Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (369) 2011 (тематический номер)

Нечисленні роботи свідчать, що піхвовий уміст складається з рідинних та клітинних компонентів, слизу, що продукується цервікальними залозами, транссудату, десквамованого епітелію піхви та матки, лейкоцитів і мікроорганізмів. Процес утворення піхвового вмісту відносно постійний та кількісно становить від 0,760 ± 0,004 мл до 4,50 ± 0,12 мл на добу. Під час статевого збудження продукування піхвової рідини збільшується. Цей субстрат називається піхвовим мастилом. Кількісне збільшення рідини відбувається через приток крові до піхвового венозного сплетіння з наступною транссуда- цією.

Піхвова рідина містить органічні та неорганічні речовини. Серед електролітів виявляються іони натрію, калію, магнію та хлориди. Уважається, що їхній уміст справляє регулюючий вплив на транссудацію речовин через слизову оболонку піхви.

Концентрація натрію, калію, магнію та хлоридів у піхвовій рідині значно відрізняється від показників у крові. Так, наприклад, уміст кальцію та калію у піхвовій рідині в 6 разів перевищує цей показник у плазмі крові. Рівень натрію та хлоридів становить 46 і 61 % відповідно від рівня в плазмі. Концентрація іонів магнію у фізіологічних умовах у 4 рази вища, ніж у сироватці крові.

У піхвовій рідині виявлено тринадцять амінокислот: аланін, аргінін, аспарагінова кислота, гліцин, гістидин, лейцин, ізолейцин, пролін, серин, таурин, треонін, триптофан і валін. Кількісний уміст амінокислот наближається до значень у плазмі крові, однак рівні глутамінової кислоти та цистеїну мають тенденцію до збільшення.

Необхідно зважати, що дослідники при вивченні складу мікрофлори піхви використовують різні методи та засоби, що дозволяє виділяти з піхвового вмісту часто далеко не повний спектр мікроорганізмів. Тому порівняльний аналіз робіт є складним. Якщо до того ж додати необхідність урахування таких факторів, як вік, дні менструального циклу, використання засобів контрацепції, інтенсивність статевого життя, виключення чи наявність вагітності та соматичної патології, що впливає на рівень статевих гормонів, стає очевидною тяжкість визначення середніх показників параметрів піхвової мікроекосистеми.

У той же час відомі дослідження свідчать, що у здорових жінок репродуктивного віку загальна кількість мікроорганізмів у піхвовому виділенні становить 6–8,5 КУО/мл (або на 1 г), це різні види, число яких може досягати 40 та більше. Домінуючими бактеріями піхвового середовища є Lactobacillus (95–98 %) — велика група бактерій, головним чином мікроаерофілів. Значно меншу частку становлять облігатно-анаеробні види лактобацил. Незважаючи на різноманітність видового складу лактобацил (понад 10 видів), що виділяються з піхви здорових жінок, не вдається визначити жодного виду, що був би в усіх жінок. Серед транзиторних мікроорганізмів піхви частіше за інших вдається виділити коагулазонегативні стафілококи, у першу чергу Staphylococcus epidermidis.

Як видно з наведеного переліку, видова різноманітність піхвової мікрофлори велика, а можливі поєднання мікроорганізмів настільки численні, що можна говорити лише про деякі загальні тенденції. Так, більшість дослідників вважають, що у здорових жінок окрім лактобацил найчастіше в піхві виявляють непатогенні коринебактерії й коагулазонегативні стафілококи — 60–80 % обстежених. Серед облігатно-анаеробних бактерій у першу чергу привертає увагу група Bacteroides — Prevotella, що пов’язано з високою значимістю етіологічних агентів при запальних захворюваннях геніталій. Такі бактерії зустрічаються в низьких титрах у 55 % здорових  жінок.

Під час вагітності під впливом гормонів жовтого тіла слизова оболонка піхви стає особливо товстою. Еластичність клітин проміжного шару збільшується, синтез глікогену в них здійснюється з максимальною інтенсивністю. Створюються сприятливі умови для життєдіяльності лактобацил. Із прогресуванням вагітності знижується чисельність транзиторних мікроорганізмів і збільшується кількість лактобацил. У зв’язку з постійно низькими показниками рН (3,8–4,2) створюються сприятливі умови для кількісного збільшення деяких мікроорганізмів транзиторної групи, таких як генітальні мікоплазми та дріжджеподібні гриби. Частота їх виділення у вагітних різних груп ризику зростає до 25–30 %. З розвитком вагітності та особливо в терміні пологів знижується кількість аеробних видів, таких як коліформні бактерії, і таких облігатних анаеробів, як бактероїди та пептострептококи, збільшується число лактобацил. Таким чином, до терміну пологів знижується рівень мікробного обсіменіння пологових шляхів при максимальному домінуванні лактобацил і дитина народжується в умовах домінування ацидофільних бактерій, що забезпечує колонізаційну резистентність пологового каналу. У пологах плід уперше стикається з материнською мікрофлорою, що колонізує шкірний покрив та слизові оболонки новонародженого.

Залежно від складу мікрофлори вагітної жінки (нормоценоз або стан дисбіозу) та функціонального стану фетоплацентарної системи відбувається формування мікрофлори новонародженого (колонізація представниками нормальної мікрофлори або умовно-патогенними мікроорганізмами (УПМ)) і становлення його імунної системи. Вивчення цього питання тільки починається, однак існуючі відомості вже дозволяють вважати найважливішою задачею нормалізацію мікрофлори у вагітних жінок для профілактики анте- та постнатальних інфекцій.

У структурі материнської смертності на частку інфекційної патології припадає 13–15 %. Інфекційні захворювання займають одне з перших місць у структурі перинатальної смертності, обумовлюючи за останні роки від 11 до 45 % втрат плода. Мертвонародження внаслідок такої патології досягає 14,9–16,8 %. Перинатальна смертність при вагітності, ускладненій інфекційним станом, становить 6,6–6,8 ‰. За результатами ряду дослідників, лише у 35–40 % вагітних був констатований нормоценоз піхви.

Стійкість піхвової мікроекосистеми залежить від багатьох факторів ендогенного та екзогенного характеру. Установлено, що патологічні зрушення в піхвовому мікроценозі відбуваються при таких стресових чинниках, як лікування антибіотиками (місцеве або системне), гормонами, цитостатиками, рентгенотерапія, особливо на тлі ендокринопатій (у першу чергу при діабеті), при анемії, уроджених вадах розвитку статевих органів, при використанні контрацептивів, а також при інших станах, які призводять до порушення імунного статусу. Умови дизадаптації є тлом, на якому розвиваються дисбіотичні процеси, зокрема, в піхвовому мікроценозі. Дослідження, у яких вивчали кількісне співвідношення асоціантів, що становлять мікроценоз, переконливо показали, що саме порушення кількісного співвідношення бактеріальних видів призводить до клінічних проявів інфекційного процесу в піхві (вагініт, вагіноз). Ступінь порушення мікроценозу може бути різним та стосуватися як видового складу асоціантів, так і кількісного рівня кожного виду. Тому зміни, що виникають, найчастіше носять полімікробний характер, хоча й один будь-який вид може переважати, а значить, відігравати головну роль. Витиснення одним умовно-патогенним видом інших членів мікробного суспільства призводить до розвитку клінічної симптоматики вагініту з вираженою місцевою лейкоцитарною реакцією та іншими ознаками запалення [18, 22, 50–52].

Особливе місце займають ускладнення, пов’язані зі спільністю багатьох антигенів УПМ із тканинними антигенами організму-господаря. Зокрема, УПМ виробляють фосфоліпази, аналогічні фосфоліпазам амніонального епітелію, які є біохімічними тригерами пологової діяльності. Тому при висхідному інфікуванні плода, коли бактерії проникають із піхви до навколоплідних вод (часто через непошкоджені плідні оболонки) та розмножуються в них (розвиток синдрому інфекції навколоплідних вод), у великій кількості накопичуються мікробні фосфоліпази, що запускають синтез простагландинів F2a і Е2 з тканинних фосфоліпідів амніонального епітелію. Це призводить до розвитку пологової діяльності при будь-якому терміні вагітності. Водночас відбувається внутрішньоутробне зараження плода при аспірації та заковтуванні ним інфікованих навколоплідних вод. Бактеріальні фосфоліпази руйнують також сурфактант легеневої тканини плода, через що дитина народжується з клінічними проявами респіраторного дистрес-синдрому, генез якого відображає патогенетичні етапи дисбіозу геніталій, а не пов’язаний із гіпоксією.

Таким чином, наведені дані свідчать про широкий спектр патологічних станів, що розвиваються при порушенні мікроценозу піхви та вказують на необхідність його інтегральної оцінки, щоб дати клінічний висновок про стан колонізаційної резистентності піхвового біотопу. На сьогодні вже неприпустимо засновувати діагностику піхвових інфекцій тільки на виявленні якогось одного мікроорганізму, що потенційно може бути збудником запального процесу. Змішані інфекції або захворювання, що розвинулися на тлі вираженого дисбалансу в складі мікроценозу, мають місце у 25–30 % випадків клінічно виражених інфекцій піхви. Близько 50 % порушень складу мікроценозу піхви не має клінічних проявів, хоча безсимптомні форми захворювання впливають на репродуктивне здоров’я жінок чи не більш значимо, ніж симптоматичні (бо залишаються невиявленими, а отже, без лікування). Тому діагностика інфекційної патології піхви поряд із виявленням абсолютних патогенів (збудників урогенітальної інфекції) повинна включати характеристику складу піхвового мікробіоценозу. При виявленні патології результати комплексного мікробіологічного обстеження повинні бути підставою для проведення цілеспрямованого етіотропного лікування, кінцевою метою якого є відновлення нормоценозу піхви та народження здорової дитини.

Більше ніж півсторічне вивчення вроджених внутрішньоутробних інфекцій виявило своєрідність цієї патології. На жаль, навіть у наш час ми не маємо точного уявлення про поширеність перинатальних інфекцій, як і про імовірність зараження та захворювання плода від інфікованої матері. Висновок про частоту тієї чи іншої інфекційної перинатальної патології звичайно роблять ретроспективно на підставі матеріалів про виявлення хворих дітей. Невірогідності показників інфікування, захворюваності, ризику вертикальної трансмісії збудників також сприяє відсутність мікробіологічного моніторингу всіх плодів у разі переривання вагітності, обов’язкового мікробіологічного дослідження тканин мертвонароджених дітей та плацент в усіх випадках передчасних, патологічних пологів, а також пологів, що завершилися народженням хворої, слабкої дитини, яка народилася з малою масою тіла.

В останні роки зростання значимості внутрішньоутробних інфекцій у перинатології пов’язано з появою більш інформативних методів діагностики та розширенням спектра вивчення збудників. З іншого боку, справжнє збільшення частоти цієї патології може бути зумовлене зростанням інфікованих жінок фертильного віку. У людській популяції збільшився прошарок так званих імунодефіцитних осіб, у яких у певних стресових ситуаціях легко виникають інфекційно-запальні ускладнення. Транзиторний частковий імунодефіцит, що виникає при вагітності, обумовлює зниження захисних сил організму та поряд з іншими факторами сприяє розвитку бактеріальної й вірусної інфекції. Іншим фактором є активне впровадження в медичну практику антибіотиків широкого спектра дії, що веде до помітного порушення взаємовідносин організму-живителя та його мікрофлори. Погіршення екологічної ситуації в країні, неповноцінне харчування у зв’язку з різким зниженням прожиткового мінімуму також призводять до зростання запальних захворювань. Тривале застосування гормональної контрацепції жінками репродуктивного віку, тяжка екстрагенітальна патологія, гормональні та хірургічні методи лікування невиношування вагітності, використання інвазивних заходів для оцінки внутрішньоутробного стану плода збільшують ризик розвитку інфекційно-запальних ускладнень під час вагітності та, як наслідок, імовірність інфікування плода.

Багато інфекційно-запальних захворювань під час вагітності мають спільні риси: по-перше, інфікування плода та новонародженого може бути спричинено як гострою інфекцією матері, так і активацією хронічної, персистентної інфекції під час вагітності; по-друге, більша частина захворювань вагітних, що призводять до внутрішньоматкової інфекції, мають латентну або субклінічну форму; по-третє, активація персистуючої інфекції можлива при будь-якому порушенні гомеостазу в організмі вагітної. При інфекційному захворюванні матері під час вагітності на ембріон і плід впливають не тільки збудники, але й токсичні продукти, що утворюються при порушенні метаболізму в матері, гіпертермія та гіпоксія тканин, які мають місце під час гострого процесу.

Серед захворювань вагітної, що призводять до інфікування плода та новонародженого, найбільшої уваги заслуговують урогенітальні інфекції (кольпіт, цервіцит, хронічний сальпінгоофорит, цистит, безсимптомна бактеріурія, хронічний і гестаційний пієлонефрит) та хронічні неспецифічні захворювання легень. До факторів ризику відносять наявність вогнища хронічної інфекції в організмі жінки та його загострення під час вагітності.

З огляду на неспецифічність клінічних проявів внутрішньоутробної інфекції під час вагітності в більшості випадків її діагностика ускладнена та можлива лише в результаті поєднання клінічних і лабораторно-інструментальних методів дослідження. Незважаючи на численні дослідження, ще недостатньо відпрацьовані методи та критерії антенатальної діагностики внутрішньоутробної інфекції, показання до специфічної терапії, а також терміни та методи розродження.

Ефективність антенатальної охорони плода зумовлена передусім ранньою діагностикою ПД із використанням сучасних методів дослідження. Виявлення ПД інфекційного генезу включає не тільки діагностику даного клінічного синдрому, а і з’ясування головних причини, що призвели до інфекції. У той же час діагностика хронічної ПД на відміну від гострої має певні труднощі, оскільки виявлення початкових ознак (на рівні розладу метаболізму) в організмах матері та плода є нелегкою задачею.

Досвід фахівців клінічної цитохімії свідчить про те, що ферментативний статус периферичної крові можна розглядати як своєрідне «оглядове дзеркало», що відображає процеси метаболізму в органах і тканинах, які недоступні під час безпосереднього дослідження, що стало обґрунтуванням опосередкованої біопсії.

До методів діагностики, які дозволяють діагностувати ПД на доклінічному етапі, відносять: аналіз метаболічної та гормональної функції фетоплацентарного комплексу, ультразвукове дослідження, кардіотокографія, допплерометрія кровотоку в судинах системи «мати — плацента — плід», радіоізотопна плацентографія, магнітно-резонансна томографія, морфологічна діагностика ПД, оцінка порушень метаболізму, патологічних змін кислотно-основного стану, продуктів вільнорадикальних реакцій, активності ферментів — аспартатамінотрансферази й аланінамінотрансферази, лактатдегідрогенази, термостабільної лужної фосфатази (ТЛФ), альфа-гідрооксибутиратдегідрогенази, креатинфосфокінази, глютамін-транспептидази.

Найбільш інформативним є визначення рівня ТЛФ, підвищення або зниження вмісту якої у сироватці крові вагітної відображає зміни функціональної активності плаценти. Доведено, що зміна метаболізму в плаценті на ранній стадії (доклінічної) хронічної ФПН супроводжується підвищенням активності плацентарної ТЛФ та характеризує початкові ознаки порушень в системі «мати — плацента — плід». За відсутності адекватної терапії відбувається зниження активності плацентарної ТЛФ із несприятливими наслідками для плода.

Щодо діагностики хронічної ПД інформативними є також результати гормональних досліджень: плацентарний лактоген, прогестерон, естріол, кортизол [46, 99, 100]. Для підтвердження ПД необхідне проведення повторного аналізу, під час якого спостерігається зменшення концентрації не менше двох гормонів фетоплацентарного комплексу.

Основними патогенетичними механізмами порушення стану плода, окрім інфекційного фактора, є дисфункція ФПК, метаболічні зміни в організмі плода, порушення імунної системи.

Зрив адаптаційно-компенсаторних механізмів організму веде до зниження його захисної функції. Дослідження імунного та інтерферонового статусу вагітних, які страждають від інфекційних захворювань, безсумнівно, становлять великий інтерес як для теоретичної, так і для практичної медицини. У літературі є багато робіт, присвячених вивченню взаємозв’язку імунологічних показників із тяжкістю інфекційно-запального процесу під час вагітності. Однак комплексний підхід до вивчення цієї ланки патогенезу внутрішньоутробного інфікування зустрічається досить рідко, що пов’язано з певними технологічними труднощами при одночасному використанні великої кількості різнопланових методик. При обстеженні виявляються різні відхилення від характерного для фізіологічної вагітності стану імунної системи. При цьому формування перинатальної патології (інфікованість, гіпоксія, гіпотрофія) залежить від активності інфекційного вогнища матері та стану власної специфічної й неспецифічної резистентності плода. Виявлено, що імунна депресія у новонародженого при внутрішньоутробній інфекції зберігається упродовж 6 та більше місяців, що є платформою для формування імуно-опосередкованої патології.

Для вагітних із вогнищами інфекції є характерним пригнічення клітинного імунітету та відсутність значної реакції з боку гуморального імунітету. Уміст популяцій лімфоцитів у периферичній крові є важливим показником визначення рівня враження імунітету та ступеня тяжкості патологічного процесу. У вагітних з інфекційно-запальними захворюваннями спостерігається зниження кількості Т-лімфоцитів, до того ж у жінок із найбільш вираженою імуносупресією найчастіше відзначається ускладнений перебіг захворювання та більш тривалий період видужання. Пригнічення імунної системи виявляється загальною лімфопенією, зниженням абсолютної та відносної кількості Т-клітин при де- якому підвищенні відносного вмісту активних Т-лімфоцитів. При дослідженні субпопуляцій Т-лімфоцитів відзначається вірогідне зниження вмісту Т-хелперів, Т-супресорів при високому значенні співвідношення Т-супресорів і Т-хелперів. При гострому гестаційному пієлонефриті відзначається також зниження відносного вмісту активованих Т-лімфоцитів. В інших дослідженнях, навпаки, виявлено підвищення функціональної активності Т-лімфоцитів. Пригнічення імунної системи характеризується зниженням рівня В-клітин. Інші автори спостерігають підвищення функції В-системи, що супроводжується надлишковим виробленням сироваткових імуноглобулінів.

Таким чином, важливу роль в організмі матері та плода відіграють компенсаторно-пристосувальні механізми плаценти. Розвиток цих механізмів у фізіологічних умовах відбувається поступово, по мірі визрівання плаценти, та для кожного періоду її формування характерні цілком визначені реакції, які обумовлюють оптимальні умови для розвитку плода.

Головне завдання акушерства — це створення оптимальних умов щодо здійснення жінкою функції материнства, збереження її здоров’я та забезпечення народження здорових нащадків. Провідна роль внутрішньоутробних інфекцій серед причин несприятливих перинатальних наслідків визначила характер всебічного вивчення цієї проблеми з розробкою методів профілактики та лікування.