Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (369) 2011 (тематический номер)

В последние годы наблюдается резкое увеличение частоты воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки (до 65 % беременных) в связи с широким распространением заболеваний, передающихся половым путем (Гойда Н.Г., 2000; Гладько В.В. и соавт., 2002; Берестовая Т.Г. и соавт., 2003; Вдовиченко Ю.П. и соавт., 2003; Глазков И.С., 2004). По данным ряда авторов, частота генитального герпеса у женщин фертильного возраста составляет около 25 % (Гойда Н.Г., 2000; Марченко Л.А., Шуршалина А.В., 2001; Brown Z. et al., 2003). По мнению В.Н. Кузьмина (2000), истинная частота инфицирования ВПГ беременных и их потомства остается неустановленной, так как в большинстве стран мира отсутствуют правила обязательной регистрации.

Несмотря на активный поиск, со-временная наука пока не в состоянии предоставить средства, способные излечить больных, инфицированных ВПГ. Ни один из известных в настоящее время противовирусных препаратов не способен полностью элиминировать вирус из организма, не предотвращает ни перехода вируса в латентное состояние, ни возникновения рецидивов (после отмены), ни передачи инфекции. Поэтому основными задачами терапии являются уменьшение клинических проявлений инфекции, предупреждение рецидивов или снижение их частоты, профилактика передачи инфекции (Баринский И.Ф. и соавт., 1986; Исаков В.А. и соавт., 1997; Сухих Т.Г., Ванько Л.В., 1997; Хахалин Л.Н., 1999; Семенова Т.Б., 2000; Масюкова С.А. и соавт., 2003; Scott L. et al., 2001; Aymard M., 2002; Guillaume J.C., 2002; Wald A., 2002).

Особенно непростой проблемой является лечение беременных с ВПГ-инфекцией, и акушер-гинеколог всегда стоит перед дилеммой: с одной стороны, ограничен выбор средств в связи с возможным их влиянием на внутриутробный плод, а с другой стороны, необходимо предпринимать меры профилактики осложнений беременности, инфицирования плода и новорожденного. Учитывая эти обстоятельства, исследователи сходятся во мнении, что женщины с генитальным герпесом нуждаются в проведении лечебно-профилактических мероприятий до наступления беременности, на этапах подготовки к ней (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Островская О.В. и соавт., 2000; Марченко Л.А., Шуршалина А.В., 2001; Сидельникова В.М., 1999).

В настоящее время сформировались две принципиально различные точки зрения на лечение больных с генитальным герпесом. Большинство специалистов Запада (Leung D.T., Sacks S.L., 2000; Brig S. et al., 2001; Scott L. et al., 2001; Guillaume J.C., 2002; Huraux J.M., 2002; Wald A., 2002; Watts D.H. et al., 2003) считают, что наиболее перспективным методом лечения является использование антивирусных препаратов с целью подавления репликации вируса. Российские ученые и представители отечественной школы (Баринский И.Ф. и соавт., 1986; Островская О.В. и соавт., 2000; Гранитов В.М., 2001; Чернушенко Е.Ф., 2001; Лубяная С.С., 2002; Старченко А.А., 2002; Чайка В.К. и соавт., 2003; Тютюнник В.Л., 2004) ­изыскивают все новые способы воздействия на иммунную систему с целью блокады персистенции инфекции. В то же время ими не отвергается необходимость последовательного использования и химиопрепаратов (Исаков В.А. и соавт., 1997; Сидельникова В.М., 1999; Хахалин Л.Н., 1999; Марченко Л.А., Шуршалина А.В., 2001; Гладько В.В. и соавт., 2002; Дубенский В.В., 2002; Лубяная С.С., 2002).

Наиболее реальные перспективы контроля герпесвирусных инфекций связывают с использованием ациклических нуклеозидов (ацикловир, вал­ацикловир и др.) (Исаков В.А. и соавт., 1997; Дубенский В.В., 2002; Олийник А. и соавт., 2002; Берестовая Т.Г. и соавт., 2003; Huraux J.M., 2002; Scott L. et al., 2001; Wald A., 2002).

Все вышеизложенное побуждает ученых в течение последних двух десятилетий к поиску других средств воздействия на ВПГ, в первую очередь через иммунную систему больных.

Основные усилия ученых направлены на создание комплексных программ по контролю за рецидивирующей ВПГ-инфекцией. Сутью таких программ является сочетание или последовательное применение методов химиотерапии и иммунотерапии. Эти методы терапии, получившие название традиционных, применяются рядом авторов с различной комбинацией терапевтических средств (Исаков В.А. и соавт., 1997; Сидельникова В.М., 1999; Хахалин Л.Н., 1999; Гладько В.В. и соавт., 2002; Дубенский В.В., 2002; Лубяная С.С., 2002).

В качестве виростатиков, кроме ациклических нуклеозидов, применяются и другие препараты (синтетические и природные). Ряд из них имеет и иммуномодулирующее действие. Применяются эти препараты в основном для местного лечения и как дополнительные средства к другим методам терапии (Исаков В.А. и соавт., 1997; Семенова Т.Б., 2000; Марченко Л.А., Шуршалина А.В., 2001).

Кроме того, больные с ВПГ-инфекцией нуждаются в назначении различных средств неспецифической терапии, направленной на восстановление гомеостаза: антиоксидантов, общеукрепляющих, детоксикационных средств, адаптогенов, энтеросорбентов, энзимов и др. (Козлова В.И., Пухнер И.И., 2000; Ветров В.В., 2001; Марченко Л.А., Шуршалина А.В., 2001; Орджоники­дзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Олийник А. и соавт., 2002; Масюкова С.А. и соавт., 2003).

В клинической практике применяется и ряд методов, воздействующих на иммунную систему, — облучение крови ультрафиолетовыми лучами, гелийнеоновым лазером, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, озонотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция (Цахилова С.Г. и соавт., 1987; Серов В.Н. и соавт., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Аксенов В.А., 2000; Качалина Т.С., Гречканев Г.О., 2001; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002; Масюкова С.А. и соавт., 2003; Чайка В.К. и соавт., 2003).

Таким образом, для лечения женщин с ВПГ-инфекцией вне беременности существует большой арсенал средств и методов, однако далеко не все они могут быть безобидными для применения во время беременности.

Несмотря на то что ацикловир и его новейшие аналоги не лицензированы для лечения генитального герпеса во время беременности, многими клиницистами они применяются, хотя не существует единого мнения ни в отношении показаний, ни в отношении сроков гестационного периода, в котором их назначение является наиболее целесообразным и безопасным. Ряд авторов считает оправданным применение ацикловира во время беременности только при тяжелых и диссеминированных формах ВПГ-инфекции (Володин Н.Н. и соавт., 2001; Толкач С.Н., Писарев А.А., 2002; Берестовая Т.Г. и соавт., 2003; Вдовиченко Ю.П. и соавт., 2003; Писарева С.П. и соавт.., 2004; Patel R. et al., 2001; Henrot A., 2002; Schleiss M.R., 2003), но большинство (Сухих Т.Г., Ванько Л.В., 1997; Хахалин Л.Н., 1999; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Лубяная С.С., 2002; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002; Чайка В.К. и соавт., 2003; Никонов А., Асцатурова О., 2004; Huraux J.M., 2002; Leung D.T., Sacks S.L., 2000; Brig S. et al., 2001) придерживается альтернативной тактики: назначение ацикловира за 2–4 недели до родов, запрещение травмирующих плод манипуляций, обработка половых путей при влагалищных исследованиях противовирусными средствами позволяют избежать операции кесарева сечения и предупредить интранатальное заражение плода.

Существует мнение (Хахалин Л.Н., 1999; Чайка В.К. и соавт., 2003), что при локализованных формах генитального герпеса назначение ацикловира нецелесообразно ввиду возможного влияния на плод, а поэтому следует отдавать предпочтение препаратам местного воздействия (мази, кремы, гели и др.).

Вопрос о применении ацикловира и его производных в настоящее время дискутируется, так как нет четких доказательств его безопасности для беременной и ее плода (Баринский И.Ф. и соавт., 1986; Сухих Т.Г., Ванько Л.В., 1997; Хахалин Л.Н., 1999; Семенова Т.Б., 2001).

Не отвергая возможности применения при беременности противовирусной терапии, большинство российских и отечественных исследователей считают оптимальным вариантом использование иммунотропных средств. При рациональном подборе препаратов с учетом функционального состояния иммунной системы, особенностей клинического течения ВПГ-инфекции, сроков гестационного периода, состояния материнско-плацентарно-плодового комплекса удается достичь положительных результатов: исчезновения симптомов угрозы прерывания беременности, улучшения общего состояния беременной, снижения частоты рецидивов генитального герпеса, укорочения их продолжительности, снижения тяжести клинических проявлений, улучшения анатомического и функционального состояния плаценты, нормализации состояния внутриутробного плода, снижения частоты перинатальной заболеваемости и смертности (Чернушенко Е.Ф., 2001; Вдовиченко Ю.П. и соавт., 2003; Тютюнник В.Л. и соавт., 2003; Чайка В.К. и соавт., 2003; Марков И.С. и соавт., 2004).

При лечении беременных с ВПГ-инфекцией отдается предпочтение заместительной (иммуноглобулины, интерферон) и иммуномодулирующей (индукторы интерферона) терапии в различных сочетаниях (Сухих Т.Г., Ванько Л.В., 1997; Сидельникова В.М., 1999; Островская О.В. и соавт., 2000; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002; Толкач С.Н., Писарев А.А., 2002; Тютюнник В.Л. и соавт., 2003; Чайка В.К. и соавт., 2003; Марков И.С. и соавт., 2004). Большинство авторов рекомендует проводить иммунотерапию тремя курсами — в I, II триместрах беременности и за 10–14 дней до предполагаемого срока родов. Считают возможной и монотерапию иммунотропными средствами (Бубнова Н.И. и соавт., 2001), и сочетание с химиопрепаратами и вакциной (Баринский И.Ф. и соавт., 1986; Сухих Т.Г., Ванько Л.В., 1997; Хахалин Л.Н., 1999; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Schleiss M.R., 2003; Spruance S. et al., 2000; Munoz F.M., Englund J.A., 2001; Aurelian L., 2004; Garnett G.P. et al., 2004), и последовательное лечение химиопрепаратами, интерфероном и его индукторами, иммуноглобулинами, вакцинами (Баринский И.Ф. и соавт., 1986; Исаков В.А. и соавт., 1997; Дубенский В.В., 2002; Лубяная С.С., 2002; Маркевич К.Г., Степаненко В.И., 2005; Donahue D.B., 2002; Schleiss M.R., 2003). Нашли широкое применение для лечения беременных с ВПГ-инфекцией и фитопрепараты (Исаков В.А. и соавт., 1997; Семенова Т.Б., 2000; Марченко Л.А., Шуршалина А.В., 2001; Вовк И.Б. и соавт., 2002). В аптечной сети появился первый отечественный специфический для ВПГ-1 и -2 человеческий иммуноглобулин под названием «герпебин» для внутримышечного введения, и получены положительные результаты его применения (Марков И.С. и соавт., 2004; Писарева С.П. и соавт., 2004).

Как правило, системная иммунотерапия сочетается с местным использованием мазей, гелей, суппозиториев (цитеал, хелепин, алпизарин, мегасин, полудан и др.) (Семенова Т.Б., 2000; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002; Чайка В.К. и соавт., 2003).

Считается весьма полезной энзимотерапия (вобэнзим) (Орджоники­дзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Ремезов А.А., 2001; Тютюнник В.Л., 2004).

Лечение беременных с ВПГ-инфекцией проводится на фоне общеукрепляющей, антиоксидантной, антигистаминной, метаболической терапии. Назначения соответствующего лечения требуют и случаи осложнений беременности (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, нарушение системы гемостаза и др.) (Сухих Т.Г., Ванько Л.В., 1997; Дубенский В.В., 2002; Глазков И.С., 2004).

Одним из самых распространенных методов экстракорпоральной гемокоррекции является лечебный плазмаферез. Применением плазмафереза достигается целый ряд положительных гемокорригирующих эффектов (детоксикация, антиоксидантный, реокорригирующий, иммунокорригирующий, диффузный и другие эффекты) — при меньшей общей потребности в медикаментозных средствах, что особенно существенно для внутриутробного плода (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Зеликсон Б.М., 2000; Костюченко А.Л., 2000; Ветров В.В., 2001; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002; Петров М.М., 2002; Чайка В.К., Шемякина Н.Н., 2004).

Плазмаферез нашел широкое применение в самых различных областях клинической медицины, в том числе и в акушерстве. Показания для проведения плазмафереза в акушерстве включают и вирусоносительство (ВПГ, цитомегаловирус) (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002; Чайка В.К., Шемякина Н.Н., 2004).

О применении плазмафереза у беременных с ВПГ-инфекцией и положительном его эффекте в литературе имеются лишь отдельные сообщения (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Ветров В.В., 2001; Рогачевский Ф.В., 2000; Чайка В.К., Шемякина Н.Н., 2004), несмотря на то что в этом есть большая потребность. Методом выбора для лечения и профилактики рецидивов ВПГ-инфекции во II и III триместре беременности считают плазмаферез (Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002), причем его можно использовать и в малых сроках беременности (Олийник А. и соавт., 2002; Чайка В.К., Шемякина Н.Н., 2004).

В.Н. Серов и соавт. (1997) указывают, что препятствиями к широкому внедрению методов экстракорпоральной гемокоррекции являются их высокая себестоимость, малочисленность подготовленного в этом отношении медперсонала, сверхосторожность акушеров, недостаток научных публикаций и методических разработок.

Плазмаферез, будучи по существу своему полярным по отношению к традиционным методам, основанным на введении в организм лекарственных препаратов, вместе с тем является составной частью общей лечебной медицины. В ряде случаев он может быть основным или методом выбора, а в других — вспомогательным, дополнительным по отношению к традиционным (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Костюченко А.Л., 2000). К тому же методы экстракорпоральной гемокоррекции в настоящее время становятся актуальными на фоне повышенной аллергизации, извращения ответа организма на введение лекарственных препаратов — даже тех, которые давно и широко применяются и хорошо изучены. Имеет значение и относительная дешевизна (по сравнению со стоимостью лекарственных препаратов).

Рекомендуется профилактическая дородовая госпитализация беременных с генитальным герпесом в 37 недель беременности — для уточнения ситуации перед родами и возможной коррекции акушерской тактики (Островская О.В. и соавт., 2000; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Тютюнник В.Л., 2004).

Родоразрешение естественным путем у беременных с генитальным герпесом считают возможным при отсутствии на момент родов активных проявлений инфекции (Сухих Т.Г., Ванько Л.В., 1997; Толкач С.Н., Писарев А.А., 2002; Вдовиченко Ю.П. и соавт., 2003; Никонов А., Асцатурова О., 2004) или в стадии стойкой ремиссии и отсутствии ВПГ в слизи из цервикального канала за 2–3 недели до родов (Сидельникова В.М., 1999; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001).

Большинство авторов считает, что показаниями к кесареву сечению при ВПГ-инфекции являются наличие активного инфекционного процесса, выделение ВПГ из родовых путей в сроки, близкие к родам или в родах, при условии, что безводный период не превышает 4–6 часов (Володин Н.Н. и соавт., 2001; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002; Толкач С.Н., Писарев А.А., 2002; Остап’юк В.С., 2003; Brig S. et al., 2001; Huraux J.M., 2002). Доказано, что и кесарево сечение не может полностью исключить заражение плода, и перед сроком родов, с 37–38-й недели беременности, рекомендуется назначение ацикловира (Сухих Т.Г., Ванько Л.В., 1997; Володин Н.Н. и соавт., 2001; Лубяная С.С., 2002; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002; Берестовая Т.Г. и соавт., 2003; Leung D.T., Sacks S.L., 2000; Patel R. et al., 2001).

Так как заражение плода может произойти и при первичном эпизоде, и при рецидиве генитального герпеса, следует выбирать между кесаревым сечением и лечением ацикловиром (Sibony O., 2002), а еще лучше — сочетать лечение ацикловиром и кесарево сечение (Henrot A., 2002). Такую тактику считают оправданной в связи с тем, что у 30 % детей, рожденных с помощью кесарева сечения, развивается герпетическая инфекция (Марченко Л.А., Шуршалина А.В., 2001).

Практически все авторы едины в том, что вопрос о кесаревом сечении при ВПГ-инфекции решается на основании совокупности показаний к оперативному родоразрешению.

Беременным с генитальным герпесом в послеродовом периоде показана комплексная противовирусная терапия и профилактика гнойно-септических осложнений (Сухих Т.Г., Ванько Л.В., 1997; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002). Вопрос о грудном вскармливании решается индивидуально, с учетом клинических проявлений инфекции, состояния новорожденного, желания матери (Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001). При активном процессе — или кормление пастеризованным молоком, или отказ от грудного вскармливания (Толкач С.Н., Писарев А.А., 2002).

Таким образом, обобщая имеющиеся литературные сведения, можно сделать заключение, что проблема определения тактики выбора терапевтических средств и лечения генитального герпеса у беременных, в том числе его рецидивирующих форм, является трудной и нерешенной задачей.

В настоящее время лечение генитального герпеса у беременных регламентировано Приказом № 503 «Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» от 28.12.2002 г. и согласно стандартам оказания амбулаторно-акушерской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

Однако рецидивирующий генитальный герпес является особой формой простого герпеса, при которой такое лечение не всегда оказывается эффективным, так как с помощью фармакотерапии нельзя решить проблему эффективного лечения хронических заболеваний. Это явилось основой для разработки новых методов лечения с использованием экстракорпоральной гемокоррекции.

Учитывая собственный опыт, а также данные отечественных и зарубежных исследователей, нами разработан комплексный метод лечебно-профилактических мероприятий для беременных с рецидивирующим генитальным герпесом. Этот метод широко применяется в Донецком региональном центре охраны материнства и детства.

1. Экстракорпоральный метод гемокоррекции — плазмаферез.

Принцип лечебного действия плазмафереза заключается в удалении определенного объема плазмы крови, содержащей патологические элементы, с целью оптимизации параметров внутренней среды и механизмов саногенеза организма. Удаление из кровеносного русла иммунных комплексов, аутоантител, продуктов деградации фибрина/фибриногена, продуктов метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток, повышение функцио- нальной активности и изменение жизнедеятельности кровеносных, стромальных, иммунокомпетентных клеток, улучшение микроциркуляции, реологических свойств крови, транспорта кислорода — тот спектр эффектов, которым обладает плазмаферез.

Плазмаферез проводят в непрерывном режиме с помощью аппарата «Гемос-ПФ» (Россия) через мембранный плазмофильтр МПФ-800.

Расчет удаляемой плазмы производят по следующей методике: определяют объем циркулирующей крови (ОЦК) по формуле ОЦК = М  Кк, где М — масса тела (кг), а Кк — количество крови на 1 кг массы тела (55–70 мл/кг). Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) = ОЦК (100 % – Ht). Количество удаляемой плазмы (КУП) = ОЦП  П, где П — 1,05 (коэффициент учета гемоконсерванта).

За сеанс удаляют в среднем 800 мл эксфузата, то есть 600 мл плазмы. Курс лечения включал 3–5 сеансов с перерывами в 2–3 дня. Удаленный ОЦП возмещался коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1,2 : 1,0. В качестве коллоидных растворов используют декстраны (полиглюкин, реополиглюкин). Первые 300–400 мл удаляемой плазмы замещали кристаллоидными растворами (изотонический раствор хлорида натрия). При гипопротеинемии вводится 5–10% альбумин в объеме 100–200 мл.

Перед началом и в конце курса плазмафереза проводят контроль иммунологических и гемостазиологических показателей.

2. С учетом необходимости сохранения у беременных физиологической иммуносупрессии применяют только заместительную и мягкую иммуномодулирующую терапию, для чего по окончании процедуры внутривенно капельно вводится интравенозный иммуноглобулин нормальный человеческий (25 мл на 150 мл физиологического раствора).

Целесообразность применения иммуноглобулинов обусловлена тем, что основным механизмом противовирусной защиты является нейтрализация инфекционности вирусов антителами. Кроме того, иммуноглобулины обладают свойствами связывания токсинов и активации иммунокомпетентных клеток.

Убедительно доказано (Сухих Т.Г., Ванько Л.В., 1997; Хахалин Л.Н., 1999; Дубенский В.В., 2002), что интерфероны, вводимые извне, проявляют два основных эффекта: осуществляют противовирусную защиту и индукцию синтеза и секреции эндогенных интерферонов. Нами применяется интерферон (виферон) в виде ректальных свечей в течение 10 дней после 16 недель беременности.

3. В связи с тем что у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом имеет место нарушение биоценоза влагалища, неотъемлемой частью комплексной терапии является санация родовых путей, для чего применяют пенообразущий раствор — цитеал. Кроме механического удаления влагалищного секрета важен широкий спектр его бактерицидного действия (против бактерий, грибов, простейших, вирусов ВПГ, ЦМВ, ВИЧ). Свою активность цитеал сохраняет в течение 18 часов и в присутствии биологических субстанций (гной, кровь). Для профилактики проводят 1–2 процедуры в неделю, особенно на последнем месяце беременности, перед родами. При повторном рецидиве генитального герпеса — начиная с продромы, ежедневно, в течение 10–15 дней.

4. При наличии локальных очагов поражения назначают местную противовирусную терапию с использованием аппликаций 5% крема виролекс 5 раз в сутки.

5. Для улучшения реологических свойств крови при патологических сдвигах гемостазиологических показателей в сторону гиперкоагуляции в схему лечения включены антиагреганты (трентал, аспирин и т.д.), при более выраженных тромбофилических состояниях назначают антикоагулянты (фраксипарин 0,3 мг подкожно в околопупочную область 1 раз в сутки).

6. Для профилактики и/или лечения нарушений фетоплацентарного комплекса назначают такие медикаментозные средства, как актовегин — 5 мл 10% раствора на 200 мл 0,9% физиологического раствора внутривенно капельно, эссенциале — по 1 капсуле 3 раза в день.

Предложенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий для беременных с рецидивирующим генитальным герпесом позволяет улучшить состояние иммунной системы, нормализовать гемостазиологические нарушения и таким образом обеспечить эффективную профилактику тяжелых осложнений гестационного процесса, снизить частоту репродуктивных потерь. Так, после широкого внедрения указанных мероприятий в практику у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом отмечено снижение частоты угрозы прерывания беременности в 2,3 раза, хронической фетоплацентарной недостаточности — в 2,5 раза, преждевременных родов — в 4,6 раза, синдрома задержки развития плода — в 3,5 раза, асфиксии новорожденных — в 4,6 раза, синдрома дыхательных расстройств — в 2,7 раза и общих репродуктивных потерь — на 12 %, а также предотвращение случаев инфицирования плода.

Таким образом, достигнутые нами результаты, полученные при внедрении разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, позволяют рекомендовать его для дальнейшего применения в практике родовспомогательных учреждений.