Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (370) 2011 (тематический номер)

Доклад «Современные клинико-терапевтические аспекты дорсалгий» представила профессор, заведующая кафедрой неврологии Украинской медицинской стоматологической академии Наталия Владимировна Литвиненко. «Если проблема имеет однозначное решение, то она попросту до конца не разработана» — это высказывание в определенной степени касается и дорсалгий, с которыми имеет дело каждый врач-невролог.

Каждый человек хотя бы один раз в жизни испытывает боль в спине. Как известно, межпозвоночные диски занимают четвертую часть длины позвоночника и поэтому играют значительную роль в формировании дорсалгий. Позвоночно-двигательный сегмент, который представлен двумя позвонками и расположенным между ними межпозвоночным диском, составляет основную функциональную единицу. В течение жизни количество позвоночно-двигательных сегментов может уменьшаться из-за консолидации позвонков. «Позвоночник должен быть подвижен, насколько это возможно, и устойчив — насколько это необходимо», — подметил известный врач Gutmann.

Для того чтобы определить, из какого отдела позвоночника исходит болевой синдром, необходимо проводить правильную диагностику. Известно, что боль в спине может быть связана как с вертеброгенными, так и с невертеброгенными факторами. Вертеброгенные факторы — это те факторы, которые формируют чувство боли в спине, что обусловлено наличием большого количества ноцицептивных окончаний во всех структурных элементах позвоночника: капсуле, суставах, фасциях, мозговых оболочках, позвонках и межпозвоночных дисках. И первой причиной среди всех вертеброгенных факторов является формирование обратимого блокирования в позвонках, причиной которого являются статические и динамические перегрузки. В возникающих при этом зонах гипо- и гипермобильности межпозвоночных суставов в дальнейшем развиваются морфологические изменения, которые приводят к еще большим функциональным нарушениям. Второй причиной являются дегенеративные нарушения, формирующиеся в результате остеохондроза позвоночника — дегенеративно-дистрофических изменений в пульпозном ядре, которые распространяются на окружающие ткани позвоночника. В этом случае для формирования боли важны следующие патологические процессы: протрузия межпозвоночного диска, когда происходит смещение пульпозного ядра без нарушения целостности фиброзного кольца; пролапс диска, когда наблюдается выбухание элементов фиброзного кольца и дегенерирующего пульпозного ядра; грыжа диска, когда в спинномозговой канал выпадают фрагменты фиброзного кольца и дегенерирующего пульпозного ядра; секвестрация грыжи, когда вдоль позвоночного канала происходит смещение фрагментов выпавшего пульпозного ядра. Следующими причинами боли в спине являются дискогенные радикулопатии и грыжи Шморля, или протрузия ядра диска в тело позвонка через его замыкательную пластинку. Они также могут формировать болевой синдром в спине. Спондилоартроз — еще одна причина дорсалгии — дегенеративное поражение межпозвоночных суставов, сопровождающееся ущемлением их капсулы и возникновением дорсалгий. Данные боли носят характер некорешковый, рентгенологически определяются по сужению межсуставной щели вплоть до ее исчезновения. Спинальный стеноз, обусловливающий дорсалгию, возникает вследствие сужения просвета позвоночного канала. Нестабильность позвоночника как потеря или отсутствие способности позвоночно-двигательных сегментов сохранять среднефизиологическое расположение относительно друг друга, а также болезнь Бехтерева также рассматриваются среди причин развития дорсалгий. Крайним проявлением нестабильности позвоночника является спондилолистез, когда вышерасположенный позвонок смещается относительно нижележащего. Следующей причиной дорсалгии вертеброгенного характера является люмбализация — нарушение комплектности количества позвонков в поясничном отделе вследствие перемещения первого крестцового позвонка в поясничный отдел с последующим нарушением сращения с подвздошной костью или перемещения двенадцатого грудного позвонка в поясничный отдел вследствие двусторонней агенезии двенадцатого ребра. К развитию дорсалгии также приводит сакрализация — перемещение пятого поясничного позвонка в крестцовый отдел и сращение его с крылом подвздошной кости или телом первого крестцового позвонка. Переломы также могут формировать болевой синдром в спине. Наиболее частой причиной переломов и патологических процессов в позвоночнике является остео-пороз, сопровождающийся нарушением костной микроархитектоники. И наконец, не следует забывать об опухолевом процессе в позвоночнике как одной из частых причин развития дорсалгии вертеброгенного характера.

Кроме вертеброгенных причин боли в позвоночнике существует множество невертеброгенных причин, основными являются миофасциальные болевые синдромы, психогенные, отраженные боли при болезнях внутренних органов, метастатические опухоли, эпидуральные абсцессы.

При установлении диагноза дорсалгии, который должен основываться на данных клинической картины и результатах рентгенологического исследования, необходимо помнить, что нет прямой связи между рентгенологическими проявлениями остеохондроза и болью в спине. Поэтому диагностический процесс должен включать все необходимые этапы, с применением дополнительных методов обследования, таких как МРТ и КТ позвоночника.

Лечение дорсалгий заключается в проведении консервативной терапии или выполнении хирургического вмешательства. Консервативную терапию следует начинать с выбора оптимального двигательного стереотипа для каждого пациента. Следующим этапом является назначение НПВП, миорелаксантов, психотропных средств при хронических болевых синдромах, по показаниям — противосудорожных препаратов, венотонизирующих средств. Патогенетическая терапия, кроме назначения противовоспалительных средств, также включает комплексное назначение витаминов группы В. Это связано с их основными физиологическими влияниями: так, витамин В1 является модулятором нейромышечной проводимости, витамин В6 способствует миелинизации нервных волокон, витамин В12 также регулирует миелиновый обмен и способствует передаче нервных импульсов в синапсах. Поэтому витамины группы В в комплексе уменьшают воспалительные процессы в нервных окончаниях, улучшают передачу замедленного нервного импульса, сокращают ненормально сформированную возбудимость нейрона в периферической и центральной нервной системе. При дорсалгиях акцент ставится на назначении фармакодинамической терапии, поскольку в данном случае витамины группы В назначаются в дозах, которые в десятки раз превышают суточную дозу каждого из них.

На базе Украинской медицинской стоматологической академии проведено клиническое исследование, целью которого было сравнение эффективности инъекционных и таблетированных форм витаминов группы В в лечении болевого синдрома в области спины на фоне  остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. В исследование были включены 70 пациентов —  32 мужчины и 38 женщин в возрасте 32–55 лет, рандомизированные на две группы: первая группа (35 пациентов с радикулопатиями) принимала комплекс витаминов группы В в виде препарата Нейровитан по 1 таблетке 4 раза в день в течение одного месяца. Как известно, Нейровитан содержит октотиамин — это комплекс витамина В1 с липоевой кислотой. Последняя обладает антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием. Уникальная таблетированная форма препарата обеспечивает отдельное всасывание каждого витамина и отдельное терапевтическое воздействие.

Во второй группе, куда вошли 35 пациентов с компрессионным синдромом остеохондроза, назначали инъекционные препараты витаминов группы В по схеме: внутримышечно по 6–8 инъекций через день. Во всех группах также назначалась сопутствующая терапия миорелаксантами, неспецифическими противовоспалительными средствами, венотониками, при необходимости — диуретиками. Интенсивность болевого синдрома определяли с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), шкалы оценки болевого синдрома, опросника Роланда — Морриса, шкалы депрессий Бека и шкалы уровня тревожности Спилбергера — Ханина. Как показали результаты исследования, улучшение клинического состояния наблюдалось у всех пациентов обеих групп, что сопровождалось уменьшением интенсивности болевого синдрома и снижением двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств, нормализацией статико-динамической функции позвоночника. При оценке динамики интенсивности болевого синдрома результаты тестирования свидетельствуют об эффективности применяемых в исследовании терапевтических схем как таблетированной, так и парентеральной форм витаминов группы В. Также удалось достичь снижения уровня тревожности и выраженности депрессии, что было отмечено по анализу шкал Бека и Спилбергера — Ханина. Результаты электронейромиографического исследования показали увеличение М-ответа в двух группах, увеличение скорости распространения возбуждения по нервному волокну, а также снижение резидуальной активности. Таким образом, по данным электронейромиографии, пероральный прием Нейровитана ни в чем не уступал парентеральному пути введения витаминов группы В.

В целом полученные в исследовании данные позволяют говорить об отсутствии достоверных отличий в использовании таблетированных и инъекционных форм витаминов группы В в лечении дорсалгий, а именно радикулопатий на фоне остеохондроза позвоночника. Их назначение улучшает темпы и объемы клинического восстановления, динамику показателей тестирования болевого синдрома, степень нарушения жизнедеятельности, психоэмоционального статуса и данные электронейромиографического исследования. Поэтому тактика ведения пациентов с радикулопатиями на фоне остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника может включать использование как парентеральных, так и таблетированных комплексных форм витаминов группы В.

С докладом «Витаминотерапия в комплексном лечении туннельных мононейропатий» выступила заведующая кафедрой невропатологии и детской неврологии ХМАПО профессор Татьяна Анатольевна Литовченко. Сегодня врачи-неврологи мало внимания уделяют проблеме туннельных синдромов, удельный вес которых в структуре мононейропатий достигает 50 %, что негативно сказывается как на их диагностике, так и на лечении. В то же время эта достаточно часто встречаемая патология довольно трудно поддается лечению. Туннельные, чаще нетравматические компрессионные или компрессионно-ишемические мононейропатии представляют собой клинический симптомокомплекс, обусловленный сдавлением нервов, сосудов и сосудисто-нервного пучка в анатомически сформированных каналах или туннелях, образованных костями, сухожилиями, мышцами, фасциями. Туннельные мононейропатии — это распространенное полиэтиологическое заболевание, на долю которого приходится 40 % всех нейропатий и всех заболеваний периферической нервной системы. Причинами возникновения туннельных мононейропатий могут быть как травматические повреждения, так и сочетание особенностей анатомического строения и травматического воздействия. Часто туннельная мононейропатия развивается на фоне заболеваний эндокринной системы: гипотиреоза, сахарного диабета, мено- и андропаузы.

Выделяют несколько видов туннельных синдромов: острый, включающий компрессионный, токсический и аутоиммунный, а также сочетанные формы, подострый токсический и хронический, чаще дисметаболический. По клиническим проявлениям выделяют моторно-сенсорный, наиболее часто встречающийся моторно-сенсорно-вегетативный, сенсомоторный, то есть в зависимости от преимущественного поражения нервных проводников. В зависимости от степени тяжести выделяют поражение I степени — непродолжительное сдавление участка нервного волокна, при этом возможна компрессия кровеносных сосудов, что приводит к локальной аноксии нейронов с нарушением их функции. В первую очередь появляются сенсорные нарушения, поскольку сенсорные волокна наиболее подвержены повреждению, в дальнейшем присоединяются вегетативные и моторные расстройства. Если повреждение длительное, возникающее на фоне метаболических или аноксических расстройств, развивается туннельная мононейропатия II степени тяжести, при которой наблюдается разрушение аксона. В клинической картине такого туннельного синдрома присутствуют как сенсорные, так и моторные и вегетативные нарушения.

Лечение туннельных мононейропатий проводят в несколько этапов: в остром периоде прежде всего в течение 7–10 дней необходимо обеспечить максимальный покой зоны патогенного туннеля. Купирование болевого синдрома осуществляют назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), анальгетиков, а также витаминов группы В, которые, согласно современным представлениям, обладают не только метаболическими и трофическими свойствами, но и анальгезирующим действием. В стратегию терапии также включают противоотечную терапию, улучшение микроциркуляции, усиление регенераторных процессов в нервных волокнах, улучшение проведения импульса в нейромышечном синапсе, что достигается назначением витаминов группы В с первого дня терапии. На втором этапе — через 7–10 дней на первое место выходит немедикаментозное физиотерапевтическое лечение, назначают также рефлексотерапию, массаж, лечебную физкультуру, продолжают лечение НПВП и витаминотерапию. Третий этап терапии включает применение в основном немедикаментозных методов.

Основными принципами лечения нейропатий являются этиологический — все мероприятия должны быть направлены на максимально возможное устранение причины развития нейропатии, патогенетический и восстановительный.

Нейровитан — это препарат, содержащий сбалансированный комплекс витаминов группы В — октотиамина, пиридоксина, рибофлавина, цианокобаламина, находящихся в микрогранулах, что позволяет исключить нежелательное их взаимодействие. Он обладает рядом преимуществ по сравнению с другими витаминными препаратами. Прежде всего необходимо отметить входящий в его состав октотиамин — провитамин, производное тиамина и липоевой кислоты. Октотиамин обладает высокой биодоступностью по сравнению с водорастворимыми ­соединениями тиамина.

Входящий в состав Нейровитана витамин В1 устраняет ацидоз, является ингибитором ацетилхолинэстеразы, участвует в контроле транспорта ионов натрия, предотвращает образование продуктов гликозилирования, усиливает эндотелийзависимую вазодилатацию, способствует регенерации нервных волокон, улучшает энергообеспечение нейронов.

Витамин В2 является коферментом многих ключевых ферментов, регулирующих обменные процессы, а также участвует в синтезе коферментных форм витамина В6, что обеспечивает активацию витамина В6. Из нейротропных влияний рибофлавина необходимо отметить его способность восстанавливать синтез нейромедиаторов, антиноцицептивную активность, что приводит к снижению болевой чувствительности, а также способствует регенерации нервного волокна за счет активации синтеза и транспорта белков.

Нейротропные эффекты витамина В12 заключаются в ускорении регенерации нерва за счет активации синтеза липопротеинов.

В целом все витамины группы В способствуют регенерации нервного волокна, ускоряют проведение нервного импульса, участвуют в синтезе катехоламинов и ГАМК, улучшают синаптическую передачу и ускоряют восстановление миелиновой оболочки.

В исследовании, целью которого было уточнение эффективности применения препарата Нейровитан в комплексном лечении острых и подострых туннельных нейропатий, под наблюдением находилось 50 больных с диагнозом туннельной мононейропатии различной локализации. Контрольную группу составили 40 пациентов с таким же диагнозом, они получали традиционную терапию: противоотечную, анальгезирующую, антихолинэстеразную, а также физиотерапию в зависимости от степени выраженности заболевания. Пациенты основной группы наряду с комплексной терапией получали Нейровитан по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 14–30 дней. Эффективность терапии оценивали клинически, неврологически, по результатам электромио-графии и использования шкал: ВАШ и опросника Мак-Гилла. Все пациенты первой группы хорошо переносили лечение препаратом Нейровитан — в ходе исследования не зарегистрировано ни одного клинически значимого побочного эффекта. Динамика показателей электронейромиографии и показателей оценки боли в первой группе была более выраженной по сравнению со второй. Что касается сроков выздоровления, то в первой группе на 2–3 дня раньше наблюдалась нормализация клинической и неврологической картины.

Вопросы оптимизации диагностики и терапии полинейропатий осветил доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Горанский (Одесский национальный медицинский университет). Говоря о витаминах группы В, в частности витамине В1, профессор отметил, что его дефицит в организме человека связан не только с недостаточным потреблением, но и с наличием антивитаминов. Сведения об антивитаминах в литературе появились не так давно, раньше этой теме практически не уделялось внимания. В современном представлении антивитамины — это соединения, которые различными путями препятствуют действию витаминов и оказывают чаще всего противоположный эффект. Наиболее значимыми для организма человека антивитаминами витамина В1 являются аналоги тиамина, в первую очередь окситиамин, а также фермент тиаминаза. Они проявляют антагонизм с тиамином на этапе его всасывания, распределения в организме и проникновения в клетку, таким образом препятствуя его включению в метаболические процессы. Дефицит витамина В1 может быть также обусловлен антагонизмом с другими витаминами группы В, особенно витамином В6. Поэтому так важна лекарственная форма препарата Нейровитан в виде микрогранул. Кроме того, тиамин является водорастворимым витамином, который плохо усваивается организмом как при пероральном, так и при парентеральном введении. Поэтому важное клиническое значение имеет ­применение жирорастворимых форм тиамина, в частности октотиамина (витамин В1 + липоевая кислота), который входит в состав только Нейровитана. Благодаря липофильности октотиамин всасывается путем простой диффузии, таким образом, устраняется действие веществ, конкурирующих с тиамином за механизмы активного транспорта, а также он не подвержен действию ­тиаминаз, за счет чего более полно усваивается ­организмом.

Подготовила Галина Бут