Газета «Новости медицины и фармации» 10 (365) 2011

Частота об’єктивно підтвердженого госпітального тромбозу глибоких вен (ТГВ) без профілактики становить приблизно 10–40 % серед хворих у загальній хірургії та 40–60 % — після великих ортопедичних операцій. До 25–30 % тромбів вражають глибокі вени, які з великою вірогідністю можуть призвести до тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Приблизно в 10 % хірургічних та ортопедичних хворих ТЕЛА є основною причиною стаціонарних летальних випадків.

Тромбопрофілактику необхідно проводити перед та після операційного втручання в стаціонарі.

Загальні принципи тромбопрофілактики

Загальна передопераційна профілактика включає швидку активізацію хворих, своєчасне поповнення рідини, обмеження гемотрансфузій, більш досконалий діагностичний контроль із виявленням прихованих форм ТГВ. Рекомендовані профілактичні дози нефракціонованого та низькомолекулярного гепарину:

— помірні (у хворих із середнім ризиком тромботичних ускладнень): нефракціонований гепарин (НФГ) — по 5 тис. ОД двічі на день підшкірно під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) та кількості тромбоцитів; низькомолекулярний гепарин (НМГ) — менше 3400 ОД (еноксапарин — 20 мг, надропарин — 0,3 мг, далтепарин — 2 500 ОД 1 раз на добу підшкірно);

— високі (у хворих із високим ризиком): НФГ — по 5 тис. ОД тричі на добу підшкірно під контролем АЧТЧ та кількості тромбоцитів; НМГ — більше 3 400 ОД (еноксапарин — 40 мг, надропарин — 0,4 мг, далтепарин — 3500 ОД 1–2 рази на добу підшкірно) під контролем кількості тромбоцитів.

Програма тромбопрофілактики в різних галузях хірургії, акушерства і гінекології

Загальна хірургія. У пацієнтів віком 40–60 років з помірним ризиком після незначних нетравматичних операцій чи за наявності додаткових факторів ризику або у хворих віком до 40 років після великих травматичних операцій та без додаткових факторів ризику рекомендовано профілактику НФГ або НМГ у середніх профілактичних дозах (рівень доказовості IA).

У загальнохірургічних пацієнтів віком до 60 років з підвищеним ризиком після невеликих операцій чи за наявності додаткових факторів ризику або у хворих віком від 40 років після великих операцій та з додатковими факторами ризику рекомендовано проводити тромбопрофілактику НФГ або НМГ у великих профілактичних дозах (рівень доказовості IA).

У загальнохірургічних хворих з високим ризиком рекомендовано комбінувати фармакологічні методи (а саме високі профілактичні дози НФГ або НМГ) з механічними методами профілактики (рівень доказовості IC+).

В окремих загальнохірургічних хворих з високим ризиком, включаючи пацієнтів після великих операцій з приводу раку, рекомендовано проводити профілактику НМГ після виписки зі стаціонару (рівень доказовості IIA).

Судинна хірургія. У пацієнтів при проведенні великих судинних хірургічних операцій та за наявності додаткових факторів ризику тромбоемболічних ускладнень рекомендовано профілактику НФГ чи НМГ (рівень доказовості IC+).

Операції на серці. У пацієнтів після операцій на серці (з/без використання штучного кровообігу) рекомендовано проводити профілактику великими профілактичними дозами прямих антикоагулянтів — НФГ або НМГ. Антитромботичні засоби, які часто застосовують такі хворі, не знижують ризик тромботичних ускладнень після операцій. Починати тромбопрофілактику потрібно через 6–12 годин після операції.

Торакальні операції. Після торакотомій та торакоскопічних операцій показані великі профілактичні дози НФГ або НМГ. Профілактику рекомендують починати середніми дозами НФГ або НМГ за 2 години до операції з подальшим введенням через 8–12 годин після операції великих профілактичних доз залежно від об’єму кровотечі з плевральної порожнини (враховувати темп ек­судації та рівень в ексудаті гемоглобіну).

Гінекологічні операції. У пацієнтів, яким виконують лапароскопічні гінекологічні операції, та з додатковими факторами ризику ТЕЛА рекомендовано тромбопрофілактику з використанням НФГ, НМГ та механічних методів (рівень доказовості IC). У пацієнтів, яким виконують велику гінекологічну операцію без злоякісних новоутворень та додаткових факторів ризику, рекомендовано середні профілактичні дози НФГ (рівень доказовості IA). Альтернативами є НМГ у середніх профілактичних дозах (рівень доказовості IC) або механічна профілактика, яку починають перед операцією та продовжують безперервно до виписки хворого (рівень доказовості IB). У хворих, яким виконують велику операцію з приводу злоякісного новоутворення, та у пацієнтів з додатковим ризиком ТЕЛА рекомендовано великі профілактичні дози НФГ (рівень доказовості IA) або НМГ (рівень доказовості IA). Профілактику необхідно починати за 2 години до операції.

Акушерство. Ризик ТЕЛА у вагітних у 5 разів вищий, ніж у загальній популяції одного віку. НФГ та НМГ (далтепарин та еноксапарин) не проникають крізь плацентарний бар’єр, можуть застосовуватися в другому та третьому триместрі вагітності та не підвищують ризик кровотеч у плода.

Урологічні операції. У хворих після відкритих урологічних операцій рекомендовано звичайну профілактику НФГ або НМГ в середніх дозах (рівень доказовості IA). У пацієнтів після великих відкритих урологічних операцій (при нефректомії, сечокам’яній хворобі, трансплантації нирок, простатектомії) рекомендовано великі профілактичні дози НФГ або МНГ. У пацієнтів з численними факторами ризику ТЕЛА рекомендовано комбінацію механічних методів з високими дозами НФГ або НМГ (рівень доказовості IC).

Операції на органах черевної порожнини. У пацієнтів з середнім ризиком показана профілактика середніми профілактичними дозами НФГ або НМГ. У хворих з високим ризиком після складних операцій з приводу раку необхідна профілактика великими профілактичними дозами НФГ або НМГ. При цьому НФГ знижує ризик венозного тромбозу порівняно з плацебо на 60 %, а ризик кровотеч — удвічі, цей ризик залишається низьким (< 3 %). НМГ знижує ризик венозного тромбозу порівняно з плацебо на 72 %, ризик кровотеч підвищується приблизно вдвічі, але залишається трохи нижчим за такий при НФГ (2,8 %). За можливості у хворих високого ризику на рак НМГ повинні бути засобом профілактики першої лінії. У хворих високого та середнього ризику антикоагулянтну профілактику необхідно починати до операції і продовжувати протягом 7–10 днів, тривалішу профілактику НМГ слід призначати хворим на рак (середні дози не менше 1 місяця).