Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (369) 2011 (тематический номер)

Кровотечі в акушерсько-гінекологічних стаціонарах до теперішнього часу залишаються однією з основних організаційних, медичних та соціальних проблем. За даними ВООЗ, щорічно кровотечі, пов’язані з вагітністю, спостерігаються у 14 млн жінок, з них 128 тис. помирає від цієї патології в перші 4 години після пологів, що становить 1,7 на 1000 пологів. В Україні в структурі причин материнської смертності за останні роки акушерські кровотечі постійно займають друге місце (25–27 %).

Однією з основних причин виникнення материнської захворюваності та смертності є несвоєчасне встановлення діагнозу і як результат запізнення в наданні медичної допомоги. Згідно з Національним клінічним протоколом надання допомоги в разі кровотеч під час вагітності та пологів для встановлення діагнозу ранньої післяпологової кровотечі крововтрата повинна перевищувати 0,5 % від маси тіла жінки після народження дитини, але не перевищувати 500 мл. Отже, для своєчас-ного встановлення діагнозу та визначення тактики ведення породіллі треба точно встановити об’єм втраченої жінкою крові.

На базі Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства було проведене дослідження для оцінки інформативності різних методів визначення крововтрати. На основі отриманих даних та діючого національного клінічного протоколу були розроблені організаційно-клінічні заходи, спрямовані на своєчасну діагностику ранніх післяпологових кровотеч.

Метою даного дослідження було вивчення ефективності запропонованих заходів, спрямованих на попередження та своєчасну діагностику ранніх післяпологових кровотеч.

Дослідження проведене на базі пологового відділення міської лікарні у 2009 році. Особливості патології, що вивчалася, були враховані при розробці дизайну дослідження, а саме: ефективність запропонованих заходів не могла бути оцінена на одних і тих самих жінках. Тому було вивчено перебіг вагінальних пологів у жінок до (152) та після (71) впровадження запропонованих заходів. Було оцінено перебіг 71 послідовних вагінальних пологів (основна група), що відбулися у серпні 2009 року. З аналізу були виключені усі пологи, що закінчилися кесаревим розтином.

Середній вік — 26,91 ± 4,57 року та 26,72 ± 3,48 року, зріст — 1,65 ± 0,06 м та 1,64 ± 0,09 м, вага — 75,36 ± 10,15 кг та 76,35 ± 11,23 кг, соціальний стан обстежених жінок вірогідно не відрізнялися (p > 0,05). Жінки також не відрізнялися за терміном вагітності на час пологів (38,96 ± 0,78 тижня та 38,87 ± 1,75 тижня), перебігом даної вагітності, акушерським, соматичним та гінекологічним анамнезом (p > 0,05).

Аналіз перебігу пологів показав, що у більшості жінок основної та групи порівняння пологи були нормальними (у 92,96 % та 81,57 % відповідно, p > 0,05). Оперативні вагінальні пологи зареєстровано в 1 (1,41 %) та 6 (3,94 %) породіль відповідно до груп (p > 0,05). Не зареєстровано різниці між групами й за довжиною першого (375,29 ± 28,14 хв та 384,77 ± 21,85 хв відповідно до груп), другого (17,82 ± 0,97 хв та 18,21 ± 0,56 хв) періоду пологів, загального часу продовження пологів у стаціонарі (375,18 ±  ± 33,15 хв в основній групі та 399,10 ± ± 24,43 хв. — у другій) та тривалістю безводного проміжку (265,72 ± 26,15 хв та 251,030 ± 35,290 хв, p > 0,05). В жодної з 223 обстежених жінок не проводилася індукція пологів. Стимуляція перейм використовувалася у 3 (4,23 %) жінок основної та 6 (3,94 %) жінок групи порівняння (p > 0,05). Вага новонароджених у групах вірогідно не відрізнялась і становила 3344,42 ± 61,24 г та 3412,54 ± 89,52 г відповідно до груп (p > 0,05).

Отже, вивчення особливостей перебігу пологів показало, що жінки двох груп не відрізнялися за тривалістю безводного проміжку, першого та другого періодів пологів, загальною тривалістю пологів, використанням індукції, стимуляції, вагою новонароджених, кількістю патологічних та оперативних пологів.

Середня крововтрата вірогідно відрізнялася між групами та становила 311,23 ± 24,75 мл та 572,46 ± 41,15 мл (p < 0,05), тоді як розрахована фізіологічна суттєво не відрізнялась і була 382,61 ± 15,03 мл та 376,97 ± 22,27 мл відповідно (p > 0,05).

На рис. 1 наведений розподіл жінок обстежених груп за зваженою крововтратою. З нього видно, що якщо в основній групі таких жінок було лише 7 (9,86 %), то в групі порівняння — 39 (26,66 %), тобто вірогідно більше. Треба відзначити, що серед породіль, пологи у яких велися за запропонованими підходами, у 6 (85,71 %) з 7 жінок крововтрата була від 500 до 700 мл і в 1 — понад 700 мл. У групі порівняння у 22 (14,47 %) жінок крововтрата була в межах 500–700 мл і їх кількість вірогідно не відрізнялась від основної групи (p > 0,05), тоді як жінок із крововтратою, що перевищувала 700 мл, було істотно більше (13, або 8,55 %, втратили від 700 до 1000 мл крові і 9, або 5,92 %, більше за 1000 мл; p < 0,05).  

Отже, впровадження запропонованих заходів у післяпологовому періоді дозволило на 64,84 % від початкового рівня знизити кількість кровотеч, що перевищують 500 мл, у першу чергу за рахунок масивних та близьких до них (понад 1000 мл та 700–1000 мл) та на 250 мл середню крововтрату.

В усіх 7 жінок основної групи, крововтрата яких перевищувала 500 мл, було виконано приліжковий тест. У 1 (14,29 %) породіллі згусток сформувався на 3-й хвилині, у 2 (28,57 %) — на 4-й та у 4 (57,14 %) — на 5-й. У зв’язку з тим що в усіх випадках час формування згустку не перевищував 7 хвилин, інфузійна терапія включала лише кристалоїди, свіжозаморожена плазма жодній із пацієнток не була показана.

У 20 (28,17 %) жінок основної групи крововтрата перевищувала розраховану фізіологічну (0,5 % маси тіла) і вони потребували більш активного підходу згідно з упровадженим алгоритмом. А саме всім виконувався зовнішній масаж матки, 14 (19,72 %) потребували додаткового введення окситоцину, 5 (7,04 %) — проведений масаж на кулаці і 1 (1,41 %) жінці — ручна ревізія порожнини матки.

У жінок групи порівняння окситоцин вводився у 39 випадках (26,66 %), тобто вірогідної різниці між групами не було. Але вони відрізнялися часом його призначення. А саме: в основній групі він вводився, коли крововтрата за думкою лікаря перевищувала фізіологічну (0,5 % маси тіла), а у групі порівняння — коли вона перевищила 500 мл (p > 0,05).

Показником наявності патологічної крововтрати у пологах є зниження гемоглобіну у породіль, тому в усіх обстежених жінок були оцінені гематологічні показники.

Показником того, що крововтрата після пологів перевищила фізіологічну, є розвиток анемії. Тому нами була оцінена поширеність анемій до та після пологів у жінок обох груп. У жінок основної групи частота анемій перед пологами була 28,17 % (20 вагітних) і суттєво не змінилася після — 32,39 % (23 породіллі) (p > 0,05). Тоді як у групі порівняння їх кількість зросла більше ніж на третину (з 23,03 до 51,32 %) і вірогідно перевищувала їх рівень в основній групі (p < 0,05).

Всі жінки були виписані зі стаціонару в задовільному стані на 3-тю — 4-ту добу після пологів (3,12 ± 0,05 та 3,68 ± 0,20 відповідно до груп) (p > 0,05).

Беручи до увагу невелику поширеність післяпологових кровотеч, особливо масивних, та можливість похибки, пов’язаної з невеликим об’ємом вибірки, ми проаналізували офіційну статистичну звітність міської лікарні, де здійснювалося впровадження запропонованих заходів, за 2008 та 2009 роки (до та після впровадження запропонованих заходів) щодо кількості післяпологових кровотеч та використання свіжозамороженої плазми.

Кількість пологів у 2008 році становила 1103, а у 2009 р. — 1263. Кількість офіційно зареєстрованих у медичній документації кровотеч була 8 (0,73 %) та 5 (0,40 %) відповідно до років, тобто знизилась практично удвічі (p < 0,05). Свіжозаморожена плазма використовувалася у 8 випадках у 2008 році та в 6 — у 2009, що становило 0,73 та 0,48 % від усіх пологів (p < 0,05). Тобто відбулося вірогідне (майже удвічі) зниження частоти її введення породіллям (p < 0,05). Позитивним показником також є суттєве (у чотири рази) зменшення кількості операцій із видалення органа (з 4/0,36 % до 1/0,08 %; p < 0,05) та на третину оперативних втручань під час пологів (з 7/0,63 % до 5 + 1 інструментальні пологи/0,48 %; p < 0,05).

Таким чином, проведене дослідження показало, що запропоновані заходи дозволяють своєчасно діагностувати патологічну крововтрату й починати лікувальні заходи. Їх використання призвело до зниження на 64,84 % післяпологових кровотеч за рахунок кровотеч із середнім об’ємом крововтрати та використання свіжозамороженої плазми на 34,25 %.

Таким чином, проведене дослідження показало, що існують резерви щодо зниження частоти та тяжкості ранніх післяпологових кровотеч.