Журнал «Болезни и антибиотики» 1 (04) 2011

Саркоидоз — мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением во многих органах активированных Т-лимфоцитов (CD4+) и макрофагов и образованием в них эпителиоидноклеточных неказеифицирующих гранулем, нарушением нормальной архитектуры пораженного органа или органов, лечение которого до конца не обосновано [7].

Первооткрывателями этого заболевания были дерматологи. Первый случай в виде поражения кожи наблюдал в 1869 г. и описал в 1877 г. Дж. Гатчинсон (J. Hutchinson). Он дал название выявленной патологии по фамилии одной из пациенток — болезнь Мортимер.

Первый шаг к выделению саркоидоза как самостоятельной нозологической формы сделал французский дерматолог Э.А. Бенье (Ernest Henri Besnier).

В 1899 г. Ц. Бек (Caesar Peter Воеск) дал первое полное клиническое и гистологическое описание заболевания, названного им «саркоидозом» (от греческих слов sark и oid, что означает «подобный мясу» — имелась в виду окраска и плотность кожных элементов).

Первым концепцию саркоидоза как системного заболевания выдвинул шведский дерматолог Й. Шауманн (Jorgen Schaumann). Он развивал представления о саркоидозе как о системном заболевании. Им же описан привычный и высокоспецифичный в понимании современных врачей симптом саркоидоза — двустороннее увеличение лимфатических узлов (ЛУ) корней легких.

В 1934 г. на международном съезде дерматологов в г. Страсбурге заболевание получило название «болезнь Бенье — Бека — Шауманна», что явилось признанием заслуг этих ученых в выделении новой нозологической формы.

В 1948 г. на конференции врачей в Вашингтоне принято современное название болезни — саркоидоз.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра саркоидоз отнесен к классу болезней крови, кроветворных органов и иммунологических нарушений: D50-089 Класс ІІІ [4].

В течение последних 10 лет в большинстве зарубежных и части отечественных работ используется классификация саркоидоза органов грудной клетки, принятая международным соглашением в 1999 г. [4, 6, 8], в которой выделяется 5 стадий (от 0 до IV) (табл. 1).

Этиологический фактор саркоидоза не установлен. Фактор инфекции при саркоидозе рассматривают как триггер: постоянная антигенная стимуляция может вести к нарушению регуляции выработки цитокинов у генетически предрасположенного к такой реакции индивидуума. На основании результатов исследований, опубликованных в мире, к триггерам саркоидоза могут быть отнесены: измененные L-формы, ультрамелкие фильтрующиеся или зернистые формы микобактерий туберкулеза, хламидии, пропионовые бактерии, Helicobacter pylori, вирусы кори и краснухи, гепатита С, герпеса, герпесоподобные вирусы, риккетсии. Распространена гипотеза о полиэтиологической природе заболевания. Выдвигается и ряд других гипотез [2–9].

Патогенез заболевания недостаточно изучен. В последнее время отводится большая роль генетическим факторам, с которыми связывают вероятность возникновения и тяжесть течения саркоидоза. Описан ряд генов — претендентов на детерминанты саркоидоза. Предполагается, что свойственный саркоидозу гранулематозный воспалительный процесс возникает вследствие реализации генетически детерминированных особенностей иммунного ответа на внешние провоцирующие агенты-триггеры, круг которых широк [2–9].

Основным патоморфологическим субстратом саркоидоза является саркоидная гранулема, которая состоит из двух зон — центральной, включающей в основном эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова — Лангханса, а также единичные макрофаги, гистиоциты и лимфоциты, и периферической лимфоцитарной зоны. Иногда в центре гранулемы может обнаруживаться фибриноидный некроз. Наличие некроза при саркоидозе клинически сопровождается лихорадкой, артралгией, эритремией. Исходом может быть рассасывание гранулем или фиброз. Необратимый фиброз как завершающая стадия саркоидоза встречается редко. Соответствий между рент­генологическими стадиями саркоидоза как болезни и стадиями формирования гранулемы нет [1–8].

Полного учета больных саркоидозом нет. По разным статистикам заболеваемость колеблется от 0,2 до 7 на 100 000 населения, распространенность может превышать 40 на 100 000 населения [2–8]. Чаще болеют женщины (53–66 %), возраст большинства больных (80 %) — 20–40 лет.

С 1996 по 2010 г. мы наблюдали 789 пациентов с диагнозом «саркоидоз органов дыхания». За этот срок число больных выросло в 3,8 раза: 1996 г. — 28 больных, 2010 г. — 105 больных.

По нашим данным заболеваемость саркоидозом в г. Харькове в 2010 году составила 7 на 100 000 населения, а распространенность — 20 на 100 000 населения. Среди болеющих преобладают женщины — 64 %. Возраст — от 22 до 70 лет, большинство (94 %) — до 50 лет. 30 % больных не работают; среди работающих преобладают служащие. 86 % больных не курили, 8 % бросили курить за 5–6 лет до начала заболевания.

У 1/3 больных саркоидоз был выявлен при проф­осмотре (флюорография). В лечебные учреждения больные обращались в разные сроки от начала заболевания. Диагноз устанавливался также в разные сроки. У 1/4 больных он был установлен по прошествии от полугода до 2 и более лет.

Первоначально 40 % больных обследовались и лечились у терапевта, ревматолога, хирурга, инфекциониста, онколога, пульмонолога; получали противопневмоническую, противоревматическую, цитостатическую терапию. У 12 % больных был поставлен диагноз туберкулеза и в течение 1–4 месяцев проводилась противотуберкулезная терапия.

У 32 % больных заболевание протекало бессимптомно, у 48 % пациентов начало заболевания было постепенным, у 20 % — острым. У всех больных с острым началом был синдром Лефгрена (узловатая эритема, боль, припухлость в голеностопных суставах, симптомы интоксикации с повышением температуры до 38–39 оС).

Состояние больных обычно было удовлетворительным. Самая частая и нередко единственная жалоба — умеренная одышка при физической нагрузке (у 56 % больных). Кашель, в основном сухой, выявлен у 20 % больных, невыраженная боль за грудиной — у 17 %. Интоксикационный синдром: температура у 3/4 больных была нормальная, у 1/4 — субфебрильная, в единичных случаях — фебрильная (до 38,7 оС); слабость и утомляемость отмечались у 50 % больных. Боли и припухлость голеностопных суставов, иногда коленных, наблюдались у пациентов с синдромом Лефгрена (20 %).

У 30 % больных отмечалось в разной степени выраженное ожирение.

У 8 % наблюдался саркоидоз кожи: папулы, инфильтраты, бляшки, подкожные узлы, саркоидоз старого рубца.

У 12 % больных обнаружено увеличение периферических лимфатических узлов, чаще надключичных.

По данным рутинного рентгенобследования, увеличение ВГЛУ (обычно бронхопульмональных, двустороннее) выявлено у 95 % больных.

По данным КТ органов грудной клетки, у 98 % пациентов были увеличены паратрахеальные, парааортальные и бифуркационные лимфоузлы.

Кальцинация бифуркационных и бронхопульмональных лимфатических узлов выявлялась только при КТ-исследовании у 34 % больных с рецидивирующим течением.

У 55 % пациентов поражение ВГЛУ сочеталось с поражением легких, у 17 % — с поражением внутрибрюшных ЛУ.

У 1,5 % больных было изолированное поражение легких.

У одного пациента с медиастинально-легочными изменениями был выявлен двусторонний плевральный выпот.

Среди легочных поражений преобладала диссеминированная форма, у единичных больных была пневмоническая форма, и у 1-й больной — деструктивная.

У 21 % пациентов саркоидоз органов дыхания сочетался с внеторакальными поражениями. В редких случаях был генерализованный саркоидоз (3,5 %).

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ у большинства больных (72 %) была отрицательной, но у 28 % оказалась положительной с размером папулы от 5 до 25 мм.

При исследовании крови характерная для саркоидоза лимфопения (меньше 1,2 Ч 109/л) обнаружена у 39 % больных, увеличение СОЭ (обычно до 30 мм/ч) — у такого же числа пациентов (39 %).

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Украины № 626 от 2007 г. достоверный диагноз саркоидоза должен быть подтвержден гистологическим критерием.

Клиническая практика показывает, что выполнить биопсию у всех больных нереально и не всегда целесообразно.

В большинстве случаев первой диагностической задачей является выявление пораженных ВГЛУ в рентгенологически расширенных корнях. Эту задачу помогает решить компьютерная томография [1].

Для установления диагноза саркоидоза необходимы: клиническое обследование — жалобы, анамнез, физикальное исследование (включая тщательный осмотр кожи, пальпацию периферических ЛУ, особенно надключичных и шейных); флюорограмма, прямая обзорная рентгенограмма, томограмма через корень (желательна компьютерная томография); клинический анализ крови; проба Манту с 2 ТЕ; бронхоскопия; спирография.

Типичные проявления саркоидоза органов дыхания, при которых диагноз может быть поставлен без инструментальных исследований: двустороннее увеличение бронхопульмональных ЛУ без диссеминации или с диссеминацией ниже верхушек, удовлетворительное состояние больного, отсутствие стетоакустических изменений, отсутствие изменений в крови и показателях спирограммы, отрицательная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ, синдром Лефгрена, синдром Хеерфордта (умеренно выраженный интоксикационный синдром, поражение околоушных слюнных желез (паротит), увеит, иридоциклит, лимфаденопатия средостения).

Большое значение имеет опыт работы с больными саркоидозом.

По мировой статистике, в 10 % случаев саркоидоз и туберкулез гистологически не различимы.

В наших наблюдениях биопсия была применена у 12 % больных: надключичных и шейных ЛУ, кожи, легких (открытая биопсия), в части случаев — трансбронхиальная биопсия.

В отдельных случаях очень квалифицированный морфолог, а иногда два-три специалиста не могли верифицировать заболевание, и данные клинического обследования оказались более информативными.

Лечение проводилось по двум схемам: 1) с глюкокортикоидами; 2) без глюкокортикоидов (при наличии противопоказаний, а также при ограниченном процессе).

В обе схемы входили хлорохин (гидрокси­хлорохин), витамин Е, большинство больных получали интермиттирующим методом ингаляционные глюкокортикостероиды, часть пациентов принимала тиосульфат натрия, витамин С, аскорутин; при болях в суставах — нестероидные противовоспалительные средства. 24 больным с рецидивирующим течением саркоидоза проводилась малообъемная гемосорбция (400 мл крови, 2–4 сеанса).

Системная глюкокортикостероидная терапия проводилась средними дозами преднизолона (0,5 мг/кг). Курс лечения — 8–10 месяцев, в течение которых доза препарата постепенно уменьшалась на 5 мг/мес.

Руководствуясь нашим многолетним опытом, мы взяли на вооружение интермиттирующий режим лечения глюкокортикостероидами (через день, не увеличивая дозу). С 2004 года стали применять метилпреднизолон. Нами отчетливо установлена более высокая эффективность и хорошая переносимость метилпреднизолона по сравнению с другими глюкокортикоидами.

Эффективность лечения: полный эффект (выраженное рассасывание изменений в легких, уменьшение количества и размеров ВГЛУ и бронхопульмональных ЛУ) получен у 53 % больных, частичный эффект — у 27 % пациентов; отсутствие эффекта — у 10 % больных. Умерло 3 (0,4 %) женщины в связи с присоединением в разные сроки наблюдения прогрессирующего деструктивного мультирезистентного туберкулеза легких. У 28 % больных в разные сроки после окончания курса лечения возникали рецидивы заболевания. Необходимо отметить, что применение гемосорбции позволило прервать у всех больных череду рецидивов заболевания на 5 и более лет.

Наш опыт подтверждает положение о том, что сосредоточение больных с единой нозологией в одном лечебном учреждении способствует повышению качества диагностики и лечения. Очень жаль, если не будет создан центр для больных саркоидозом, и они рассеются по разным учреждениям, как это заложено в приказе № 626.

Выводы

В последние годы наметилась четкая тенденция к увеличению заболеваемости и распространенности саркоидоза органов дыхания.

Участились случаи сочетания саркоидоза органов дыхания с внелегочными проявлениями.

Несмотря на достаточно высокую распространенность саркоидоза (20 на 100 000 населения), врачи общей лечебной сети слабо информированы о методах выявления и лечения данного недуга.

Назрела необходимость в создании медицинских центров, где проводились бы качественная диагностика, лечение и наблюдение за больными саркоидозом.

Учитывая высокую эффективность малообъемной гемосорбции, следует шире применять этот метод в лечении саркоидоза, особенно при рецидивирующем течении.