Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (369) 2011 (тематический номер)

Перинатальні втрати, показник яких у цілому та їх окремі складові (мертвонародження, зокрема, анте- та інтранатальні втрати і рання неонатальна смертність), залишаються на високому рівні, що завдає суспільству значну соціальну (скорочуючи на 1–2 роки середню тривалість життя) та економічну (зменшуючи на 2–3 % участь кожного покоління в процесі суспільного виробництва) шкоду. Саме тому проблема зниження втрат життєдіяльних немовлят є не тільки медичною, але й належить до категорії суспільних: визначає, з одного боку, необхідність та актуальність оцінки смертності плодів і новонароджених із соціально-економічних і репродуктивно-демографічних позицій, а з іншої — міжсекторальний (міжвідомчий, державний) характер заходів щодо профілактики перинатальних втрат.

Не меншу, якщо не більшу, значимість з медичної та соціальної точок зору має показник перинатальної захворюваності, що до теперішнього часу залишається неприпустимо високим. За останні 15 років у 4–5 разів збільшилася загальна захворюваність новонароджених; порушення фізичного та нервово-психічного розвитку відзначаються більше ніж у чверті дітей першого року життя, не менше ніж у 5 % новонароджених відзначають вроджені або спадкові захворювання. Частота таких тяжких, інвалідизуючих станів, як церебральний параліч, розумова відсталість, та інших неврологічних розладів залишається високою: 1,5–2,5 випадка на тисячу народжених живими. Порушення фізичного та нервово-психічного розвитку виявляються у 26 % дітей першого року життя. Серед них у 20 % дітей відзначаються легкі функціональні порушення центральної нервової системи (ЦНС) (підвищена нервово-рефлекторна збудливість, перехідний мускульний гіпертонус, затримка темпів моторного розвитку, порушення сну), у 6 % — виражені порушення функції ЦНС (геміпарез, гіпертензійно-гідроцефальний синдром, затримка рухового і передмовного розвитку). Однак статистичні дані не відображають трагедії, що відбувається з сім’єю хворої дитини. Це визначає спрямованість пошуків заходів раннього виявлення церебральної патології у новонароджених і прогнозування подальшого розвитку дітей.

З метою ранньої діагностики перинатальних уражень ЦНС застосовують метод нейросонографії, що дозволяє диференціювати вроджені та набуті у перинатальному періоді ускладнення.

Пріоритетною програмою є комплексне вирішення проблеми формування здоров’я дитини шляхом забезпечення ефективного функціонування замкненої (кільцевої) системи «дитина — підліток — жінка фертильного віку — вагітна — плід — дитина». Тому охорона здоров’я плода та новонародженого повинна починатися задовго до зачаття і народження дитини та саме з удосконалення роботи зі збереження здоров’я дівчат-підлітків.

Щодо зниження перинатальної захворюваності велике значення мають не тільки діагностика вже наявного ураження, але й можливість його попередження. Для цього необхідне здійснення на високому рівні пренатальної діагностики, антенатальної охорони плода, оптимізації ведення пологів, інтенсивного спостереження та необхідного лікування новонароджених групи ризику. За даними літератури, прогностично несприятливими критеріями стану дітей групи ризику з внутрішньоутробними інфекціями, які народилися в задовільному стані, є прояви внутрішньоутробної інфекції, морфо- та функціо- нальної незрілості, синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Для дітей, народжених в асфіксії, наявні: синдром дихальних розладів, низькі показники гама-інтерферону, гіпоімуноглобулінемія класу G, низький індекс завершеності фагоцитозу. Згідно з такими критеріями, новонароджені з морфофункціональною незрілістю, внутрішньоутробною інфекцією, затримкою розвитку 2–3-го ступеня, незважаючи на задовільний стан при народженні, потребують проведення лікувально-профілактичних заходів (антиоксидантна, імуностимулююча, інтерферонкоригуюча терапія) для попередження погіршення стану та розвитку ускладнень у ранньому неонатальному періоді.

У профілактиці та лікуванні внутрішньоутробних інфекцій плода та новонародженого, крім етіотропної, велике значення має імунокоригуюча терапія. До того ж на першому етапі терапії, коли питання про етіологію захворювання залишається відкритим, а отже, невирішеним щодо вибору етіотропного лікування, вирішальну роль відіграє комплексне імунокоригуюче лікування.

Існують повідомлення, що замісна терапія препаратами імуноглобулінів для внутрішньовенного введення поєднано з антибактеріальною терапією має найбільшу ефективність при гуморальних і клітинних реакціях імунітету.

За допомогою сучасних методів оцінки стану плода та фетоплацентарної системи в цілому вирішуються різні завдання. Одні з них безпосередньо реєструють гіпоксичні ураження ЦНС плода (біофізичний профіль плода, допплерометричне дослідження плодового кровотоку), інші виявляють хронічну гіпоксію плода (ультразвукова фето- та плацентометрія, дослідження матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку).

З великою вірогідністю функціональний стан ЦНС плода відображає комплекс його біофізичних характеристик — біофізичний профіль плода (вивчення серцевої діяльності плода, його рухової, дихальної активності, мускульного тонусу, кількості навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти). Діагностична цінність біофізичного профілю визначається поєднанням маркерів гострого порушення життєдіяльності плода та хронічного внутрішньоутробного страждання. З розвитком гіпоксії плода маркери гострого порушення його стану пригнічуються в певній послідовності: в першу чергу нестресовий тест і дихальні рухи, потім — рухова активність і мускульний тонус. Це пояснюється різною чутливістю до гіпоксії ділянок мозку, з яких виходять нервові імпульси.

Аналіз існуючих літературних досліджень дозволив отримати поглиблене уявлення про патогенез гіпоксичних церебральних ушкоджень у перинатальному періоді, встановити фактори ризику розвитку уражень ЦНС під час вагітності та пологів, розробити діагностичні критерії антенатальної гіпоксії в II і ІІІ триместрах вагітності, визначити шляхи профілактики перинатальних церебральних порушень у плода та новонародженого. У той же час терапевтичні заходи, які проводять жінкам у пізні терміни вагітності або новонародженим, нерідко бувають малоефективними, і у дітей залишаються ті або інші патологічні відхилення, що часто стають незворотними. Якщо взяти до уваги, що можливості лікування багатьох станів обмежені, а для захворювань, що супроводжуються розумовою відсталістю, ще й безперспективні, стає очевидною проблема більш раннього виявлення та профілактики перинатальних ушкоджень.

Отже, проблема зниження перинатальної захворюваності та смертності не може бути повністю вирішеною без поглибленого вивчення періодів ембріоґенезу і раннього фетоґенезу, які визначають подальший розвиток плода та новонародженого. Комплексне обстеження вагітних у I триместрі припускає медико-генетичне консультування, виявлення внутрішньо-утробного інфікування, динамічну ехографію, зокрема транспіхвову.

Традиційними показаннями до медико-генетичного консультування та застосування інших методів поглибленого дослідження в ранні строки вагітності в усьому світі та в нашій країні є вік вагітної понад 35 років, коли збільшується ризик хромосомної патології, і наявність у сім’ї дитини з уродженими вадами розвитку  та/або спадковими захворюваннями. Однак відомо, що не більше 10 % дітей з уродженими аномаліями народжується в сім’ях вказаної групи ризику, а 90 % — у сім’ях, де «не було підстави» звертатися по медико-генетичну консультацію.

Для попередження інфекційних захворювань у новонароджених, а також встановлення впливу інфекцій на перебіг вагітності та стан дітей до комплексу обстеження вагітних групи ризику повинно входити виявлення внутрішньоутробного інфікування плода. При обстеженні вагітних особливу увагу слід приділяти цитомегаловірусній, герпетичній інфекціям, краснусі, токсоплазмозу, хламідіозу. Під час дослідження великої кількості вагітних наявність внутрішньоутробного інфікування плода виявлено в кожному сьомому випадку, причому з них відповідно гостра та хронічна форми становили 8 та 92 %. Гостра фаза інфекційного захворювання (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловірус), виявлена в ранній термін вагітності, була підставою для переривання вагітності у зв’язку з тератогенною дією вірусів і великим ризиком розвитку аномалій у ембріонів. Подальший гістологічний аналіз підтвердив інфекційне ураження хоріона.

Серед вагітних, у яких була виявлена хронічна фаза інфекційного захворювання, 73 % народили здорових дітей, у 12 % мали місце передчасні пологи (30–35 тижнів), у 14 % відзначено внутрішньоутробну затримку розвитку плода І—III ступеня, діти народилися з ознаками гіпотрофії, хоча й без проявів інфекційного ураження.

Комплексне обстеження вагітних групи ризику також містить динамічну ехографію (у І триместрі — транспіхвову). При УЗД у ранні строки гестації значну увагу приділяють вивченню особливостей розвитку ембріона, а також оболонок плідного яйця (хоріон, амніон, жовтковий мішечок). У кожної десятої пацієнтки діагностовано аномалії розвитку плода (аненцефалія, черепно-мозкові та спинномозкові грижі, аномалії розвитку скелета, шлунково-кишкового тракту, інші значні вади розвитку), не сумісні з життям, тому вагітності були перервані у строки 8–18 тижнів. Комплексний підхід до обстеження вагітних групи ризику з розвитку вродженої та спадкової патології у дітей з урахуванням встановлених факторів ризику дозволив попередити народження неповноцінних дітей у 10 % пацієнток (переривання вагітності в ранній термін, коли це є меншою фізичною та психічною травмою для жінки).

Таким чином, незважаючи на істотні досягнення перинатології, багато питань, пов’язаних із охороною здоров’я плода та новонародженого, не можуть вважатися до кінця вирішеними. Слід ширше розгорнути дослідження з пренатальної діагностики, вивчення внутрішньоутробних інфекцій, з подальшою оптимізацією ведення ускладнених вагітності та пологів. З метою своєчасного виявлення вагітних груп ризику та усунення факторів ризику, що можуть спричинити виникнення перинатальної патології, а в подальшому призвести як до малюкової, так і материнської смертності, необхідно розробити та впровадити до медичної практики жіночих консультацій заходи щодо виявлення факторів ризику акушерської та екстрагенітальної патології у вагітних під час їхнього взяття на облік з подальшим формуванням плану ведення вагітності та пологів.