Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (369) 2011 (тематический номер)

Строки настання пубертату, як і форми його перебігу, залежать від статі дитини, численних генетичних і зовнішніх факторів — вони надзвичайно мінливі й індивідуальні. Доведено, що пубертатний період належить до числа тих життєвих процесів, що не пов’язані з хронологічним (календарним) віком індивідуума, тому доцільність виділення цієї вікової групи обумовлена соціальними й біологічними детермінантами підліткового віку. Власне пубертатний період триває 2–4 роки від початку розвитку грудних залоз (телархе) до появи менструації (менархе). Його ще називають «раннім пубертатним періодом», а період від менархе до 17–18 років — пізнім пубертатним періодом.

Згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ (1978), підлітковий період варто контролювати від початку статевого дозрівання до настання фізіологічної зрілості, тобто з 10 до 19 років. У практичній охороні здоров’я термін «підлітковий період» визначає вік від 15 до 18 років. З огляду на особливості функціонування багатьох органів і систем у штатному періоді в дитини можливий розвиток явищ, що розташовані на межі між нормальними фізіологічними варіаціями й патологічним станом. Це велика група фізіологічних відхилень, які тією чи іншою мірою можуть стосуватися майже всіх найважливіших систем і органів. Фізіологічні зміни здебільшого пов’язані з конституціональними варіаціями функцій залоз внутрішньої секреції й безліччю різних екзогенних впливів, що тимчасово порушують гармонійний розвиток організму, що дозріває. Ці фізіологічні відхилення, за деякими винятками, поступово згладжуються й переборюються після закінчення статевого дозрівання.

Спостережувані в пубертатному періоді морфофункціональні зміни основних систем організму й перебудова регуляторних механізмів збігаються з новими соціальними навантаженнями: останній етап шкільної освіти, професійне самовизначення й навчання, рання праця, зміна способу життя й поведінки, інтеграція в доросле суспільство й т.ін. Школа вимагає від дитини вміння підкорити своє життя строгій організації, регламентації й режиму, формування якого відбувається в процесі навчання.

Посилений ріст, підвищена рухова й нервово-психічна активність приводять до значної напруги в роботі нервової системи (особливо вегетативної нервової системи), ендокринних залоз і обміну речовин. У результаті цього фізіологічного для даного віку напруження й деяких несприятливих зовнішніх впливів у пубертатному віці досить часто спостерігається вегетативна дистонія, лабільність психіки й поведінки. Дані стани характеризуються вираженою нестійкістю й суперечливістю окремих сторін нервово-психічного складу, емоційною лабільністю — «пубертатна лабільність настрою», а також прагненням до самостійності і незалежності із сумнівами й навіть запереченням колишніх авторитетів, і особливо негативістичним ставленням до авторитету осіб із найближчого оточення (родина, учителі й т.д.) — період «заперечення», «протесту проти батьків», «прагнення до самостійності».

У цей час у пубертаті відбулися істотні зміни — значно знизився вік його настання. Вік менархе в країнах центральної Європи й у США в останні 100 років кожне десятиліття знижується на 2–3 місяці. Особливо помітно це зниження в останні 50 років, що пов’язано зі стабільністю соціально-економічних умов, підвищенням якості життя й загального здоров’я популяції.

Зміни в соціальній сфері, а також негативний екологічний вплив обумовили формування двох полярних за ознаками перебігу пубертату груп підлітків. З одного боку, це група, яка має більш-менш виражену тенденцію до раннього, активного пубертату і статевої соціалізації і яка з кожним роком стає все меншою. Інший полюс становлять діти з ретардацією (затримкою) статевого та психосексуального розвитку.

Прискорений і вповільнений статевий розвиток спостерігався й раніше, однак сьогодні зросло число малодиференційованих конституціональних форм, не обумовлених конкретними органічними причинами. У цілому кількість дітей із нормальним перебігом пубертатного розвитку в популяції зменшилася. Групу підлітків із відносною ретардацією статевого розвитку становлять діти з родин із дефіцитом харчування. У харчовому раціоні таких дітей виявлена недостача жиророзчинних вітамінів і вітамінів групи В. Напружений характер навчання, значний об’єм навчального навантаження, дефіцит часу для засвоєння інформації є вираженими психотравмуючими факторами для дитини, що в поєднанні зі зменшенням тривалості сну й прогулянок, зниженням фізичної активності визначає стресорний вплив на дитячий організм, що розвивається.

Існує думка про те, що характерним для підлітків нашого часу стає трофологічний синдром, що характеризується дисгармонійним фізичним розвитком, зниженням функціональних резервів, затримкою статевого розвитку. У сучасній популяції школярок, за даними ряду авторів, збільшується відсоток дівчат, які відстають за біологічним віком від календарного. Так, серед 14-літніх дівчат таких 32 %, серед 16-літніх — 25 %, серед 18-літніх — 22 %. Також існують численні дослідження, які вказують, що до 14–17 років, коли в цілому завершується формування дівчинки як майбутньої матері і підлітки переходять у репродуктивний період життя, практично в кожної десятої спостерігається дисгармонійний розвиток, у кожної четвертої — порушення формування скелету, в 14 % — артеріальна гіпертензія. Зміни в стані здоров'я більш ніж у 30 % дівчат дозволяють віднести їх до третьої групи здоров’я (хронічні захворювання).

Проведений поглиблений аналіз взаємозв’язку гармонійності фізичного розвитку й комплексної оцінки здоров’я показав, що в 54 % випадків дисгармонійний фізичний розвиток у дівчат поєднується з відхиленнями в стані здоров’я. Це є несприятливою прогностичною ознакою в плані подальшого погіршення фізичного розвитку й репродуктивного здоров’я. Про це свідчать дані про скорочення в популяції числа дівчаток з ранньою появою менархе (до 12,5 року) за останні 10 років з 33 до 10 %. До моменту закінчення школи майже 75 % дівчат мають хронічні захворювання внутрішніх органів, у 23,6 % старшокласниць виявлене поєднання гінекологічних захворювань і екстрагенітальної патології. У старшокласниць у структурі гінекологічних захворювань переважають порушення менструального циклу (20–54 %) із втратою працездатності за типом різко болісних менструацій, що супроводжуються вираженими вегетативними реакціями, і маткових кровотеч. Серед дівчаток з дисменореєю 71 % хворих становлять пацієнтки 15–17 років. Не менш рідкою патологією є гіпоменструальний синдром і аменорея (16–20 %) у поєднанні з гіперандрогенними проявами й метаболічними порушеннями. Частота запальних захворювань статевих органів у дівчаток збільшилася в 1,2 раза. Причому в сексуально активних дівчат запалення геніталій виявлене в 45 % випадків, тоді як у їхніх одноліток, які не мали сексуального досвіду, — у 15 %. Збільшилася кількість дівчат абсолютного або відносного ризику безпліддя.

Існують дані, які свідчать, що у 12 % дівчат-підлітків під час профілактичних оглядів виявляються різні гінекологічні захворювання та порушення статевого розвитку. У свою чергу, порушення менструальної функції становлять приблизно 60 % випадків загальної кількості звернень до дитячого гінеколога. Така велика частота порушень менструальної функції обумовлена тим, що протягом перших двох років після менархе від 55 до 90 % циклів (за даними різних авторів) є ановуляторними, до 5-го року після менархе такі цикли становлять менше 20 %, тобто механізми овуляції в яєчниках у дівчат-підлітків залишаються нестабільними та незрілими.

Розлади менструальної функції у дівчат різноманітні: це первинна і вторинна аменореї, олігоменорея, пубертатні маткові кровотечі, дисменорея та ін., але в основі всіх цих клінічних проявів — зміни процесів фолікуло- та стероїдогенезу в яєчниках, недостатня стимуляція гіпоталамо-гіпофізарного комплексу. Найчастіше зустрічаються тяжкі види порушень менструальної функції у дівчат-підлітків: пубертатні маткові кровотечі та аменорея.

Є відомості про збільшення частоти гінекологічної патології більш ніж у 2,5 раза з 116,2 ‰ в 14 років до 297,0 ‰ у 17 років. За даними профілактичних оглядів, частота гінекологічної патології в популяції підлітків збільшилася в середньому з 8 % в 2001 р. до 14 % у 2006 р.

У 23 % старшокласниць виявлено сполучення гінекологічних захворювань і екстрагенітальної патології. Відсоток абсолютно здорових дівчат за останні 20 років знизився з 28 до 6 %.

Негативні тенденції відбуваються практично по всіх класах хвороб. Виявилося, що 65–70 % дівчат-підлітків мають різні хронічні соматичні захворювання. При цьому в кожного підлітка у віці до 14 років діагностується в середньому 2–3 хронічні хвороби, а у віці 15–18 років — 4–5 захворювань. У період навчання поширеність хронічних захворювань у школярів збільшується в півтора раза.

В останні 5–7 років у дівчат у віці до 20 років неухильно зростає частота патологічних станів шийки матки, що пов’язано з погіршенням загального здоров’я дітей і підлітків, зміною соціальної поведінки молоді, ростом гінекологічної захворюваності в цій віковій категорії. Крім екзогенних факторів (інфекційно-запальних агентів, ВПЛ, особливостей сексуальної поведінки), великий вплив на появу патологічних станів шийки матки виявляє стан гормонального фону організму.

Порушення гормонального гомеостазу, що проявляється в посиленій естрогенній стимуляції на фоні відносної або абсолютної гіпопрогестеронемії, приводять до гіперплазії епітелію, порушення процесів диференціювання й відторгнення поверхневих клітин.

Підвищення концентрації кортикостероїдів приводить до патологічної проліферації клітин ендоцервікса.

Молочна залоза, яка є в першу чергу мішенню для стероїдних гормонів яєчників, також зазнає виражених змін залежно від змін рівнів гонадотропних і статевих гормонів у різні періоди статевого дозрівання. У пубертатному періоді інтенсивний перебіг зростання протоків молочних залоз обумовлений впливом естрогенів, прогестерону, пролактину, надниркових стероїдів, тропних гормонів гіпофіза.

Перший пік захворюваності молочної залози припадає на 30–40 років, але багато сучасних досліджень свідчать про значне «омолодження» віку захворювань молочної залози, і за їх даними за останні 5 років частота онкологічних захворювань молочних залоз у дівчат 17–19 років збільшилася на 13 %.

У дівчат-підлітків дисгормональні захворювання молочної залози реєструються в загальній популяції від 5–36 % до 60–75–92 % у разі наявності гінекологічної патології, а при ПМЦ частота мастопатій становить 54 %. Серед багатьох ендо- й екзогенних факторів в патогенезі мастопатії ритм секреції гонадотропінів є головним, при цьому виникає гормональний дисбаланс, абсолютна або відносна гіперестрогенія, що приводить до проліферації тканини молочної залози.

Дослідженнями ряду авторів встановлено кореляційний зв’язок між збільшенням кількості кортизолу й основних метаболітів тестостерону й наявністю патологічних змін молочної залози. Також важлива роль належить супутнім соматичним захворюванням, зокрема патології шлун- ково-кишкового тракту, гепатобіліарної системи.

У цей час доведено, що у дітей, особливо в підлітковому віці, відбувається інтенсивне накопичення генетично детермінованої пікової кісткової маси. Найбільший приріст мінеральної кісткової щільності відзначається в період пубертату. Її рівень до моменту завершення цього процесу в більшості ділянок скелету досягає 86 %, а в окремих ділянках — 100 % кісткової маси дорослої людини, і визначає міцність кістки протягом усього наступного життя.

За даними багатьох вітчизняних і закордонних авторів в останні роки відзначається зростання захворюваності на ювенільний остеопороз, що спостерігається в молодих людей, кісткова маса яких не досягла свого пікового значення. Оскільки патологічні зміни в тканині, що розвивається, мають набагато більш значимі наслідки в майбутньому, ніж зміни, що відбуваються у вже сформованій кістковій тканині дорослої людини, своєчасне виявлення, корекція й профілактика остеопенічних станів у дівчат пубертатного віку будуть сприяти зниженню поширеності остеопорозу в жінок репродуктивного віку.

Таким чином, практично всі захворювання, які в майбутньому можуть впливати на зачаття й виношування вагітності, викликають змолоду одне й те ж порушення — збій менструального циклу. Тому вивченню причин порушення менструального циклу, їхній профілактиці й лікуванню присвячена дана робота.