Новая последовательность СЛР, начинающаяся с компрессионных сжатий грудной клетки (C-A-B), используется, если взрослый пострадавший находится без сознания, не дышит или дышит неправильно (не дышит или задыхается). Таким образом, дыхание проверяется одновременно с проверкой на наличие остановки сердца. После первой серии компрессионных сжатий реаниматор освобождает дыхательные пути и делает 2 вдоха.

 Частота компрессионных сжатий:  не менее 100 сжатий в минуту*

2010 (новая версия).Непрофессиональным и профессиональным реаниматорам рекомендуется выполнять компрессионные сжатия грудной клетки с частотой не менее 100 сжатий в минуту.

2005 (предыдущая версия).Компрессионные сжатия должны выполняться с частотой приблизительно 100 сжатий в минуту.

Основания.Число компрессионных сжатий грудной клетки в минуту в ходе СЛР является важным фактором восстановления спонтанного кровообращения и выживаемости с сохранением нормальных функций нервной системы. Фактическое число компрессионных сжатий грудной клетки в минуту определяется частотой сжатий, а также числом и продолжительностью интервалов между ними (например, чтобы освободить дыхательные пути, выполнить искусственное дыхание или дать АНД выполнить анализ). В большинстве исследований более высокий уровень выживаемости связывают с выполнением большего числа компрессионных сжатий, а более низкий уровень выживаемости — с выполнением меньшего числа компрессионных сжатий. Компрессионные сжатия как важнейший элемент СЛР должны выполняться не только с надлежащей частотой, но и с минимальными интервалами между ними. Недостаточная частота компрессионных сжатий и/или частые перерывы уменьшают общее число сжатий в минуту. Дополнительные сведения см. во  вставке 2.

 Глубина вдавливания грудной клетки*

2010 (новая версия).Грудину взрослого пострадавшего следует вдавливать на глубину не менее 5 см (2 дюйма).

2005 (предыдущая версия). Грудину взрослого пострадавшего следует вдавливать на глубину приблизительно 4–5 см (1,5–2 дюйма).

Основания.Компрессионные сжатия стимулируют кровоток, в основном за счет повышения внутригрудного давления и непосредственного сжатия сердца. Компрессионные сжатия обеспечивают необходимый приток крови, а также доставку кислорода и энергии к сердцу и мозгу. Указание нескольких значений глубины вдавливания может сбить реаниматора с толку, поэтому теперь рекомендуется одна глубина вдавливания. Зачастую реаниматоры не вдавливают грудную клетку достаточно глубоко, несмотря на рекомендацию «давить сильно». Кроме того, имеющийся опыт показывает, что вдавливания на глубину не менее 5 см (2 дюйма) эффективнее вдавливаний на глубину 4 см (1,5 дюйма). По этой причине в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. указана одна минимальная глубина вдавливания грудной клетки взрослого пострадавшего, превышающая глубину, указанную в предыдущей версии рекомендаций.

 Реанимация в команде

2010 (новая версия). Алгоритм основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности обычно носит характер последовательности. Это помогает реаниматору, оказывающему помощь в одиночку, определить, что он должен делать в первую очередь. Выполнению СЛР в команде уделяется особое внимание, так как реанимация службами скорой медицинской помощи и в больницах чаще всего осуществляется бригадами реаниматоров, которые выполняют несколько действий одновременно. Например, один реаниматор вызывает бригаду скорой медицинской помощи, второй начинает компрессионные сжатия, третий выполняет искусственное дыхание или достает маску-мешок, а четвертый достает и настраивает дефибриллятор.

2005 (предыдущая версия). Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности представляют собой последовательность оценок и действий. Алгоритм состоит из логически вытекающих друг из друга этапов, которые легко выучить, запомнить и применить на практике.

Основания. В одних случаях СЛР начинает один реаниматор, который затем вызывает помощь, а в других случаях — несколько реаниматоров. Обучение должно быть направлено на формирование команды по мере вовлечения каждого нового реаниматора или на выбор руководителя при наличии нескольких реаниматоров. По мере прибытия дополнительного персонала выполнение задач, которые обычно последовательно выполняются меньшим числом реаниматоров, может быть возложено на членов бригады, которые будут выполнять их одновременно. По этой причине медицинские работники должны получать не только индивидуальные навыки оказания помощи, но и навыки эффективной работы в команде.

Сравнение основных элементов  базовой реанимации взрослых,  детей и грудных детей

В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 и 2010 гг. приводится сравнительная таблица основных элементов базовой реанимации взрослых и детей (за исключением СЛР новорожденных). Эти элементы представлены в табл. 1.

Электротерапевтические процедуры

Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. обновлены с учетом новых данных по дефибрилляции и кардио­версии при нарушениях сердечного ритма и применению электрокардиостимуляции при брадикардии. Эти данные в значительной степени подтверждают Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. По этой причине рекомендации по дефибрилляции, кардиоверсии и электрокардиостимуляции не претерпели существенных изменений. Своевременная дефибрилляция в сочетании с качественным выполнением СЛР является необходимым условием повышения уровня выживаемости при внезапной остановке сердца.

 Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Основные темы:

— Внедрение АНД в комплекс мероприятий по предотвращению смерти в  общественных местах.

— Необходимость использования АНД в медицинских учреждениях.

— Использование АНД для дефибрилляции грудных детей при отсутствии ручного дефибриллятора.

— «Сначала разряд» или «сначала СЛР» при остановке сердца.

— Один разряд или три последовательных разряда при фибрилляции желудочков.

— Бифазные и монофазные разрядные импульсы.

— Нарастающая или фиксированная энергия второго и последующих разрядных импульсов.

— Наложение электродов.

— Наружная дефибрилляция при наличии имплантированного кардиовертер-дефибриллятора.

— Синхронизированная кардиоверсия.

Автоматические наружные дефибрилляторы

Программы обучения непрофессиональных реаниматоров работе с АНД

2010 (незначительные изменения).Для повышения уровня выживаемости при внезапной остановке сердца вне медицинского учреждения лицам, оказывающим первую медицинскую помощь, рекомендуется выполнять сердечно-легочную реанимацию с использованием АНД. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. по-прежнему акцентируют внимание на необходимости внедрения программ обучения работе с АНД в общественных местах с относительно высокой вероятностью случаев остановки сердца (например, в аэропортах, казино, спортивных учреждениях). AHA подчеркивает важность организации, планирования, обучения, взаимодействия со службами скорой медицинской помощи и внедрения процедуры непрерывного повышения качества с целью увеличения эффективности этих программ.

2005 (предыдущая версия). В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. были сформулированы 4 составляющие успешного обучения непрофессиональных реаниматоров работе с АНД:

1. Планирование и отработка действий, обычно под присмотром медицинского работника.

2. Обучение будущих реаниматоров СЛР и использованию АНД.

3. Взаимодействие с местной службой скорой медицинской помощи.

4. Программа непрерывного повышения качества.

В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать за или против установки АНД в жилых помещениях.

 Использование АНД  в медицинских учреждениях

2010 (подтверждение рекомендаций 2005 г.).Несмотря на ограниченное количество данных, использование АНД в условиях медицинского учреждения можно рассматривать как залог своевременного выполнения дефибрилляции (подачи разряда в течение £ 3 минут после остановки сердца), особенно в отделениях, персонал которых не имеет навыков определения нарушений сердечного ритма и где дефибрилляторы используются нечасто. Больницы должны отслеживать интервалы между остановкой сердца и подачей первого разряда и исход реанимационных мероприятий.

 АНД теперь можно использовать  для грудных детей

2010 (новая версия).При дефибрилляции детей в возрасте от 1 года до 8 лет с помощью АНД необходимо использовать систему ослабления разряда, если таковая имеется. Если во время СЛР ребенка с остановкой сердца у реаниматора не оказалось АНД с системой ослабления разряда, следует использовать обычный АНД. Для реанимации грудных детей (до 1 года) рекомендуется использовать ручной дефибриллятор. При отсутствии ручного дефибриллятора желательно использовать АНД с системой ослабления разряда. При отсутствии всех вышеперечисленных устройств можно использовать АНД без системы ослабления разряда.

2005 (предыдущая версия).При дефибрилляции у детей в возрасте от 1 года до 8 лет необходимо использовать систему ослабления разряда, если таковая имеется. Если во время СЛР ребенка с остановкой сердца у реаниматора не оказалось АНД с системой ослабления разряда, следует использовать обычный АНД. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать за или против использования АНД для грудных детей.

Основания.Минимальная эффективная энергия разрядного импульса для дефибрилляции детей неизвестна. Максимальная безопасная энергия разрядного импульса также неизвестна, однако разряды с энергией > 4 Дж/кг (до 9 Дж/кг) оказались эффективными при дефибрилляции фантомов детей и животных с остановкой сердца без существенных побочных эффектов. Автоматические наружные дефибрилляторы, обеспечивающие подачу разрядов с относительно высоким уровнем энергии, успешно использовались для дефибрилляции грудных детей с остановкой сердца без выраженных побочных эффектов.

 «Сначала разряд» или «сначала СЛР»

2010 (подтверждение рекомендаций 2005 г.). Если реаниматор становится свидетелем остановки сердца вне медицинского учреждения и в учреждении имеется АНД, следует начинать СЛР с компрессионных сжатий и при первой возможности воспользоваться АНД. Медицинские работники, оказывающие помощь в больнице и других учреждениях, где есть АНД или дефибрилляторы, должны немедленно приступать к СЛР и при первой возможности воспользоваться АНД/дефибриллятором. Эти рекомендации направлены на своевременное выполнение СЛР и дефибрилляции, особенно если АНД или дефибриллятор доступен в течение первых минут после внезапной остановки сердца. Если остановка сердца вне медицинского учреждения происходит в отсутствие работников скорой медицинской помощи, вызванная бригада может начать СЛР одновременно с анализом ритма с помощью АНД или электрокардиографии (ЭКГ) и подготовкой к дефибрилляции. В таких случаях дефибрилляции может предшествовать СЛР в течение 1,5–3 минут. При наличии 2 и более реаниматоров СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора.

В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать за или против выполнения СЛР перед дефибрилляцией при внезапной остановке сердца вне медицинского учреждения. Однако интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда у наблюдаемых пациентов не должен превышать 3 минут, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора.

Основания. Продолжительная фибрилляция желудочков (более нескольких минут) истощает запасы кислорода и энергии миокарда. Несколько компрессионных сжатий могут обеспечить доставку кислорода и энергии к сердцу и увеличить вероятность того, что разряд устранит фибрилляцию желудочков (посредством дефибрилляции) и спровоцирует восстановление спонтанного кровообращения. До издания Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. было проведено 2 исследования, доказывающих потенциальное преимущество последовательности «СЛР — разряд» перед последовательностью «разряд — СЛР». Оба исследования показали, что выполнение СЛР в течение 1,5–3 минут до подачи разряда не увеличивает общий уровень выживаемости при фибрилляции желудочков, но увеличивает уровень выживаемости при фибрилляции желудочков, если интервал между вызовом бригады скорой помощи и ее прибытием составляет 4–5 минут и более. Тем не менее 2 последующих рандомизированных контролируемых исследования показали, что выполнение СЛР перед дефибрилляцией бригадой скорой медицинской помощи не приводит к существенному повышению уровня выживаемости до выписки. Одно ретроспективное исследование через 30 дней и через 1 год после остановки сердца показало меньшее поражение нервной системы у пациентов с фибрилляцией желудочков вне медицинского учреждения, реанимация которых начиналась с СЛР, по сравнению с пациентами, реанимация которых начиналась с дефибрилляции.

 1 разряд или 3 последовательных разряда

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). На момент проведения Международной согласительной конференции 2010 г. по вопросам СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с разработкой рекомендаций по лечению были опубликованы результаты 2 новых исследований с участием людей. В этих исследованиях сравнивались протокол с подачей 1 разряда и протокол с подачей 3 последовательных разрядов при остановке сердца, сопровождающейся фибрилляцией желудочков. Полученные в результате этих исследований данные показали значительное повышение уровня выживаемости при подаче 1 разряда по сравнению с подачей 3 последовательных разрядов. Если первого разряда недостаточно для прекращения фибрилляции желудочков, второй разряд вряд ли окажется эффективным, а возобновление СЛР наверняка принесет большую пользу, чем еще один разряд. Этот факт, а также данные исследований с участием животных, подтверждающие неблагоприятные последствия прерывания компрессионных сжатий грудной клетки, и данные исследований с участием людей, предполагающие повышение уровня выживаемости при СЛР с подачей 1 разряда вместо трех, подтверждают необходимость подачи 1 разряда с последующей СЛР вместо серии дефибрилляционных разрядов.

 Формы дефибрилляционного импульса и уровни энергии

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Данные исследований в условиях медицинского учреждения и вне его показывают, что бифазные разрядные импульсы, энергия которых соответствует 200 Дж монофазных импульсов и ниже, столь же или даже более эффективны для прекращения фибрилляции желудочков. Однако оптимальный уровень энергии первого бифазного дефибрилляционного разрядного импульса пока не определен. Кроме того, не прослеживается прямой связи между формой импульса (монофазной или бифазной) и частотой случаев восстановления спонтанного кровообращения или повышением уровня выживаемости до выписки из больницы после остановки сердца.

При отсутствии бифазных дефибрилляторов можно использовать монофазные дефибрилляторы. Бифазные разрядные импульсы могут быть различными в дефибрилляторах разных производителей. Сравнение их относительной эффективности с участием людей не проводилось. Из-за различий в форме импульсов следует использовать значение энергии (в диапазоне от 12 Q до 200 Дж), рекомендованное производителем для соответствующей формы импульса. Если рекомендованное производителем значение энергии неизвестно, допускается дефибрилляция с максимальным уровнем энергии.

Дефибрилляция детей

2010 (изменение предыдущих рекомендаций). Оптимальный уровень энергии разрядного импульса при дефибрилляции детей неизвестен. Данные относительно наименьшего эффективного и максимального безопасного значений энергии дефибрилляционного разряда немногочисленны. Первый дефибрилляционный разряд может подаваться с энергией 2–4 Дж/кг, однако для облегчения запоминания можно остановиться на значении 2 Дж/кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более  10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых.

2005 (предыдущая версия). Начальный уровень энергии при дефибрилляции детей и грудных детей с использованием монофазного или бифазного ручного дефибриллятора составляет 2 Дж/кг. Второй и последующие разряды подаются с энергией 4 Дж/кг.

Основания. В настоящее время недостаточно данных для внесения существенных изменений в действующие рекомендованные уровни энергии при дефибрилляции детей. Монофазный разрядный импульс с начальным уровнем энергии 2 Дж/кг является эффективным в 18–50 % случаев фибрилляции желудочков. Для сравнения с эффективностью импульсов с более высоким уровнем энергии недостаточно данных. Известны клинические случаи успешной дефибрилляции с энергией 9 Дж/кг без побочных эффектов. Требуется больше данных.

 Фиксированная и нарастающая  энергия разрядных импульсов

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Оптимальный уровень энергии первого и последующих бифазных разрядных импульсов не определен. По этой причине невозможно дать четкие рекомендации по выбору уровня энергии последующих бифазных дефибрилляционных разрядных импульсов. Исходя из имеющихся данных, если фибрилляцию желудочков не удается прекратить с помощью первого бифазного импульса, энергия последующих импульсов должна быть не меньше энергии первого импульса или даже выше, если это возможно.

Наложение электродов

2010 (изменение предыдущих рекомендаций). Для облегчения наложения и обучения разумно использовать стандартное переднебоковое положение электрода. Можно использовать любое из 3 положений электрода (переднезаднее, переднее левое подлопаточное и заднее правое подлопаточное) исходя из индивидуальных особенностей пациента. При дефибрилляции электроды АНД можно накладывать на свободную от одежды грудную клетку пострадавшего в любое из 4 положений.

2005 (предыдущая версия). Электроды АНД должны накладываться на свободную от одежды грудную клетку пострадавшего в стандартное грудино-верхушечное (переднебоковое) положение. Правый (грудинный) электрод накладывается на правый верхний передний (подключичный) отдел грудной клетки, а верхушечный (левый) электрод — на левый нижний боковой отдел грудной клетки рядом с левой молочной железой. Другими возможными положениями являются правая и левая стенки грудной клетки (по двум осям) либо левый электрод в стандартном верхушечном положении, а правый — справа или слева в верхней части спины.

Основания. Новые данные подтверждают, что все 4 положения электродов (переднебоковое, переднезаднее, переднее левое подлопаточное и переднее правое подлопаточное) одинаково эффективны для лечения аритмии предсердий и желудочков. Для простоты обучения стандартное положение, изучаемое на курсах AHA, осталось тем же, что и в рекомендациях 2005 г. Исследования, в которых оценивалось бы влияние положения электродов на эффективность дефибрилляции и восстановление спонтанного кровообращения, не проводились.