Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (369) 2011 (тематический номер)

Під час вагітності і пологів антитіла до вірусу гепатиту С (ГС) можуть потрапити до дитини через плаценту. Зазвичай вони циркулюють у його крові в перші 12–15 (іноді — 18) місяців, а потім зникають. Для того щоб стверджувати, що мати дійсно інфікувала новонародженого, необхідні такі умови:

1) антитіла до ВГС повинні циркулювати в крові немовляти понад 18 місяців від моменту його наро-дження;

2) у крові немовляти у віці від 3 до 6 місяців повинна визначатися РНК вірусу гепатиту С, більш того, цей тест має бути позитивним при повторних вимірюваннях не менше двох разів;

3) у дитини повинні бути підвищеними сироваткові трансамінази (ферменти, що побічно відображають запалення печінкової тканини);

4) генотип вірусу (його різновид) має бути однаковим у матері і дитини.

У середньому ризик інфікування дитини від матері становив 1,7 %, якщо в матері визначаються тільки антитіла до ВГС. Якщо в матері циркулює в сироватці крові РНК ВГС, то ризик інфікування дитини становить у середньому 5,6 %. Цей показник варіює залежно від географічної зони. Можна навести як приклад клінічне дослідження, проведене в Італії. У нього було залучено 2447 вагітних жінок, 60 із них мали антитіла і РНК вірусу гепатиту С. Ці жінки в 13,3 % випадків інфікували своїх дітей, проте через 2 роки спостереження тільки в 3,3 % випадків у дітей зберігалася РНК вірусу гепатиту С. Таким чином, реальна частота інфікування становила лише 3,3 %.

Частота, з якою вірус гепатиту С передається від матері до дитини, не залежить від того, народилася дитина природним шляхом або матері проведений кесарів розтин, були в неї травми промежини під час пологів чи ні. Частота передачі також не пов’язана з годуванням груддю, не збільшується з кожною подальшою вагітністю.

За результатами більшості дослі-джень годування груддю не належить до чинників ризику інфікування дитини. Проте травматизація сосків матері і контакт з її кров’ю цей ризик збільшують, особливо в тих ситуаціях, коли в матері спостерігається загострення захворювання в післяродовий період. Ризик інфікування дитини при годуванні груддю на часі ще вивчається.

Більшість досліджень (але не всі) свідчать на користь того, що при високому вірусному навантаженні в матері (велика кількість циркулюючого в крові вірусу — понад 1 млн копій на 1 мл) вірогідність інфікування дитини вище. Коінфекція ВІЛ також збільшує вірогідність інфікування дитини ВГС. А ось зв’язку генотипу ВГС матері з частотою інфікування дитини не виявлено.

Скринінг хронічного гепатиту у вагітних жінок необхідно проводити у таких випадках:

1) ВІЛ-позитивні жінки;

2) вживання наркотиків (у минулому або тепер); сексуальний партнер (у минулому або тепер), який використовує або використовував внутрішньовенні форми наркотиків;

3) переливання крові або її замінників до 1992 р.;

4) проведення гемодіалізу в минулому або тепер;

5) пірсинг або татуювання в минулому або тепер;

6) підвищений рівень сироваткових трансаміназ.

У деяких дітей спостерігається тільки транзиторна віремія без реальної інфекції. В інших дітей розвивається гостра самообмежена в часі інфекція, що перебігає практично безсимптомно з дуже швидким самовільним завершенням. Іноді захворювання еволюціонує і перебігає у хронічній формі. На часі питання про перебіг гепатиту С в дітей залишається відкритим для ви-вчення. Створюється враження, що гепатит С у дітей перебігає не так, як у дорослих, і має більш сприятливу форму.

Біологічні властивості ВГС, що характеризуються його високою мінливістю і слабкою імуногенні-стю, обумовлюють, відповідно, слабку імунну відповідь, що не забезпечує контроль над інфекційним процесом. Про це свідчить висока частота хронізації ВГС, що досягає 80 % і вище. Необхідно відзначити, що дані особливості збудника також пере- шкоджають створенню вакцини проти HCV.

У патогенезі хронічного гепатиту С (ХГС) певна роль відводиться імуногенетичним чинникам. Так, у США при скринінгових дослідженнях було встановлено, що в донорів африканського й латиноамериканського походження анти-HCV виявлялися частіше, ніж у донорів європейського походження. Як і у хворих на гепатит В (ГВ), при ГС можлива позапечінкова реплікація, зокрема в периферичних мононуклеарах, у клітинах кісткового мозку, лімфатичних вузлів, селезінки, що відіграє важливу роль у хронізації, а також призводить до ураження інших органів і систем із розвитком позапечінкових проявів.

Істотне значення в патогенезі ХГС відводиться автоімунним процесам. Результати досліджень свідчать про виражену лімфоцитарну інфільтрацію портальних трактів аж до формування лімфоїдних фолікулів і відносно меншої інфільтрації паренхіми. Непрямо роль автоімунних механізмів підтверджується також відсутністю прямої кореляції між активністю вірусної реплікації РНК HCV (як у крові, так і в гепатоцитах) і ступенем виявлення морфологічних змін, інгібіторним впливом високого вірусного навантаження та токсичною імунною відповіддю.

На клінічний перебіг і результати ХГС істотно впливає можливість повторного зараження (реінфекції і суперінфекції) іншими генотипами вірусу, вірогідність якого значно підвищується при внутрішньовенному використанні наркотичних засобів, а також зловживанні алкоголем.

Морфологічна характеристика ХГС має багато спільних особливостей, властивих іншим хронічним ВГ. До характерних для ГС морфологічних ознак, описаних у літературі, належить тріада, що включає наявність лімфоїдних фолікулів у перипортальній сполучній тканині, зміни у жовчних протоках і жирову дистрофію гепатоцитів. Найвірогіднішою, хоча й непостійною ознакою ГС є так звані лімфоїдні фолікули, характерні для автоімунного гепатиту. Вважається, що лімфоїдні фолікули в портальних трактах є скупченням В-лімфоцитів, навколо яких розташовуються Т-хелпери і Т-супресори. При цьому зони прилеглих східчастих некрозів містять в основному Т-хелпери. На противагу цьому при ГВ у ділянці східчастих некрозів переважають Т-супресори.

Гетерогенність гепатоцитів при ХГС зустрічається частіше і більш виражена, ніж при ХГВ. У ряді випадків спостерігається дисплазія гепатоцитів, іноді з ділянками дис-комплексації печінкових балок. Це може розглядатися як основа для розвитку цирозу. У свою чергу, при ГС порівняно з ГВ менш виражені компенсаторно-пристосувальні процеси, що проявляються меншим виявленням багатоядерних гепатоцитів і поліморфізмом їх ядер, а також некрозом гепатоцитів. Більшою мірою це стосується внутрішньодолькових некрозів; серед перипортальних некрозів переважають східчасті.

Важливою морфологічною особливістю ХГС є переважна цирозогенність на відміну від ХГВ. Разом із відкладенням колагену і капіляризацією синусоїдів при прогресуванні процесу, формуванням портопортальних і портоцентральних септ певне значення має проліферація клітин, які швидко перетворюються на фібробласти.

Неоднозначні результати отримані при зіставленні патоморфологічних змін у печінці хворих на ХГС з різними генотипами вірусу. Деякі автори вважають, ще при 1-му генотипі HCV (особливо lb) гістологічні зміни більш значні, ніж при інших генотипах. Проте в більшій частині робіт істотних відмінностей не відзначається. Таким чином, відсутність вірогідної кореляції між вірусною реплікацією генотипом збудника, з одного боку, і морфологічними змінами, з другого боку, свідчать про те, що біологічні властивості HCV більшою мірою ви-значають хронізацію інфекції. Проте у прогресуванні хронічного процесу, переході його в цироз і гепатокарциному головну роль відіграють імунопатологічні чинники і процеси з боку організму людини, запущені збудником. У цьому проявляється докорінна відмінність ГС від ГВ.

Характерною особливістю ХГС є торпідний, латентний або малосимптомний перебіг, що переважно протягом довгого часу залишається нерозпізнаним. Разом із тим хвороба поступово прогресує з подальшим бурхливим розвитком цирозу печінки і/або первинної гепатоцелюлярної карциноми.

Про реплікацію HCV свідчать виявлення РНК HCV в ПЛР і/або наявність анти-HCV IgM, а також побічно весь спектр структурних і неструктурних антитіл у реакції імуноблотингу. Слід відзначити, що при ГС на відміну від ГВ не реєструються інтеграційні форми, оскільки не відбувається інтеграція вірусу в геном інфікованих гепатоцитів.

Латентний ХГС характеризується наявністю в більшості випадків вірусемії при повній або майже повній відсутності клінічних проявів. Він може тривати багато років. Протягом цього періоду інфіковані особи у своїй більшості вважають себе здоровими, єдиною скаргою може бути незначна тяжкість у правому підребер’ї, що виникає, як правило, при порушенні режиму харчування і фізичних навантаженнях. При об’єктивному дослідженні може бути виявлене нерізко виражене збільшення печінки з ущільненням її консистенції. Спленомегалія частіше за все виявляється лише при УЗД. Періодично підвищується АлАТ, що характеризує певною мірою «хвилеподібність» перебігу. РНК HCV виявляється не постійно, при кількісній оцінці у відносно невисоких концентраціях. У крові закономірно виявляються анти-HCV IgG, aнти-NS4, проте анти-HCV IgM, як правило, відсутні. При гістологічному дослідженні гепатобіоптатів частіше за все спостерігається гепатит із мінімальною або слабо вираженою активністю патологічного процесу і слабким фіброзом.

Тривалість безсимптомного перебігу ХГС помітно скорочується за наявності передуючої або такої, що розвивається паралельно, патології печінки (алкогольні, токсичні, лікарські ураження), інтеркурентних захворювань. При цьому можуть спостерігатися окремі клініко-біохімічні загострення, які нерідко виникають в осіб молодого віку і частіше за все асоціюються з внутрішньовенним вживанням наркотичних засобів. Мабуть, можна припустити, що етіологічні чинники, пов’язані з внутрішньовенним введенням наркотиків (реінфекція або суперінфекція іншими генотипами ВГС, токсична дія наркотичних засобів), мають істотний вплив на клінічні прояви ХГС. Крім того, клініко-лабораторне і морфологічне обстеження пацієнтів молодого віку, у яких ГС перебігає маніфестно з синдромом порушення пігментного обміну, показує, що хронічний гепатит діагностується набагато частіше, ніж гострий.

При клінічній маніфестації ХГС ознаки астенії стають особливо характерними. Хворі скаржаться на швидку стомлюваність, слабкість, нездужання, прогресуюче зниження працездатності, порушення сну. Характерні також тяжкість у правому підребер’ї, погіршення апетиту, схуднення. Основною об’єктивною ознакою є збільшення й ущільнення печінки, нерідко в поєднанні зі збільшенням селезінки. Захворювання перебігає переважно без жовтяниці. Проте нерідко розвиваються клінічні загострення з наявністю жовтяниці й симптомокомплексу гострого гепатиту. Іноді виявляється повторний субфебрилітет. Загострення завжди знаменуються піком підвищення АлАТ. Під час ремісії активність АлАТ знижується, проте нормального рівня може не досягати. У крові закономірно спостерігається диспротеїнемія, виявляється вірусемія. Як правило, під час загострення в крові реєструються анти-HCV IgM, y клінічній картині ХГС за аналогією з ХГВ слід враховувати можливість розвитку численних позапечінкових проявів. Описані васкуліти, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит, кріоглобулінемія, поліміозит, пневмофіброз, плоский лишай, синдром Шегрена з вогнищевим лімфоцитарним сіалоаденітом, пізня шкірна порфірія, увеїт, кератит, тромбоцитопенія, апластична анемія, синдром Рейно, вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит. HCV-цироз протягом багатьох років залишається компенсованим і не розпізнається. У багатьох хворих він первинно діа-гностується за даними гістологічного дослідження біоптатів печінки. Клінічні прояви ті самі, що і при цирозі печінки, викликаному HCV.

Золотим стандартом оцінки ступеня активності гепатиту, стадії процесу (ступеня виявлення фіброзу), виключення альтернативних діагнозів або виявлення додаткової патології на сьогодні вважається пункційна біопсія печінки. Саме наявність у пацієнта ХВГ С в 50 % випадків є причиною призначення пункційної біо-псії печінки в усьому світі.

Проте, вважаючись золотим стандартом визначення стадії фіброзу, пункційна біопсія залишається інвазивним методом дослідження з множинними ускладненнями аж до летального кінця. За даними дев’яти досліджень, кількість летальних кінців варіює від 0 до 3,3 на 1000 пункційних біопсій печінки. Крім того, той факт, що пункційна біопсія печінки проводиться тонкою голкою, не гарантує підтвердження діагнозу макронодулярного цирозу (вузли діаметром понад 3 мм і нерівномірний розподіл регенеративних вузлів). Підсумовуючи вищесказане, можна зробити такі висновки: перевагою методу пункційної біопсії печінки є можливість точної діагностики стадії процесу в печінці при ХГС, проте можливості методу обмежені погрішностями в отриманні матеріалу й наявністю серйозних ускладнень аж до летального кінця.

У пацієнтів із хронічним вірусним гепатитом С відбувається порушення кровообігу печінки внаслідок розвитку портальної гіпертензії. Портальна гіпертензія, у свою чергу, є результатом розвинутого фіброзу печінки й прямо залежить від ступеня його виявлення. Таким чином, залежність характеру кровопостачання печінки від ступеня активності гепатиту С і виявлення фіброзу печінки дає можливість оцінювати ступінь фіброзу печінки за допомогою неінвазивних методів дослідження.

При ХГС на відміну від ХГВ відсутній прямий взаємозв’язок між активністю вірусної реплікації (вірусним навантаженням) і вираженістю морфологічних змін, між рівнем вірусемії і вираженістю цитолізу (проте за появи РНК HCV у крові частота виявлення цитолітичного синдрому вірогідно підвищується). Крім того, меншою мірою, ніж при ГВ, цитоліз пов’язаний із гістологічними змінами. Із викладеного видно, що такі кількісні показники, як рівень АлАТ і титр РНК HCV, є малоінформативними в оцінці активності патологічного процесу при ГС, а отже, достатньо їхньої якісної оцінки. У зв’язку з цим біопсія печінки стає визначальною в діагностиці захворювання. Слід зазначити, що наявність загальних анти-HCV в переважній більшості випадків виступає маркером ХГС. Отже, їх виявлення є показанням для проведення біопсії печінки навіть за відсутності клініко-лабораторних ознак гепатиту.

Необхідно відзначити ще один важливий аспект, що стосується діа-гностики ХГС. Так, використання біопсії печінки при поглибленому обстеженні практично всіх хворих, у яких ГС перебігає маніфестно з синдромом порушення пігментного обміну, показує, що хронічний гепатит у таких випадках діагностується у 2 рази частіше, ніж гострий. При цьо- му гострий ГС не відрізняється від хронічного за основними клініко-лабораторними показниками, за винятком відсутності фіброзу печінки і анти-NS4 в крові. Цей факт указує на ту обставину, що пункційна біопсія печінки показана всім хворим на ГС (не тільки з латентним, але і з маніфестним перебігом), у тому числі й тим пацієнтам, у яких клініко-лабораторний діагноз гострого ГС не викликає сумнівів.