Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (369) 2011 (тематический номер)

Предпосылкой для выполнения данного исследования послужила мысль о необходимости подведения научной базы и разработки клинических рекомендаций по применению плазмафереза и медицинского озона на догестационном этапе при планировании беременности у женщин с генитальным герпесом.

Целью исследования явилась оптимизация догестационной подготовки женщин с генитальным герпесом для снижения частоты осложнений беременности, родов, перинатальной заболеваемости.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ исходного фона, течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плодов и новорожденных у 141 женщины с генитальным герпесом (типичная и атипичная формы) средней и тяжелой степени и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (невынашивание беременности, репродуктивные потери, внутриутробная инфекция и т.д.). Отбор пациенток в группы обследования проводился с соблюдением принципов рандомизации.

На первом этапе исследования под наблюдение были взяты 99 женщин с генитальным герпесом до наступления настоящей беременности. Для оценки эффективности включения плазмафереза и медицинского озона в комплекс традиционных методов лечения и возможности в дальнейшем дифференцированного подхода к их назначению наблюдаемые женщины методом подбора пар были разделены на две группы. Группу 1 (основную группу) составили 47 пациенток, прошедших подготовку к беременности с применением (помимо общепринятых методов терапии) плазмафереза и медицинского озона. Группу 2 (группу сравнения) — 52 женщины, получившие только традиционную терапию. Был проведен всесторонний анализ гомеостаза организма, состоявший из исследования системы гемостаза, биохимического статуса с определением маркеров эндогенной интоксикации, иммунного и интерферонового статусов, состояния микроэкологии влагалища.

С целью подбора адекватных схем терапии наблюдаемым женщинам была разработана шкала балльной оценки, включающая данные репродуктивного анамнеза, особенности течения основного заболевания, результаты лабораторного обследования. Каждый внесенный в шкалу фактор оценивался в баллах (от 0 до 2). Суммарное количество баллов позволяло оценить степень перинатального инфекционного риска и разделить пациенток на три группы: 0–4 — низкий риск, 5–9 — средний, 10 и более — высокий (табл. 1).

На втором этапе исследования с учетом разработанной балльной оценки была подобрана предгравидарная подготовка с применением плазмафереза и медицинского озона в основной группе и традиционными методами в группе сравнения. Длительность догестационной подготовки колебалась от 3 до 10 месяцев и составила в среднем 5,7 ± 1,2 месяца. Количество проведенных курсов зависело от степени тяжести течения герпетической инфекции и лабораторных показателей.

Логическим завершением данного этапа исследования было создание алгоритма ведения женщин с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией с применением плазмафереза и медицинского озона на догестационном этапе (рис. 1). Разработанный алгоритм включал в себя проведение вышеуказанного клинико-лабораторного обследования с последующим разделением женщин на группы риска по шкале балльной оценки и подбором адекватной схемы предгравидарной подготовки. Наступление беременности считалось желательным при стойкой клинико-лабораторной ремиссии не менее 6 месяцев и коррекции изменений гомеостаза организма.

Заключительный этап исследования был посвящен оценке эффективности разработанного алгоритма по течению беременности и перинатальным исходам. Для получения реальной картины возможных осложнений генитального герпеса при отсутствии догестационной подготовки в исследование была включена группа сравнения (группа 3) — 42 женщины, взятые под наблюдение на различных сроках беременности без подготовки к ней.

Исход родов для плода, течение периода новорожденности проанализированы у 141 (47, 52 и 42 по группам соответственно) ребенка.

В данном исследовании использовались следующие методы: клиническое обследование с помощью стандартных методик; специальные методы исследования: микробиологическая идентификация бактерий; молекулярно-биологические методы (выявление вирусной ДНК при помощи методов ДНК-гибридизации и полимеразной цепной реакции); иммунологические; биохимические; параметры эндогенной интоксикации; гемостазиологические; функциональные (УЗИ, допплерометрия кровотока в системе «мать — плацента — плод», антенатальная кардиотокография); изучение здоровья новорожденных; статистические методы исследования. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости p < 0,05. Достоверность разности выборочных параметров показала, что основной вывод выборочного исследования о различии параметров, сравниваемых групп может быть обобщен и перенесен на соответствующие генеральные совокупности.

Результаты исследования  и их обсуждение

Было выявлено, что у всех наблюдаемых женщин имели место изменения гомеостаза организма, связанные с длительной рецидивирующей персистенцией инфекта, такие как: субкомпенсация системы гемостаза с выявлением признаков ДВС-синдрома; изменения в детоксикационной функции организма с повышением уровня печеночных ферментов, мочевины, креатинина и показателей эндогенной интоксикации (средние молекулы, кислоторастворимые фракции нуклеиновых кислот); дисбаланс иммунного и интерферонового статуса; нарушения микроэкологии влагалища.

Проведенная догестационная подготовка женщин с генитальным герпесом с включением в нее плазмафереза и озонотерапии способствовала: улучшению клинического статуса пациенток с увеличением межрецидивного периода, снижением тяжести продромальных симптомов, а также продолжительности и интенсивности рецидивов заболевания; коррекции гемостазиологической картины со снижением процессов внутрисосудистого свертывания крови и нормализации показателей продуктов деградации фибрина и растворимых фибрин-мономерных комплексов; улучшению детоксикационной функции организма со снижением уровня билирубина, креатинина, мочевины, показателей эндогенной интоксикации (продукты деструкции тканей — средние молекулы, кислоторастворимая фракция нуклеиновых кислот); нормализации микробного пейзажа влагалища с исключением микробиологически диагностированных факторов риска развития инфекционно-воспалительных осложнений; положительной динамике показателей иммунного и интерферонового статусов с увеличением количества всех субпопуляций лимфоцитов и значения иммунорегуляторного индекса, а также снижением уровня сывороточного интерферона и повышением уровня интерферонов.

Использование плазмафереза и медицинского озона стимулирует компенсаторные возможности организма, оказывая нормализующее влияние на состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, позволяет добиться стойкой ремиссии вирусной инфекции. У женщин со среднетяжелым и тяжелым течением герпетической инфекции целесообразно использовать сочетанное, взаимоусиливающее воздействие данных методов терапии.

При анализе особенностей течения беременности и перинатальных исходов проводилась сравнительная оценка групп, сформированных, как указывалось выше, с учетом вида проведенной предгравидарной подготовки или ее отсутствия. Данное исследование позволило определить эффективность предложенных схем ведения пациенток с герпетической инфекцией на догестационном этапе с применением эфферентных методов терапии и медицинского озона.

Пациентки всех групп имели различные осложнения во время настоящей беременности (табл. 2).

Одной из главных особенностей течения беременности у данного контингента больных являлась высокая частота угрозы прерывания беременности. У женщин группы 3 отмечалась высокая частота данного показателя на всем протяжении гестационного периода (33,3; 16,7 и 28,6 % по триместрам соответственно), достоверно превышающая эти цифры у пациенток первых двух групп. В группе 2 частота угрозы прерывания беременности была значительно ниже (28,8; 9,6 и 26,9 %), однако в I и III триместре она была достоверно выше, чем у пациенток, прошедших полный курс предгравидарной подготовки (23,4; 8,5 и 21,3 %).

Частота хронической плацентарной недостаточности была более чем в 2 раза выше у пациенток группы 3 (28,6 %) по сравнению с группой 1 (12,8 %). В группе 2 этот показатель (19,2 %) был значительно ниже, однако достоверно выше, чем у пациенток основной группы. Вышеизложенное согласуется с данными других исследователей [1, 5, 10, 15] и наглядно демонстрирует целесообразность более активной подготовки данного контингента пациенток к беременности и патогенетическую обоснованность применения эфферентных методов лечения и медицинского озона, позволивших более чем в 2 раза снизить такое осложнение, как плацентарная недостаточность.

Высокая частота развития токсикозов первой (38,3; 34,6 и 45,2 % по группам соответственно) и второй (25,5; 26,9 и 33,3 %) половины беременности у обследованных женщин, в 2–3 раза превышающая таковую в популяции, по нашему мнению, совпадающему с взглядами ряда других исследователей [5, 13, 14], обусловлена различными факторами, снижающими адаптационные возможности организма, в том числе и хроническая вирусная интоксикация.

Важными аутоиммунными состояниями, требующими пристального внимания во время беременности, являлись антифосфолипидный синдром с развитием хронической формы ДВС-синдрома (8,5; 19,2 и 16,7 % по группам соответственно). Как известно по данным литературы [2, 15], роль пускового механизма в нарушении системы гемостаза принадлежит эндогенным и экзогенным активатором свертывания крови, к которым могут быть отнесены как вирусы, так и продукты их жизнедеятельности.

При анализе заболеваний, перенесенных пациентками во время данной беременности, обращало на себя внимание, что частота герпетической (19,1; 36,5 и 57,1 % по группам соответственно), цитомегаловирусной (12,8; 13,5 и 19,0 %) инфекций, а также вагинального кандидоза (25,5; 23,1 и 35,7 %) и бактериального вагиноза (17,0; 9,6 и 21,4 %) была достоверно выше у пациенток группы 3. Во всех трех группах беременные часто болели ОРВИ (17,0; 17,3, 21,4 % по группам соответственно). У значительного числа переболевших женщин отмечалось одновременное обострение генитального либо экстрагенитального герпеса, что, по данным литературы, часто сопровождает респираторные инфекции. Под влиянием ОРВИ резко снижается сопротивляемость организма беременных, нарушаются функции эндокринной и иммунной систем, что способствует активации латентных заболеваний, в том числе и герпетической инфекции [3, 4, 7, 8]. По данным З.С. Зайдиевой (1998), у беременных с герпетической инфекцией в 60 % наблюдений поражение плаценты носит сочетанный характер, ВПГ-1 и ВПГ-2 с респираторными вирусами, что подтверждается выявлением клеток-маркеров и антигенов этих инфекций. Возникающие при вирусно-вирусных ассоциациях выраженные деструктивные изменения способствуют прорыву плацентарного барьера и возникновению инфекционного заболевания у плода, причем в клинической и морфологической картине могут превалировать симптомы, характерные для ОРВИ, а не герпеса.

При анализе структуры инфекционной патологии по значимости ее роли в развитии осложненного течения беременности было выявлено, что ведущее место принадлежит обострению герпетической инфекции, что находит подтверждение в ранее опубликованных работах [4, 5, 12, 14]. Необходимо отметить, что 80,9 % пациенток группы 3 (группа 1 — 46,8 %, группа 2 — 55,8 %) имели одновременное сочетание нескольких инфекционных факторов (ВПГ с ЦМВ, дисбактериозом влагалища, ОРВИ и т.д.), что, безусловно, отя-гощало течение беременности и ухудшало перинатальные исходы.

Для определения тяжести течения инфекционного процесса был проведен анализ частоты и длительности рецидивов заболевания. Было выявлено, что у основной массы пациенток группы 1 (более 90 %) обострение инфекции наблюдалось не более 2 раз, в то время как в группе 3 более чем в 80 % случаев активация инфекции имела место более 2 раз, а практически у каждой 5-й (21,4 %) — 3 раза. Продолжительность рецидивов была достоверно выше в группе 3, а общее их число у пациенток групп 2 и 3 (91 и 92 случая) в 1,3 раза превысило этот показатель в группе 1 (73 рецидива), что явилось несомненным доказательством позитивной роли проведенной этим женщинам эфферентной терапии. Помимо вышеотмеченных иммунокорригирующих свойств, данные методы терапии способствовали удалению из кровеносного русла антител, иммунных комплексов «антиген — антитело», что разгружает на определенное время специфические иммунные механизмы их элиминации, обеспечивая надежность функционирования систем противоинфекционной защиты [6, 9, 11]. Этот эффект продолжался в течение нескольких месяцев после экстракорпоральной разгрузки, в связи с чем уменьшалась частота рецидивов инфекции и снижалась интенсивность ее проявления, что нашло свое отражение и в проведенной нами работе.

Наибольшая частота обострений герпетической инфекции в группах 2 и 3 отмечалась в I (48,3 и 51,1 % по группам соответственно) и III (30,8 и 34,8 %) триместрах беременности, а в группе 1 — во II (60,3 %) триместре.

На основании проведенного анализа установлено, что предгравидарная подготовка с применением плазмафереза и медицинского озона приводит к достоверному снижению в среднем в 1,5 раза угрозы прерывания на всем протяжении гестационного периода, гестоза, нарушений в системе гемостаза и биохимических параметров крови; на 16 % — плацентарной недостаточности; частоты обострения герпетической инфекции, уменьшению тяжести и длительности рецидивов почти в 3 раза; а также преждевременных родов на 18 %; экстренного абдоминального родоразрешения, гнойно-воспалительных заболеваний пуэрперия в среднем в 1,5 раза.

Исход родов для плода и течение периода новорожденности проанализированы у 141 ребенка. Осложненное течение беременности, высокая частота преждевременных родов закономерно привели к наибольшему проценту рождения недоношенных детей (12,8; 15,4 и 31,0 % по группам соответственно). Гестационный возраст к моменту рождения колебался от 32 до 40 недель беременности. Масса доношенных новорожденных колебалась от 2897 до 3890 граммов и составила в среднем 3345 ± 101 г, недоношенных — от 1190 до 2350 граммов, в среднем 1855 ± 79 г. У всех детей, родившихся преждевременно, процессы адаптации были замедленны и характеризовались большей потерей массы тела (12–14 % по отношению к первоначальной).

Воздействие пре- и интранатальных факторов риска и осложнения в течении беременности и родов оказывали влияние на новорожденных. При рождении их состояние оценивалось по шкале Апгар. Асфиксия различной степени тяжести достоверно чаще (р < 0,05) отмечалась в группах 2 и 3. Это закономерно и связано с высокой частотой осложненного течения беременности, преждевременных родов и вышеотмеченными изменениями, выявленными при проведении функциональных методов исследования, а также осложненным течением гестационного периода у данных групп пациенток.

Нарушения, свидетельствующие о несовершенстве реакций, поддерживающих гомеостатическое равновесие организма, встречались также достоверно чаще в группах 2 и 3, что указывает на отрицательное влияние как инфекционного, так и гипоксического фактора. Гипотрофия новорожденных отмечалась в 19,0 % случаев в группе 3, в 13,5 % — в группе 2 и в 8,5 % — в группе 1.

Внутриутробное инфицирование плода и реализация инфекции в первые 3 суток жизни достоверно чаще отмечены у детей, рожденных матерями группы 3 (28,6 % случаев). Это объясняется тем, что у женщин данной группы беременность протекала в более неблагоприятных условиях для плода, с частыми и длительными рецидивами герпетической инфекции, что создавало реальные условия для внутриутробного инфицирования и реализации инфекции у новорожденного. В группе 2 частота внутриутробной инфекции составила 15,4 %. Основные ее проявления у детей этой группы отмечены в ранний неонатальный период. Необходимо отметить, что невысокая частота реализации инфекции в раннем неонатальном периоде у новорожденных группы 1 (6,4 % случаев) имеет прямую корреляционную зависимость с проведением комплексной предгравидарной подготовки у данной группы беременных. Клинически значительно тяжелее пневмония протекала у детей, матери которых были отнесены в группу 3, у них же особенно были выражены дыхательные нарушения и инфекционный токсикоз.

Следует отметить, что неврологическая симптоматика, обусловленная внутриутробной гипоксией в раннем неонатальном периоде, отмечалась достоверно чаще у новорожденных групп 2 (13,5 %) и 3 (19,0 %), чем в группе 1 (8,5 %). При ультразвуковом исследовании головного мозга наиболее частым видом внутричерепной патологии у детей являлись субэпендимальные кисты и кисты сосудистых сплетений боковых желудочков (4,3; 7,7 и 16,7 % соответственно по группам). Гепатомегалия, в ряде наблюдений в сочетании со спленомегалией, наиболее часто встречалась у детей, рожденных женщинами групп 2 и 3 (7,7 и 11,9 % случаев по группам соответственно). Малые формы инфекции — везикулопустуллез, омфалит, ринит, конъюнктивит, вульвовагинит у девочек и т.д., отмечались достоверно чаще у новорожденных групп 2 и 3 (17,3 и 21,4 % по группам соответственно).

При сравнительном анализе зависимости проявлений инфекции у новорожденного от времени обострения инфекции у матери было выявлено, что у беременных, имевших рецидив в III триместре, проявления внутриутробной инфекции реализовывались, как правило, в первые 3 дня раннего неонатального периода и характеризовались яркой клинической симптоматикой. Обострение герпетической инфекции в I–II триместрах гестации сочеталась с высокой частотой развития симптомов дезадаптации новорожденного, более поздним проявлением инфекции (как правило, на второй неделе жизни), с длительным, вялотекущим ее течением и выраженным иммунодефицитным состоянием организма. Это совпадало с мнением ряда других исследователей [1, 5, 8, 12] и свидетельствовало о длительном воздействии на плод неблагоприятных факторов (инфекция, гипоксия и др.), требовавших максимального напряжения компенсаторных возможностей организма как матери, так и плода и приводящих к моменту рождения к истощению этих запасов, выражающемуся у новорожденного клиническими признаками дизадаптации и иммунодефицита.

Проведение полноценного курса предгравидарной подготовки позволило оптимизировать перинатальные исходы, достоверно снизив частоту: рождения новорожденных с низкими массо-ростовыми показателями и недоношенных детей; асфиксии различной степени тяжести; внутриутробной гипотрофии, а также исключить выраженные ее формы в среднем в 2 раза; дизадаптационных состояний в раннем неонатальном периоде; тяжелых форм внутриутробной инфекции (пневмонии, генерализованных ее форм) и длительность их проявлений более чем в 1,5 раза.

Важно отметить, что необходимость проведения коррекции изменений гомеостаза организма и осложнений в течении беременности возникало достоверно реже у женщин, прошедших полноценный курс предгравидарной подготовки с учетом разработанного алгоритма ведения. Из представленных данных видно, что достигнутый эффект был по ряду показателей достоверно выше у женщин группы 1, прошедших предгравидарную подготовку с применением плазмафереза и медицинского озона.

Разработанный алгоритм комплексного обследования и тактика догестационной подготовки женщин с генитальным герпесом с включением в традиционную терапию эфферентных методов и медицинского озона приводят к снижению частоты осложненного течения беременности, а также улучшают акушерские и перинатальные исходы. Коррекция выявленных изменений на этапе подготовки и планирования беременности позволяет снизить необходимость лечебных манипуляций и медикаментозной нагрузки.

Таким образом, проведенное исследование позволило научно обосновать и дать практические рекомендации по применению плазмафереза и медицинского озона в комплексе догестационной подготовки женщин с генитальным герпесом, что дает возможность уже на данном этапе начинать профилактику акушерских и перинатальных осложнений.

Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале», 2011, т. 19, № 1