Газета «Новости медицины и фармации» 9 (364) 2011

Анализ познавательной деятельности обычно демонстрирует состав и последовательность изучаемого процесса, без чего немыслимо понимание предмета. Что касается рефлюксной болезни, то вначале ее понимали как сочетание клинических проявлений и ассоциированных с ними морфологических изменений — рефлюкс-эзофагита (Р-Э), возникающего вследствие постоянного заброса в пищевод желудочного (кислый рефлюкс) или кишечного содержимого, то есть желчного или панкреатического сока (щелочной рефлюкс).

Хотя заброс химуса из желудка в пищевод, то есть гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), происходит и в норме, этот физиологический процесс не част — в среднем 1 заброс в час. При этом сразу же наступает клиренс (очищение) пищевода, что определяется скоростью убывания химического раздражителя из полости пищевода в желудок. То есть в норме заглоченная пища или регургитированный химус быстро удаляются из пищевода. Определенную роль в очищении пищевода и нейтрализации регургитата играет непрерывно стекающая по его стенкам слюна, которая содержит бикарбонаты. Таким образом, осуществляется эффективный физиологический клиренс. Правда, даже нормальная продолжительность и выраженность ГЭР может приводить к закислению среды в дистальной части пищевода (рН < 4,0), но не более чем за 4,2 % времени. При постоянном увеличении этого временного промежутка пищеводный рефлюкс может считаться патологическим. Центральным механизмом формирования ГЭРБ служит нарушение функциональной активности нижнепищеводного жома, давление в котором в норме составляет около 20 мм рт.ст., а при ГЭРБ редко достигает 10 мм рт.ст. При этом резко нарастает частота его расслаблений и одновременно удлиняется клиренс. Если в норме клиренс составляет в среднем 400 с, то при ГЭРБ — 600–800 с, то есть удлиняется почти вдвое. Это приводит к поступлению в просвет пищевода регургитата, чаще всего кислого, богатого пепсином, который, как известно, является единственным пищеварительным ферментом, способным переваривать живую ткань [1].

Основной симптом ГЭРБ — изжога, которая встречается у 20–40 % взрослого населения США, из них лишь 2 % прибегают к врачебной помощи. Ежедневно симптомы заболевания испытывают до 10 % взрослого населения, еженедельно — 30 %, ежемесячно — 50 %.

В США у пациентов с Р-Э и стриктурами пищевода частота бронхиальной астмы (БА) и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) в 2 раза превышает таковую в популяции, а диагноз ГЭРБ устанавливается более чем у 50 % пациентов с БА.

Типичное течение ГЭРБ с главным манифестным симптомом — изжогой — не вызывает существенных трудностей в диагностике и лечении болезни. Однако во многих случаях ГЭРБ протекает под маской других нераспознанных заболеваний (бронхолегочных, кардиальных, оториноларингологических, стоматологических), затрудняя своевременную верификацию диагноза, и выявляется уже на стадии развития осложнений. Внепищеводные проявления заболевания составляют 25 % всех случаев ГЭРБ. В настоящее время продолжается дискуссия о роли ГЭРБ в патогенезе бронхолегочной патологии (БА, хронического кашля, ХОЗЛ, аспирационной пневмонии и др.). Легочные проявления рассматриваются в качестве «маски» ГЭРБ, при этом ГЭРБ может как сочетаться с легочной патологией, так и маскировать и/или усугублять ее течение. Установлена тесная взаимосвязь между патологическим ГЭР и БА: патологический ГЭР рассматривается в качестве триггера приступов БА, что особенно выражено в ночное время, и приводит к развитию бронхиальной обструкции [2].

Все это несомненно, так как в клинической практике термины, патофизиологические объяснения, определения и классификации не статичны и не предшествуют установлению диагноза, а наоборот, тесно связаны с ним. Более того, появление удачных терминов и классификаций способствует диагностике. Что касается вполне определенного понятия ГЭРБ, то на сегодня все-таки отсутствует какой-либо эталонный метод, предназначенный для объективной диагностики данного заболевания, в связи с чем используемые термины и определения основываются на сочетании характеристик заболевания. При таком диагностическом положении международное определение ГЭРБ (GERD) формулируется как хроническое рецидивирующее заболевание, вызванное первичным или вторичным нарушением моторно-эвакуаторной функции пищевода и пищеводно-желудочного соединения, проявляющееся забросом в пищевод желудочного или дуоденального содержимого и сопровождающееся клиническими симптомами и/или повреждением слизистой оболочки и ткани пищевода (эзофагит). В зависимости от вида этиологического фактора принято различать пептический, желчный и щелочной эзофагиты. По мнению экспертов [3], заболевание должно определяться как болезненная форма, обычно характеризующаяся наличием как минимум двух из трех критериев: 1) распознаваемым этиологическим агентом (агентами); 2) идентифицируемой группой признаков и симптомов; 3) устойчивыми анатомическими признаками.

В силу приведенных понятийных соображений следует подчеркнуть, что ГЭРБ достоверно как заболевание в тот период, когда выявляется макроскопическое повреждение пищевода или отрицательное влияние симптоматики на качество жизни, которое при данной патологии приобрело большое значение и считается нарушенным при наличии у больного двух или более эпизодов в неделю с наличием симптомов, характерных для рефлюкса [4]. Приведенная аргументация в определенной степени оправдана, поскольку факторы образа жизни (ожирение, курение, употребление алкоголя, шоколада, фармакологические эффекты и др.) могут быть причинами ГЭРБ в связи с тем, что основным механизмом развития заболевания является неправильное расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Однако в действительности это только внешняя сторона, так как с развитием знаний о сущности ГЭРБ, ее клинических проявлениях (поражениях) складывался мультипринципный подход к разбираемой патологии, ее определениям, терминам и группировке (классификации), отражающим бесконечное множество патологических и клинических закономерностей.

Не абстрагируясь от истории, изменений и развития изучаемого предмета, следует напомнить, что согласно Монреальскому соглашению (2005) под ГЭРБ понимают состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает симптомы, причиняющие пациенту физический дискомфорт и/или осложнения. К наиболее характерным проявлениям заболевания, кроме изжоги, была добавлена регургитация (кислая отрыжка, срыгивание), а наиболее распространенным осложнением указан Р-Э. Было также подчеркнуто, что ГЭРБ не является синонимом Р-Э, представляя собой более широкое понятие.

Кроме клинической классификации (пищеводные и внепищеводные синдромы, ГЭРБ с эзофагитом и без эзофагита — К 21.0 и К 22.1 соответственно), классификация ГЭРБ (Лос-Анджелес, 1997) основывается на наличии повреждений слизистой пищевода, что выделяет четыре степени эзофагита с осложнениями, среди которых основными являются язвы пищевода, кровотечения, стриктуры и считающаяся предраковой метаплазия пищеводного эпителия кишечного типа — пищевод Баррета, который, в свою очередь, интерпретируется по-разному и лишен той ясности, которая необходима для обсуждения выявленной у больного цилиндрической метаплазии слизистой оболочки пищевода.

Многое, конечно, зависит от того, в чем видеть характерную особенность изучаемой патологии. Ранее предполагалось, что термином ГЭРБ следует обозначать только те варианты заболевания, при которых в дистальном отделе пищевода определяются признаки воспаления эрозивного или язвенного поражения, то есть рефлюкс-эзофагит. Другие исследователи понимали под ГЭРБ спонтанное, регулярно повторяющееся забрасывание в пищевод желудочного либо дуоденального содержимого, что приводит к повреждениям дистального отдела пищевода и/или характерным симптомам (изжога, загрудинные боли, дисфагия). Иными словами, ГЭРБ является клиническим понятием и не всегда предполагает развитие Р-Э.

Однако позднее было показано, что клинические признаки болезни могут наблюдаться как при наличии, так и при отсутствии эзофагита. Именно поэтому оба вида рефлюксов объединены в одно заболевание и подразделены на две подгруппы: эндоскопически отрицательные (то есть не имеющие признаков эзофагита) и позитивные (с наличием эрозий, язв и воспаления в дистальной части пищевода). Эти две подгруппы встречаются среди больных, имеющих клинически доказанный патологический рефлюкс, приблизительно с равной частотой, то есть в 60/40 % случаев соответственно. Таким образом, необходимо различать и правильно применять понятия «эрозивная ГЭРБ» (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь) и «неэрозивная ГЭРБ» (НЭРБ). В первом случае Р-Э приводит к появлению эрозий на поверхности слизистой пищевода, а во втором эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют или имеет место катаральный Р-Э, говорящий о том, что в патогенезе НЭРБ особую роль играют особенности слизистой оболочки пищевода. В решении этих диагностических задач имеются существенные трудности, так как точность оценки симптомов для установления не определена, но общепринято, что отсутствие изжоги не исключает наличие ГЭРБ. Поэтому не исключено, что больным с НЭРБ могут иногда ставить не совсем точный диагноз. Однако данное понятийное подразделение присутствует в утверждениях, но в классификации они не используются, так как полностью основаны на диагностическом исследовании (эндоскопии), которое многие пациенты по разным причинам могут не пройти [5].

Так или иначе, основным патогенетическим фактором возникновения ГЭРБ является хлористоводородная кислота желудочного сока. То есть ГЭРБ можно отнести к кислотозависимым заболеваниям, обусловленным нарушением двух физиологических звеньев. Первое — это снижение функции антирефлюксного барьера, условиями для которого являются первичное снижение давления в нижнем сфинктере пищевода, увеличение частоты эпизодов его спонтанного расслабления, нарушение его структуры. Второе — уменьшение пищеводного клиренса, с которым связывают несколько причин: уменьшение нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищевой слизи, угнетение вторичной перистальтики и снижение тонуса стенки грудного отдела пищевода, повреждение слизистой оболочки слабокислым или газообразным рефлюксатом (хлористоводородной кислотой, пепсином, желчными кислотами), нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления. При этом выраженность и глубина изменений слизистой оболочки пищевода, как правило, зависит от времени ее взаимодействия с кислотой. Время взаимодействия, в свою очередь, определяется пищеводным клиренсом, в механизме которого решающую роль играет перистальтика [5]. Таким образом, из первоначальных посылок, раскрывающих различные патофизиологические механизмы и симптомы, на основании которых врачи могут поставить диагноз ГЭРБ, напрашивается вывод, согласно которому путь к пониманию данной патологии неотделим от понимания анатомии и физиологии пищевода и желудка.

В этой аргументации используется тот бесспорный факт, что главной опорой антирефлюксного барьера рассматриваются функционирование нижнего пищеводного сфинктера и особенности анатомической конфигурации желудочно-пищеводного соединения. Поэтому патологический рефлюкс возможен только в том случае, если в области нижнего сфинктера градиент давления снизился, что бывает при повышении внутрижелудочного давления и преходящем или стойком снижении тонуса самого сфинктера. У большинства больных с рефлюксом давление в области сфинктера снижено, а его несостоятельность может быть первичной или вторичной. К вторичным причинам относятся склеродермические поражения, миопатическая форма хронической псевдонепроходимости кишечника, беременность, женские половые гормоны, курение, релаксация гладкомышечной порции стенки пищевода (при приеме бета-адренергических веществ, аминофилина, нитратов, кальцийсодержащих блокаторов), деструкция нижнего сфинктера пищевода при резекциях желудка, миотомия или баллонное расширение пищевода и, наконец, эзофагит. У некоторых больных давление в области нижнего сфинктера пищевода остается в пределах нормы на фоне его неадекватной релаксации, что и обусловливает рефлюкс. Важность анатомической конфигурации области желудочно-пищеводного соединения пока не полностью изучена, но роль скользящих грыж диафрагмы в ослаблении противорефлюксного механизма, видимо, не так велика, как об этом думают некоторые специалисты.

Вполне естественно, не стоит особняком в противорефлюксной защите и глотательный аппарат человека, который снабжен сложной запирательной системой состоящей из глотки, верхнего пищеводного (перстнеглоточного) сфинктера, тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Верхняя треть пищевода и проксимальные по отношению к нему структуры снабжены скелетной мускулатурой, а дистальные отделы пищевода и нижний пищеводный сфинктер содержат гладкую мускулатуру. Верхний сфинктер пищевода закрывается благодаря эластическим свойствам его стенки и сокращению крикофарингеальной и внутренней фарингеальной мышц вследствие длительного нервного импульса от нижних двигательных нейронов, иннервирующих эти мышцы. Большинство нервно-мышечных расстройств этой локализации выражаются в ослаблении остаточного давления сфинктеров и пищеводно-глоточном рефлюксе.

И действительно, «на раздражаемый орган воздействуют два механизма, между которыми крайне трудно провести четкую границу, но которые следует все же учитывать. Одним из этих механизмов является возбуждение, а другим — непосредственное раздражение»[6]. В дальнейшем Дж. Рейи в своих многочисленных экспериментальных работах удалось доказать всю правильность высказываний К. Бернара и тем самым осветить многие вопросы патологии. Под общим названием «ирритативный синдром» Рейи объединил вазомоторные и моторные расстройства, близкие и отдаленные, непосредственные или поздние, чаще всего необратимые, которые появляются после острой или продолжительной «агрессии» на симпатическую нервную систему. Помимо всевозможных вазомоторных расстройств, выявленных на периферии или во внутренних органах — пищеводе, желудке, почках, мышце сердца, печени — в виде воспалительных или экссудативных реакций или в виде диапедического кровотечения, Рейи очень подробно изучил пути распространения ирритативных рефлексов, вызывающих эти реакции. Иногда, раздражая на различных уровнях вегетативную нервную систему, ему удавалось вызвать нарушения моторной функции в виде инвагинации кишок или острого расширения желудка. То есть самая «простая и скромная» из функций (элементов) нашего организма в любой момент подвержена целой цепи всевозможных воздействий, от которых мы не в состоянии ее изолировать, но в то же самое время клинически эта функция проявляет себя достаточно четко, чтобы мы могли получить о ней вполне правильное представление.

Таким образом, без такой функции, как глотательные движения, вход в желудок и выход из него непроходимы, так как нижний сфинктер пищевода физиологически закрыт вследствие его собственного внутреннего миогенного тонуса и функции нервных путей, состоящих из преганглионарных парасимпатических волокон блуждающего нерва и постганглионарных ингибиторных нейронов мышечной оболочки кишечника, вызывающих его релаксацию. Функцию преганглионарных нейронов, как известно, осуществляет ацетилхолин, а постганглионарных нейронов — сосудисто-активный кишечный пептид (СКП). Рефлекторное повышение давления нижнего сфинктера связано с увеличением внутрибрюшного давления и пищевыми белками. Жирная пища, курение и напитки с высоким содержанием ксантина (чай, кофе, кока-кола и т.п.) способствуют ослаблению функции этого сфинктера. Многие гормоны и нейротрансмиттеры могут изменять давление нижнего сфинктера пищевода. Холинергические мускариновые антагонисты (М2-рецептор), альфа-адренергические антагонисты, гастрин, полипептиды поджелудочной железы, субстанция Р, простагландин F2 сокращают сфинктер, а ганглиостимуляторы, бета-адренергические антагонисты, дофамин, холецистокинин, секретин, СКП, АТФ и аденозин расслабляют его. Медиаторами этих эффектов служат ингибиторные нейроны или непосредственно мышцы сфинктера. Однако действие всех этих веществ скорее фармакологическое, нежели физиологическое.

Акцентируя внимание на приведенных параметрах, следует подчеркнуть, что рефлекторное раскрытие входа в желудок происходит при соответствующем равновесии вегетативной регуляции и, безусловно, всевозможных биологически активных веществ, образующихся во время прохождения пищи по пищеводу, что сопровождается целым рядом вегетативных и метаболических механизмов. Расслабление кардиальной мускулатуры возможно и при резких сокращениях желудка, брюшных мышц и диафрагмы во время рвоты. Известно также, что движения пищевого комка по пищеводу вызывают его раздражение, опосредованное через n. vagus. Перерезка обоих nn. vagi влечет за собой частичный паралич движений пищевода, то есть расстройства иннервации пищевода могут вызвать паралич его моторной деятельности, сопровождающийся затрудненным продвижением пищи к желудку. Известно и то, что раздражение в эксперименте блуждающего нерва на шее вызывает расслабление кардиального сфинктера, раздражение симпатического нерва усиливает его спазм. То есть спазм мышц пищевода чаще всего наблюдается в кардиальной части и зависит от неврогенных причин. Рефлекторное сокращение кардиального сфинктера вызывается и кислой реакцией желудочного сока, ощелачивание желудочного сока способствует раскрытию кардии [7]. Именно так эта сложная система служит для переноса пищи из полости рта в желудок, предупреждая рефлюкс — заброс содержимого желудка в пищевод и тем более в трахею. А в таких клинических ситуациях складывается исключительно неблагоприятная обстановка, говорящая о дальнейшем развитии клинических проявлений ГЭРБ, так как появляется экстраэзофагеальная (внепищеводная, атипичная) рефлюкс-ассоциированная патология. А именно: орофарингеальная (ротоглоточная), стоматологическая, респираторная (бронхолегочная), псевдокардиальная и кардиальная. Экстраэзофагеальные проявления наиболее часто сопровождают неэрозивную форму ГЭРБ. В 18 % случаев больные ГЭРБ впервые обращаются к врачу уже при развитии внепищеводных осложнений, которые связаны со следующими механизмами: 1) прямое действие рефлюктата; 2) эзофагобронхиальные рефлексы; 3) эзофагокардиальные рефлексы.

К орофарингеальным симптомам относят, естественно, те, которые возникают при поражении органов ротовой полости и глотки соляной кислотой желудочного сока, содержащейся в рефлюктате. Они включают воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, фарингит, ощущение кома в горле, злокачественные поражения глотки. Отоларингологические симптомы могут проявляться ларингитом, охриплостью голоса, язвами, гранулемами, полипами голосовых связок, средним отитом, оталгиями, ринитом. В то же время остается непонятным, является ли гастроэзофагеальный рефлюкс важным причинным или усиливающимся фактором в патогенезе синусита, фиброза легких, фарингита или рецидивирующего отита среднего уха [3].

Немаловажные стоматологические синдромы включают в себя кариес и эрозии зубной эмали, особенно на язычной и небной поверхности зубов, пародонтоз, афтозный стоматит. Данные изменения возникают как следствие воспалительных изменений СО полости рта под воздействием рефлюктата.

Едва ли нужно оговаривать и то, что определяющий механизм в дальнейшем экстраэзофагеальном развитии ГЭРБ может быть представлен как неуравновешенность всех звеньев нервной регуляции: афферентных путей (система рецепторов, анализаторов) и эффекторов (тканей, органов), нарушение моторно-эвакуаторной, пищеводно-желудочной, иммунологической и других функций организма. Памятуя незыблемость принципа единства структуры и функции органа, следует полагать, что функциональные нарушения у больных ГЭРБ служат проявлением (следствием) тех морфологических изменений, которые возникли задолго до нарушения функции, так как организм «жертвует» своей структурой ради сохранения функции. Например, наличие пищевода Барретта ассоциируется с тяжелой формой ГЭРБ, и полагают, что он развивается в результате приспособительной реакции слизистой оболочки на длительно отмечающийся у пациента заброс содержимого желудка [8].

И действительно, сформированные структурные нарушения пищевода и желудка, разбалансировка вагусного рефлекса, несоответствие между факторами агрессии и защиты, моторная дисфункция и/или микро- и макроаспирация желудочного содержимого объясняют возникновение экстраэзофагеальных респираторных (бронхолегочных) симптомов, и в частности кашля, связанного с ГЭРБ. Описаны случаи, когда хронический кашель мог быть ее единственным проявлением, то есть врач должен помнить, что в некоторых случаях причиной необъяснимого хронического кашля у 6–10 % больных является ГЭРБ. Хотя тут же следует отметить, что ГЭР редко остается единственной причиной хронического кашля, хронического ларингита и астмы. В этих клинических ситуациях маневр перехода, то есть появление бронхолегочных осложнений ГЭРБ, отражает важный патогенетический шаг для манифестации некоторых заболеваний, сопровождающихся кашлем, в частности хронического бронхита, бронхиальной астмы, фиброзирующего альвеолита, аспирационной пневмонии, острого абсцесса легкого, пароксизмального ночного апноэ. Однако и на этот счет имеются сомнения, играет ли ГЭР какую-либо роль в стимулировании эпизодов апноэ у пациентов, имеющих обструктивное апноэ во сне [3]. Проявляя себя многолико, хронический кашель при ГЭРБ зачастую индуцирует развитие синкопальных состояний (беталепсия).

Подчеркивая специфические респираторные осложнения, следует отметить, что ГЭРБ может предрасполагать к тяжелому, неконтролируемому течению БА у 33–90 % больных, заставляя врача прибегать к назначению системных кортикостероидов [9]. Возможен ли такой процент, судить трудно. Во всяком случае, несомненно, что в связи с повсеместным назначением теофиллинов и β2-агонистов, значительно усиливающих симптомы из-за расслабления нижнего пищеводного кольца, такой факт не исключен. С другой стороны, если изжога или регургитация (основные симптомы ГЭРБ) отсутствуют, необъяснимые астма или фарингит вряд ли связаны с ГЭРБ [3].

Но эти колебания в области диапазона цифр и мнений отнюдь не исключают, что ответственность за возникновение экстраэзофагеальных бронхолегочных осложнений ложится на возникшие нарушения предохранительных рефлексов дыхательных путей (кашлевых, глотательных, рвотных, небных) и дренажной способности бронхиального дерева (мукоцилиарный клиренс). Возможно, поэтому все аспирационные осложнения при ГЭРБ чаще всего развиваются ночью, когда больной спит. Аспирации рефлюктата способствует также прием снотворных, алкоголя, наркотиков.

В то же время потенциальные причинные механизмы синдромов рефлюксного кашля, рефлюксного ларингита и астмы включают не только прямые (аспирационные), но и непрямые (опосредованные нейронами) эффекты ГЭР. И как показали исследования, эти процессы оказываются скорее вегетативного происхождения, чем центрального, хотя такое разделение несколько искусственно и допустимо с преподавательской целью, так как в физиологической практике каждый из них получил свою индивидуальность.

Возвращаясь к экстраэзофагеальным бронхолегочным осложнениям, мы видим, что ведущим респираторным проявлением ГЭРБ может явиться хронический кашель, который в рекомендациях European Respiratory Society (ERS) интерпретируется как кашель длительностью более 8 недель, хотя ранее был принят меньший порог длительности для хронического кашля — 3 недели. То есть в настоящее время кашель общей длительностью менее 3 недель принято называть острым, длительностью от 3 до 8 недель — подострым [10].

Не вызывает никакого сомнения и то, что диагностическая интерпретация появившегося кашля слишком ответственна для врача и не может быть решена так просто, поэтому в основе современных диагностических протоколов для хронического кашля с использованием «анатомического» подхода постулируется, что большинство случаев хронического кашля у иммунокомпетентных некурящих больных обусловлено нозологической триадой: бронхиальной астмой, риносинуситом и ГЭРБ. При обсуждении создавшейся клинической закономерности эксперты XIV Конгресса гастроэнтерологов (Берлин, 2006) приняли решение, что хронический кашель, хронический ларингит и астма, обычно представляющие многофакторные патологические процессы, могут иметь такой отягчающий кофактор, как ГЭР.

Такие клинические связи могут производить впечатление, однако при тщательном расспросе зачастую удается выявить и другие имманентные признаки ГЭРБ: загрудинное (ретростернальное) жжение (часто называемое изжогой), регургитацию (отрыжка), боли за грудиной и в эпигастрии, могут наблюдаться также дисфония, фарингит и ощущение комка в горле. Первые две характеристики — наиболее распространенное проявление повреждения пищевода — рефлюкс-эзофагит. В то же время в категории эзофагеальных симптоматических синдромов рефлюксная боль в груди стоит отдельно. Это предполагает, что у группы больных может присутствовать боль в груди, но без симптомов, ассоциирующихся с типичным рефлюксным синдромом, либо при наличии боли, которая затмевает типичные симптомы рефлюкса. То есть боль в грудной клетке, не обусловленную заболеваниями сердца, также относят к экстраэзофагеальным проявлениям заболевания, хотя в смысловом отношении это неправильно, поскольку боль в грудной клетке обусловлена, очевидно, наличием соляной кислоты в полости пищевода [11]. Имеются некоторые эпидемиологические данные, указывающие на связь между типичными для рефлюкса симптомами и многими заболеваниями легких, уха, горла и носа, но, очевидно, отсутствует повышение риска данных заболеваний при повышении степени тяжести ГЭРБ [12].

Безусловно, приведенные выше семиотические связи и особенности еще не определяют дифференциацию хронического кашля и его содержание при различной патологии, и в частности, вследствие ГЭРБ, для которой определена связь с приемом некоторых продуктов, переходом из горизонтального состояния в вертикальное (часто утром, после пробуждения) и проявлением кашля в ночное время. Но и это еще не все. Кашель может быть вызван раздражением наружного слухового прохода, слизистой оболочки глотки, а также далеко расположенных рефлексогенных зон (печень и желчевыводящие пути, кишечник, матка, яичники). И нет никакого сомнения, что кашель, но значительно реже, вызывают такие причины, как абсцесс печени, желчнокаменная болезнь, аппендицит. Развитие мучительного сухого кашля возможно после операции на желчевыводящих путях. Кашель у этих больных обусловлен раздражением чувствительных нервов диафрагмы [13]. Раздражение с указанных рецепторов передается в продолговатый мозг по чувствительным волокнам блуждающего нерва к дыхательному центру, где формируется определенная последовательность фаз кашля (вдох, смыкание голосовой щели, напряжение мышц, обеспечивающих выдох; открытие голосовой щели, в результате чего воздух с большой силой и скоростью выходит из дыхательных путей).

Итак, «строя свои личные отношения», симптом кашля может быть как проявлением патологии бронхолегочной системы, так и атипичным манифестантом различных других заболеваний внелегочного происхождения. Наиболее часто кашель возникает как защитный механизм при попадании различных химических и физических инородных частиц в верхние и нижние дыхательные пути. И по взглядам, и по существу ГЭРБ полностью укладывается в данную патогенетическую модель, так как при забросе кислого содержимого из желудка в пищевод происходит частичное попадание рефлюктата в верхние и нижние дыхательные пути. Вследствие длительного раздражения слизистая оболочка бронхов воспаляется, возникает гиперреактивность бронхов, кашель постепенно усиливается и возникает уже в дневное время. В этом случае причина кашля долгое время может оставаться нераспознанной. Тщательное анамнестическое обследование в динамике выявляет преимущественно ночной характер кашля, симптомы поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Такая клиническая семиотика соответствует не только действительности, но и стандартам по диагностике и лечению заболеваний органов пищеварения (1999), а также Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians (1998), в которых диагностическими критериями ГЭРБ как причины хронического кашля являются: а) периодическое или постоянное ощущение изжоги или сухости в горле; б) признаки несостоятельности кардиального сфинктера желудка и/или эзофагита по данным эзофагоскопии; в) эффект элиминации кашля при назначении специфической антирефлюксной терапии.

Конечно, возможности диагностики и оценки ГЭРБ как причины респираторной патологии могут быть самыми разнообразными. Однако они не эталонные, что отрицательно влияет на оценку точности различных методов распознавания. Тем не менее золотой стандарт — суточный мониторинг рН и манометрия пищевода, оптимально — с регистрацией временной связи между рефлюксом и эпизодами кашля. Наилучшим методом диагностики ГЭР у больных БА является одновременный мониторинг рН пищевода и функции легких. Также актуальны методы инструментальной диагностики: эндоскопическое, рентгенологическое, манометрическое и морфологическое исследования, хромоэндоскопия, тест Бернштейна, рабепразоловый тест. Однако эти тесты не всегда надежны по способности предсказать эффект от антирефлюксной терапии. В то же время при устранении ГЭРБ многие респираторные явления проходят самостоятельно и легко поддаются медикаментозной коррекции. И наоборот. При сохранении клиники ГЭРБ особенностью респираторных проявлений является их рефрактерность к обычной традиционной терапии. Так или иначе, когда связь хронического кашля с ГЭРБ высоковероятна, эксперты ERS считают приемлемым проведение эмпирической терапии, эффект от которой служит наиболее веским доказательством причинно-следственной связи между этими состояниями.

Итак, в сомнительных случаях врачу с целью достоверного исключения связи хронического кашля с ГЭРБ, имитирующего ту или иную бронхолегочную патологию, приходится начинать с антирефлюксной терапии. Препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы или антагонисты Н2-рецепторов — изолированно либо в сочетании с прокинетиками. Все препараты назначаются в высоких дозах. Отсутствие эффекта от антисекреторных препаратов может быть обусловлено иными механизмами формирования хронического кашля при ГЭРБ, напрямую не связанными с воздействием соляной кислоты. Возможно поэтому проведение лекарственного и/или хирургического способов лечения, цель которых — ослабление предполагаемых синдромов рефлюксного кашля, ларингита и астмы при лечении ГЭРБ, ассоциируются с неопределенным и неустойчивым эффектом лечения [3].

И действительно, зачастую трудно предвидеть эффект лечения, трудно предположить, когда и как количество перейдет в качество, трудно своевременно определить поломку защитных механизмов в развитии патологического процесса. Решение таких задач остается более сложным, чем можно было думать, несмотря на мнение, что ГЭР переходит в заболевание тогда, когда он вызывает макроскопическое повреждение пищевода или отрицательно влияет на качество жизни [10, 11]. В то же время если симптомы рефлюкса не причиняют беспокойства, ГЭРБ может не диагностироваться. То есть как быть и что делать, если больные асимптоматичны и имеют скрытые осложнения, такие как рефлюкс-эзофагит или пищевод Барретта, что соответствует критериям диагностики ГЭРБ.

Впрочем, так называемый клинический стереотип не настолько постоянен и неизменен, чтобы быть асимптоматичным. Ведь все части нашего организма постоянно находятся в динамической зависимости от кровообращения, иннервации, метаболизма, психики и т.д. А развитие (формирование) патологического очага неизбежно связано с изменениями местной среды и состояния клеточных элементов с вытекающими отсюда последствиями, то есть с определенными анатомическими изменениями в структуре ткани или органа. Все это так, но в клинической практике не всегда просто выявить динамические изменения патологического процесса, так как больной становится объектом исследования и лечения лишь в определенной стадии болезни. Возможно, в связи с этим могут быть интересны элементы патофизиологии рефлюксного эзофагита, отражающие «поломку» саморегуляции в виде трех последовательных механизма формирования патологического очага: первый представляет собой рефлюксную атаку, второй — суммирование ее причин и третий — патогенез эзофагита [7].

При объяснении рефлюксной атаки учитывается два условия: содержимое желудка и кишечника должно быть «готово» к рефлюксу, а антирефлюксный механизм в нижнем отделе пищевода должен быть несостоятельным. Ведь рефлюкс возможен: 1) при увеличении объема содержимого желудка после еды, при непроходимости пилорической части, гастростазе и гиперсекреции кислот; 2) нахождении содержимого желудка вблизи желудочно-пищеводного соединения (в положении больного лежа или при сгибании); 3) повышении давления в желудке (ожирение, беременность, асцит, тугие бандажи и пояса).

Где же заложен этот очень чуткий и в то же время сложный механизм разбалансировки? Неужели от многих элементов (факторов) зависит «стрессовая» поломка? А возможно, имеет значение сумма составляющих причин, или кумулятивный рефлекс пищевода, который зависит: 1) от числа действующих факторов во время приступа и частоты приступов; 2) опустошения пищевода в результате действия силы тяжести и перистальтики; 3) нейтрализации содержимого за счет саливации. В этих условиях мало шансов ожидать физиологической адекватности в деятельности пищевода. Тем более что местные изменения у больных, например с НЭРБ, характеризуются нарушением чувствительности к вливанию соляной кислоты в дистальный отдел пищевода [14]. Более того, у некоторых из пациентов эпителий слизистой оболочки пищевода может не обеспечивать достаточную барьерную функцию в отношении повреждающего действия соляной кислоты. При ее забросе сначала нарушаются контакты между клетками, что приводит к увеличению клеточной проницаемости по отношению к воде и электролитам [15]. Эти микроскопические изменения могут объяснить повышение чувствительности пищевода к забросу соляной кислоты при НЭРБ. В одном исследовании высказано альтернативное предположение о том, что наличие длительных сокращений пищевода лучше коррелирует с развитием изжоги, чем с рефлюксом соляной кислоты [16]. Выдвигались различные возможные причины развития типичных для рефлюкса симптомов у больных с НЭРБ, например наличие повышенной висцеральной чувствительности пищевода, нарушение тканевой резистентности или длительных сокращений пищевода [17].

Подводя некоторые итоги, следует отметить, что изменения социально-экономической структуры современного общества, урбанизация, нарастание темпов и стрессоров жизни, а также модернизация вкусовых и традиционных стилей питания изменяют общую картину заболеваемости. На примере ГЭРБ показан патологический процесс, который может вызываться лекарственными и пищевыми факторами, а также изменениями местной среды, причиной которых является функциональное нарушение в регионарных отделах вегетативной нервной системы с последующим отражением в равновесии и деятельности тканей. Общей патогенетической чертой разбираемой патологии является их связь с нарушением моторики, а физиологические проявления расцениваются в тех случаях, когда бессимптомна клиника, не страдает качество жизни, нет изменений структуры и функции пищевода и воспалительно-эрозивно-язвенных процессов в слизистой пищевода. Нами также сделана попытка с типичными для рефлюкса симптомами объяснить связь и развитие различной респираторной патологии, отражающей поломку в системе регуляции [18, 19].