Газета «Новости медицины и фармации» 9 (364) 2011

Мікрофлора кишечника бере активну участь у формуванні імунно-біологічних реакцій організму. Бактеріальні модуліни біфідо- і лактобактерій стимулюють синтез імуноглобулінів, інтерферонів, цитокінів, збільшують кількість комплементу, підвищують активність лізоциму, стимулюють дозрівання макрофагально-гістіоцитарної системи, беруть участь у метаболізмі холестерину та жовчних кислот, що, безперечно, має значення при патології печінки [3].

В умовах порушення синтезу та транспорту жовчі існують передумови для змін біоценозу кишок, що сприяє розвитку не тільки умовно-патогенної, а й патогенної мікрофлори. Циркуляція в організмі таких хворих ендотоксинів кишкових бактерій створює додаткове навантаження на купферівські клітини печінки, підтримує запальні зміни, що нерідко утруднює функціонування та регенерацію печінки, а вірусна інфекція, у свою чергу, може сприяти персистенції патогенних бактерій в організмі хворого [3]. Гострі та хронічні вірусні гепатити супроводжуються вираженими патологічними зсувами у складі мікрофлори кишечника, а саме: виникненням дефіциту облігатних мікроорганізмів і зростанням контамінації товстої кишки [2, 5–7].

Метою дослідження було визначення особливостей перебігу вірусних гепатитів у поєднанні з дисбіотичними порушеннями, а також можливість корекції цих порушень ентеросорбентом Ентеросгель та вивчення його впливу на імунологічні показники.

Ентеросорбент Ентеросгель має селективну детоксикаційну дію по відношенню до токсинів з молекулами малих та середніх розмірів [8]. Також вибірково препарат діє у відношенні до мікроорганізмів: він сорбує лише патогенні види бактерій, а нормальна мікрофлора сорбції не піддається й не пригнічується. Усе це дає підстави для застосування препарату Ентеросгель у хворих на вірусні гепатити із супутнім дисбіозом кишечника [1, 9].

Матеріали та методи

У дослідження включені хворі на гострий вірусний гепатит В середньої тяжкості. Обстежено 144 хворих віком від 19 до 57 років (середній вік склав 42,01 ± 2,59 року). Діагноз вірусного гепатиту В підтверджувався виявленням у сироватці крові HBsAg та АbНВсІgМ методом ІФА та у 20 хворих (13,8 %) була проведена пункційна біопсія печінки (ПБП).

Хворі були рандомізовані на 3 групи: І група (контрольна) включала 24 хворих без порушень мікробіоценозу кишечника; 120 хворих на вірусний гепатит В із супутнім дисбактеріозом кишечника, з яких 59 пацієнтів, які отримували тільки базисну терапію, склали II групу, а 61 був включений до ІІІ (основної) групи хворих, яким поряд з базисною терапією призначався препарат Ентеросгель. Групи були зіставними за віком, статтю та тяжкістю перебігу хвороби. Ентеросгель призначали по 15 г тричі на добу протягом 15 діб.

Клінічну ефективність препарату Ентеросгель визначали за такими показниками:

— суб’єктивні дані (слабкість, втомлюваність, зниження апетиту, нудота, метеоризм, розлади випорожнень, важкість в правому підребер’ї, свербіж шкіри);

— дані об’єктивного обстеження (колір шкіри та слизових оболонок, перкусія та пальпація живота, зміна кольору сечі);

— лабораторні показники (загальний аналіз крові та сечі, загальний білок, АЛТ, АСТ, білірубін, протромбіновий індекс, мікробіологічне дослідження фекалій);

— імунологічні показники — визначення кількості Т-лімфоцитів методом комбінованого розеткоутворення.

Динаміка клініко-лабораторних даних у групах оцінювалась на 5, 10 та 20-й день від початку терапії. Вплив препарату на імунологічні показники оцінювався за коефіцієнтами імуно­стимулюючої дії (КІД) та імуномоделюючої дії (КМ). КІД визначали за формулою: КІД = (Тл2/Тл1) ´ ´ (Тлб2/Тлб1), де Тл — рівень Т-лімфо­цитів у пацієнтів, які отримували Ентеросгель до (1) і після (2) лікування; Тлб — рівень Т-лімфоцитів у пацієнтів, які отримували базисну терапію до (1) та після (2) лікування. Якщо КІД > 1, то препарату властива імуностимулююча дія. КМ визначали за індексом кореляції між показниками Т і Тн (Т = Тл2 – Тл1, Тн = ТлN — Тл1, Тл1 — процентний вміст Т-лімфоцитів до лікування, Тл2 — після лікування, ТлN середній вміст Т-лімфоцитів у здорових осіб).

Результати дослідження

Для визначення особливостей перебігу гепатиту В із супутнім дисбактеріозом порівнювали наявність та швидкість еволюції основних клінічних симптомів у І та II групі хворих. Під час аналізу тривалості об’єктивних проявів хвороби (жовтяниці та зміни кольору сечі) було відзначено, що у хворих на гепатит В з дисбактеріозом кишечника порівняно з пацієнтами контрольної групи збільшувалась тривалість жовтяниці (26,1 ± 1,17 проти 22,5 ± 0,92) та пізніше наставав «сечовий» криз. У жовтяничному періоді у хворих на гепатит В з дисбактеріозом збільшується частота майже всіх симптомів, але вірогідно — лише розлади випорожнення: 47,5 ± 10,8 % проти 25,0 ± 8,83 % (t = = 2,06 при р < 0,05). Помітно більшими, хоч і без вірогідної різниці, виявились частота здуття живота — 66,1 ± ± 10,2 % проти 37,5 ± 9,87 %, та шлункового дискомфорту — 76,2 ± 9,25 % проти 62,5 ± 9,87 %, що пов’язано з дисбіозом кишечника у цих хворих.

Заслуговує уваги і тривалість проявів хвороби в жовтяничному періоді. До числа симптомів, що найбільш довго зберігалися в обох групах, відносяться: слабкість, важкість у правому підребер’ї та нудота. Але тривалість шлункового дискомфорту (33,3 ± 10,2 % проти 12,6 ± ± 6,74 %) та здуття живота (14,3 ± ± 7,62 % проти 4,16 ± 4,07 %) виявилась більшою, хоч і без вірогідної різниці, у хворих на гепатит з дисбактеріозом. Зміни мікробіоценозу товстої кишки у 120 хворих на ГВГВ характеризувались порушенням кількісного та якісного складу мікрофлори. Компенсований дисбактеріоз було виявлено в 48 хворих (40 %), субкомпенсований — у 72 хворих (60 %). Найчастіше виявлялась аеробна мікрофлора — кишкова паличка зі слабкими ферментативними властивостями та ешерихії з гемолітичною активністю. Встановлено, що дефіцит у кишковому вмісті біфідобактерій поєднувався як зі зменшенням кишкових паличок, так і з наявністю ешерихій із слабкими ферментативними властивостями та гемолізуючою активністю.

При аналізі еволюції клінічних проявів у ІІ та ІІІ групах хворих виявлено, що застосування Ентеросгелю призвело до більш швидкої регресії симптомів жовтяничного періоду гепатиту (табл. 1). Серед хворих ІІІ групи здуття живота зберігалось до 5-го дня терапії у 42 % пацієнтів, до 10-го дня — у 21 % хворих, до 20-ї доби — у 5 % хворих; розлади випорожнення спостерігались до 5-го дня у 37 % пацієнтів, до 10-го дня — у 21 % хворих, до 20-ї доби — у 10 % хворих. У пацієнтів ІІ групи тривалість цих порушень була більшою: здуття живота до 5-го дня зберігалося у 57 % пацієнтів, до 10-го дня — у 33 % хворих, до 20-ї доби — у 14 % хворих; розлади випорожнення спостерігалися до 5-го дня у 43 % хворих, до 10-го дня — у 28 % хворих, до 20-ї доби — у 14 % пацієнтів. Тобто диспептичні порушення зберігались до 20-ї доби у 1/3 хворих ІІ групи та 1/5 ІІІ групи пацієнтів. Відсутність будь-яких скарг до 20-ї доби від початку терапії відзначали 1/2 хворих ІІ групи та 1/4 пацієнтів контрольної групи.

У хворих III групи, що отримували Ентеросгель, спостерігалась більш швидка динаміка і загального білірубіну сироватки крові. Так, до 5-го дня лікування рівень загального білірубіну становив 255 ± 14,35, до 10-го дня — 162,3 ± 13,01; до 20-ї доби — 49,5 ± 3,85. У пацієнтів II групи на 5-ту добу цей показник склав 258,0 ± ± 12,66, до 10-го дня — 193,5 ± 12,4, до 20-ї доби — 80,9±3,71. Рівні АлАТ та АсАТ суттєво не відрізнявся у групах, що порівнювались.

Після терапії препаратом Ентеросгель у більшості хворих (51; 83,6 %) відбулась нормалізація мікробіоценозу кишечника, на відміну від хворих контрольної групи, в яких позитивні зрушення спостерігались лише у 25 (42,3 %) пацієнтів (різниця вірогідна).

Аналіз впливу Ентеросгелю на імунологічні показники (за станом Т-клітинної ланки імунітету) свідчить про покращення, хоча й не вірогідне, імунного гомеостазу у обстежених хворих (табл. 2). Так, у пацієнтів ІІІ групи КІД становив 1,00, а у хворих ІІ групи — 0,89. Проте, слід відзначити значну позитивну динаміку рівня циркулюючих імунних комплексів (зменшення ЦІК до 136 ± 23 в ІІІ групі, при 245 ± 20 у ІІ групі, р < 0,05). Щодо імуномодулюючої дії, то хоча цей показник при застосуванні Ентеросгелю був кращим, різниця з ІІ групою (з базисним лікуванням) теж була не вірогідною: КМ у ІІІ групі становив 0,58, у ІІ групі — 0,50. Можливо, інакші дані щодо впливу Ентеросгелю на імунологічні показники при лікуванні даної категорії хворих можуть бути отримані при додатковому дослідженні стану інших ланок імунітету.

Отже, застосування ентеросорбенту Ентеросгель у хворих на вірусний гепатит В із середньотяжким перебігом та супутнім дисбіозом кишечника є обґрунтованим, оскільки покращує суб’єктивний стан пацієнтів (усуває диспептичний та інтоксикаційний синдроми), прискорює позитивну динаміку біохімічних показників і нормалізацію мікробіоцентозу кишечника та певною мірою впливає на відновлення імунологічного гомеостазу. У процесі лікування ускладнень та побічних ефектів препарату виявлено не було.

Висновки

1. Перебіг вірусного гепатиту В з супутнім дисбактеріозом кишечника характеризується зростанням ендогенної інтоксикації, а також більшою тривалістю диспептичних порушень, що потребує застосування засобів детоксикації.

2. Включення у комплексну терапію хворих на вірусний гепатит В з дисбіотичними порушеннями ентеросорбенту Ентеросгель не тільки усуває токсикоз, а й сприяє швидкій регресії основних клінічних симптомів захворювання та нормалізації мікробіоценозу кишечника.

3. Препарат Ентеросгель певною мірою сприяє покращенню деяких імунологічних показників у хворих на вірусні гепатити В з дисбактеріозом кишечника, але найбільш вираженим ефектом застосування Ентеросгелю є значне зменшення рівня циркулюючих імунних комплексів.

4. Терапія препаратом Ентеросгель є безпечною для пацієнтів через добру переносимість та відсутність побічних ефектів.

5. Результати дослідження доводять необхідність включення ентеросорбенту Ентеросгель до комплексної терапії хворих на гострий вірусний гепатит В, що перебігає з дисбіотичними порушеннями, що дозволяє покращити результати лікування хворих та скоротити його тривалість.